李寶豐 章瑩王非 吳優(yōu) 郭曉澤 謝會(huì)斌 肖進(jìn) 夏遠(yuǎn)軍 柯晉 陳輝強(qiáng)

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院骨科，廣州510010）

跨骶骨的髂骨間接骨板后路微創(chuàng)治療骶髂關(guān)節(jié)脫位骨折22例分析*

李寶豐 章瑩**王非 吳優(yōu) 郭曉澤 謝會(huì)斌 肖進(jìn) 夏遠(yuǎn)軍 柯晉 陳輝強(qiáng)

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院骨科，廣州510010）

背景：探討應(yīng)用跨骶骨的髂骨間接骨板后路微創(chuàng)治療骶髂關(guān)節(jié)脫位骨折的特點(diǎn)和可行性。方法：累及骶髂關(guān)節(jié)的骨盆骨折在治療上具有創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、易損傷血管神經(jīng)等特點(diǎn)。目的：所有患者術(shù)后獲6個(gè)月至2年隨訪，平均（12.4±5.3）個(gè)月。平均切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（3.2±0.8）cm、（35.1±10.5）min和（37.8±18.6）ml。無切口感染、神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后2～4周可坐起，6周可扶拐下地活動(dòng)，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。根據(jù)Matta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)16例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)95.5%；Majeed功能評(píng)分：優(yōu)8例，良11例，可2例，差1例，優(yōu)良率86.4%。結(jié)論：2013年1月至2013年12月收治22例含骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的骨盆骨折患者，采用跨骶骨的髂骨間接骨板后路微創(chuàng)治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)。男15例，女7例；年齡15～65歲，平均（38.3±11.1）歲。術(shù)后根據(jù)Matta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位質(zhì)量，根據(jù)Majeed功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)療效。結(jié)果：采用跨骶骨的髂骨間接骨板治療骶髂關(guān)節(jié)脫位骨折具有操作簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的固定骨盆后環(huán)的手術(shù)方式。

骶髂關(guān)節(jié)；脫位；骨折；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

【Key words】Sacroiliac joint；Dislocation；Fracture，Bone；Surgical procedures，Minimally invasive

骨盆骨折特別是累及骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的患者如果治療不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)、骶髂部疼痛、骨盆畸形等后遺癥，給患者的工作和生活帶來很多不便［1-3］。目前累及骶髂關(guān)節(jié)骨盆骨折的常用手術(shù)治療方式包括后路椎弓根螺釘技術(shù)、前路接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)、骶骨棒內(nèi)固定術(shù)、骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)［4-6］。骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、固定效果好、創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為主流治療方法，但存在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧要求高，螺釘位置、方向稍有偏差可能造成神經(jīng)血管損傷，術(shù)中需要反復(fù)C型臂X線機(jī)透視接觸大量X射線等缺點(diǎn)［7，8］，且不適用于合并Ⅲ區(qū)骶骨骨折及部分Ⅱ區(qū)骶骨骨折患者。我科采用微創(chuàng)后路跨骶骨的髂骨間接骨板固定技術(shù)治療2013年1月至2013年12月收治的含有骶髂關(guān)節(jié)脫位骨折損傷的22例骨盆骨折患者，取得較好的效果，總結(jié)分析如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：2013年1月至2013年12月收治的含骶髂關(guān)節(jié)脫位骨折損傷的骨盆骨折患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心臟病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；②因開放性損傷、感染、復(fù)雜并發(fā)傷等導(dǎo)致受傷3周之后才處理骨盆骨折的患者；③因骶髂關(guān)節(jié)處皮膚軟組織損傷、褥瘡、多發(fā)傷患者需要仰臥位檢測(cè)等不允許行后路手術(shù)治療的患者；④過于瘦弱的患者。

本組22例，男15例，女7例；年齡15～65歲，平均（38.3±11.1）歲。骨折按Tile分型均為C型，其中C1型16例、C2型4例、C3型2例。合并骶骨骨折14例，按照Denis分型Ⅰ區(qū)骨折5例，Ⅱ區(qū)骨折9例，Ⅲ區(qū)骨折0例。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷4例，重物砸傷4例。合并傷：四肢脊柱骨折14例，顱腦損傷3例，休克1例，泌尿系損傷1例，肝脾破裂2例，L5神經(jīng)損傷1例，骶叢損傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為4～19 d，平均（5.8±3.1）d。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2治療方法

患者入院后接受骨盆正位X線片檢查確定骨盆骨折，同時(shí)行骨盆CT掃描三維重建進(jìn)一步明確診斷及分型。有骶髂關(guān)節(jié)垂直移位的患者進(jìn)行股骨牽引，牽引重量為體重的1/8～1/6，復(fù)查牽引狀態(tài)下骨盆正位X線片觀察牽引效果。手術(shù)在骨折完全或基本復(fù)位后進(jìn)行。采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，首先固定骨盆前環(huán)，然后取俯臥位，在雙側(cè)髂后上棘處向外做一長(zhǎng)3～4 cm的橫切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜至髂骨外板，暴露髂后上棘。采用骨膜剝離子鈍性分離皮下組織使兩側(cè)切口貫通，建立皮下通道，選擇合適長(zhǎng)度接骨板折彎后從一側(cè)切口植入到達(dá)對(duì)側(cè)，跨越兩側(cè)骶背。頂棒向前、內(nèi)、下方推擠接骨板使其緊貼髂后上棘后首先以2枚螺絲釘固定接骨板的一端于髂骨上，對(duì)于術(shù)前牽引復(fù)位良好的患者C型臂X線機(jī)證實(shí)無垂直移位后同樣采用頂棒推擠接骨板另一端并螺絲釘固定，對(duì)于尚有垂直移位的患者臺(tái)下助手牽引下肢C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后固定接骨板另一端。3例神經(jīng)損傷的患者因術(shù)前判斷為挫傷，未予探查。所有患者術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后預(yù)防治療24～48 h。術(shù)后切口引流1～2 d，術(shù)后1 d開始行下肢肌肉力量及關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后使用低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓2～4周。根據(jù)Matta等［9-10］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)：術(shù)后骨盆X線片測(cè)量骨折分離移位距離＜4 mm；良：術(shù)后骨盆X線片測(cè)量骨折分離移位距離4～10 mm；可：術(shù)后骨盆X線片測(cè)量骨折分離移位距離10～20 mm；差：術(shù)后骨盆X線片測(cè)量骨折分離移位距離＞20 mm。根據(jù)Majeed［11］功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疼痛、站立、坐、性生活及工作恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，＞85分為滿意，70～85分為良好，55～69分為一般，＜55分為差。

2　結(jié)果

本組患者平均切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量分別為（3.2±0.8）cm、（35.1±10.5）min和（37.8±18.6）ml。所有患者術(shù)后獲得6個(gè)月至2年隨訪，平均（12.4± 5.3）個(gè)月。無切口感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、骨折不愈合、雙下肢不等長(zhǎng)等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)前存在L5神經(jīng)損傷患者術(shù)后3個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)感覺缺失和運(yùn)動(dòng)功能障礙的區(qū)域大部分恢復(fù)；1例術(shù)前存在骶叢損傷患者術(shù)后2個(gè)月鞍區(qū)感覺缺失及排尿困難的情況恢復(fù)良好。術(shù)后2～4周患者可在床上坐起，6周可扶拐下地活動(dòng)，12周后可完全負(fù)重行走。術(shù)后3 d的X線片檢查提示骶髂關(guān)節(jié)脫位及周圍骨折術(shù)后對(duì)位固定牢固，根據(jù)Matta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)16例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率為95.5%；末次隨訪時(shí)Majeed功能評(píng)分優(yōu)8例，良11例，可2例，差1例，優(yōu)良率為86.4%。典型病例詳見圖1、2。

3　討論

骶髂關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)構(gòu)成骨盆后環(huán)主要部分，是承載或負(fù)重的應(yīng)力傳導(dǎo)路徑。對(duì)于骨盆骨折患者，詳細(xì)檢查是否存在后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)的脫位和骨折至關(guān)重要。傳統(tǒng)前后位骨盆X線片因軟組織重疊影和腸道氣糞的存在不能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)的損傷情況，CT掃描可以通過顯示更多的細(xì)節(jié)以精確評(píng)估骨盆后環(huán)的損傷情況，提高了診斷的準(zhǔn)確性。圖2中的典型病例就是通過CT掃描發(fā)現(xiàn)了左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，我科已常規(guī)對(duì)骨盆骨折患者行CT掃描三維重建檢查［12］。

圖1　患者，女，43歲，高處墜落傷致臀部、腰部疼痛，活動(dòng)受限8 d入院入院后行骨盆X線片（A）、CT平掃三維重建檢查（B）示骨盆雙側(cè)恥骨上下支骨折，右骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，骨盆骨折按Tile分型屬于C1型，骶骨骨折位于Ⅱ區(qū)。行右股骨髁上骨牽引，復(fù)查牽引后X線片（C）示右骶髂關(guān)節(jié)基本復(fù)位。傷后13 d于全身麻醉下前路復(fù)位固定雙側(cè)恥骨支后，翻身俯臥位行后路微創(chuàng)跨骶骨的髂骨間接骨板固定骨盆后環(huán)。首先根據(jù)體表標(biāo)志定位髂嵴和髂后上棘，手術(shù)切口起于髂后上棘向外橫切3～4 cm（D）。切開皮膚、皮下組織及深筋膜至髂骨外板后，采用骨膜剝離子鈍性分離皮下組織使兩側(cè)切口貫通，建立皮下通道（E）。選擇合適長(zhǎng)度接骨板折彎后從一側(cè)切口沿皮下通道插入到達(dá)對(duì)側(cè)，跨越兩側(cè)髂骨（F）。頂棒向前、內(nèi)、下方推擠接骨板使其緊貼髂后上棘后以2枚螺絲釘固定接骨板左端于左側(cè)髂后上棘（G）。臺(tái)下助手牽引右下肢C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后固Q定接骨板另一端于右側(cè)髂后上棘（H）。術(shù)后X線片（I）示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定固定牢固，患者術(shù)后效果較滿意，按Majeed功能評(píng)分良

圖2　患者，女，39歲，車禍傷1 d入院入院后行骨盆X線片（A）、CT平掃三維重建（B）檢查示右恥骨上支骨折，左骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，按Tile分型屬于C1型，骶骨骨折位于Ⅰ區(qū)。傷后5 d于硬膜外麻醉下右髂腹股溝入路固定右側(cè)恥骨支后，翻身俯臥位行后路微創(chuàng)跨骶骨的髂骨間接骨板固定骨盆后環(huán)。術(shù)后X線片（C）示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定固定牢固，術(shù)后效果滿意，按Majeed功能評(píng)分是優(yōu)

骶髂關(guān)節(jié)脫位骨折常合并骶骨骨折，在各種骶骨骨折分型中，Denis分型結(jié)合了骨折形狀和臨床表現(xiàn)，簡(jiǎn)單實(shí)用，被廣泛采用［13］。Denis根據(jù)骶骨骨折的位置將其分為3種類型：Ⅰ區(qū)骨折，骨折線通過骶骨翼，未涉及骶孔及骶骨中央管；Ⅱ區(qū)骨折，骨折線通過1個(gè)或多個(gè)骶骨孔；Ⅲ區(qū)骨折，骨折線通過骶骨中央管。此分類系統(tǒng)的目的是預(yù)測(cè)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)：Ⅰ區(qū)骨折容易伴隨L5神經(jīng)根損傷，約6%患者存在神經(jīng)損傷；Ⅱ區(qū)骨折容易累及骶神經(jīng)叢，可能導(dǎo)致骶骨區(qū)麻木，但中央骶管區(qū)未被涉及；Ⅲ區(qū)骨折，常伴有神經(jīng)損傷，而且可造成馬尾損傷綜合征。

骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折脫位多為不穩(wěn)定的骨盆骨折，應(yīng)選擇手術(shù)治療，常見手術(shù)治療方式包括后路椎弓根螺釘技術(shù)、前路接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)、骶骨棒內(nèi)固定術(shù)、骶髂螺釘內(nèi)固定［4-6］。目前骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)成為主流治療方法，該技術(shù)操作較簡(jiǎn)單、固定效果好、創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但存在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧要求高，螺釘位置、方向稍有偏差可能造成神經(jīng)血管損傷，術(shù)中需要反復(fù)C型臂X線機(jī)透視接觸大量X射線等缺點(diǎn)［7，8］，且不適用于合并Ⅲ區(qū)骶骨骨折及部分Ⅱ區(qū)骶骨骨折患者。

近年來，我科采用微創(chuàng)后路跨骶骨的髂骨間接骨板固定技術(shù)治療骨盆骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位骨折，取得良好的效果。本組患者平均切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量分別為（3.2±0.8）cm、（35.1±10.5）min和（37.8±18.6）ml。無切口感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、骨折不愈合、雙下肢不等長(zhǎng)等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，該方式可以提供骨盆后環(huán)良好的穩(wěn)定性。本研究認(rèn)為微創(chuàng)后路跨骶骨的髂骨間接骨板固定技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)接骨板容易塑型以適應(yīng)髂骨，不會(huì)在骶骨孔及中央骶骨管區(qū)形成加壓，可避免因骶孔壓縮而出現(xiàn)或加重神經(jīng)損傷，因此對(duì)于Ⅱ、Ⅲ區(qū)骶骨骨折、雙側(cè)骶骨骨折或嚴(yán)重粉碎骶髂復(fù)合體損傷的患者同樣是有效的固定方式。該方法解決了目前主流方法骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)無法解決合并Ⅲ區(qū)骶骨骨折及部分Ⅱ區(qū)骶骨骨折的問題，另外該方法還可以避免或減少術(shù)中X線暴露，防止腰骶叢神經(jīng)及大血管的損傷。因此，該方法是治療骶髂關(guān)節(jié)脫位骨折的一種較好的微創(chuàng)手術(shù)。當(dāng)然，該方法也具有一定的局限性，如治療體格較瘦的患者時(shí)，因皮下脂肪較薄，仰臥位睡覺時(shí)會(huì)覺得不舒服；對(duì)于具有較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者可能也應(yīng)注意固定是否穩(wěn)定可靠。

綜上，后路微創(chuàng)跨骶骨的髂骨間接骨板治療骶髂關(guān)節(jié)脫位骨折，操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可避免反復(fù)C型臂X線機(jī)透視，在基層醫(yī)院也可開展，是一種較好的微創(chuàng)手術(shù)方式。特別是對(duì)于合并Ⅱ、Ⅲ區(qū)骶骨骨折、雙側(cè)骶骨骨折或嚴(yán)重粉碎骶髂復(fù)合體損傷的患者可作為骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)的替代方法。

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Analysis of iliac plates crossing sacrum in posterior surgeries in22cases with sacroiliac joint dislocation and fracture*

LI Baofeng，ZHANG Ying**，WANG Fei，WU You，GUO Xiaoze，XIE Huibin，XIAO Jin，
XIAYuanjun，KE Jin，CHEN Huiqiang
（Department of Orthopaedics，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command，Guangzhou 510010，China）

】Background：The treatment of pelvic fracture with sacroiliac joint dislocation is hard and has high risks for orthopedic surgeons.Objective：To investigate the features and feasibility of iliac plate crossing sacrum in posterior surgeries for sacroiliac joint dislocation and fracture.Methods：A retrospective analysis was performed in 22 cases of sacroiliac joint dislocation and fracture at our department from January 2013 to December 2013.They were 15 men and 7 women，aged from 15 to 65 years（average［38.3±11.1］years）.The posterior surgeries using iliac plates crossing the sacrum were performed to fix posterior ring of the pelvis.The quality of fracture reduction and curative effect were investigated according to the Matta criteria and the Majeed criteria.Results：The patients were followed up for 6-24 months（average［12.4±5.3］months）.The average incision length，operative time and intraoperative blood loss was（3.2±0.8）cm，（35.1±10.5）min，and（37.8±18.6）ml，respectively.No wound infection，nerve damage or other complications occurred.Patients could sit up in 2-4 weeks after surgery，and walk with a crutch 6 weeks later.No breakage or loosening of screw occurred during follow-up.By Matta criteria，we had 16 excellent，3 good，and 2 fair cases，yielding an excellent to good rate of 95.5%.By Majeed criteria，8 cases were judged excellent，11 were good，and 2 were fair，yielding an excellent to good rate of 86.4%.Conclusions：It is a easy，safe and minimally invasive treatment by posterior surgeries with iliac plates crossing sacrum for sacroiliac joint dislocation and fracture.It is a kind of ideal method to fix posterior ring of pelvis.

2095-9958（2016）08-0331-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-13

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2015A030313611）**

章瑩，E-mail：zhangying_doc@aliyun.com