范懷衛(wèi)，楊曉明，楊向東

（蒼溪縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，蒼溪 628400）

中下段膽管癌切除術(shù)后切緣陽(yáng)性的意義分析

范懷衛(wèi)，楊曉明，楊向東

（蒼溪縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，蒼溪 628400）

目的：探討中下段膽管癌切除術(shù)后切緣陽(yáng)性的意義。方法：回顧性分析在本院住院治療的中下段膽管癌患者70例，以術(shù)后是否復(fù)發(fā)分組進(jìn)行影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的各項(xiàng)因素單因素和多因素分析；對(duì)不同切緣患者的生存時(shí)間進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)后隨訪有28例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為40%。單因素分析結(jié)果顯示：術(shù)前引流的患者復(fù)發(fā)率（47.27%）高于未做術(shù)前引流的患者（13.33%），有浸潤(rùn)的患者復(fù)發(fā)率（62.07%）高于無(wú)浸潤(rùn)的患者（24.39%），病理高分化的患者復(fù)發(fā)率（55.56%）高于非高分化的患者（13.33%），切緣R1的患者復(fù)發(fā)率（83.33%）高于切緣R0的患者（31.03%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)率（72.22%）高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（25.85%）；多因素分析結(jié)果顯示：術(shù)前引流、浸潤(rùn)型、切緣R1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。切緣為R0的患者5年隨訪期中位復(fù)發(fā)時(shí)間22個(gè)月顯著的高于切緣為R1的患者的15個(gè)月。切緣為R0的患者5年隨訪期中位生存時(shí)間36個(gè)月顯著的高于切緣為R1的患者的33個(gè)月。結(jié)論：術(shù)前引流、浸潤(rùn)型、切緣R1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是中下段膽管癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，切緣為R0的患者的生存時(shí)間高于切緣為R1的患者。

中下段膽管癌；根治性切除手術(shù)；切緣陽(yáng)性；預(yù)后

膽管癌為臨床較為少見惡性腫瘤，手術(shù)為臨床治療的唯一方案，膽管癌為肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤，膽管癌發(fā)生、發(fā)展為多種因素共同作用的結(jié)果。中下段膽管癌約為膽管癌20%，其位于膽囊管匯總部位至膽總管下段腫瘤［1］。隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，中下段膽管癌檢出率呈現(xiàn)明顯增加趨勢(shì)。手術(shù)切除為中下段膽管癌患者延長(zhǎng)生存期唯一有效的治療方案，其切除率明顯超過(guò)肝門外部膽管癌，中下段膽管癌切除術(shù)患者5年生存率約為24%～28%［2］。約10%～30%應(yīng)用中下段膽管癌切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)切緣陽(yáng)性［3］。本文通過(guò)對(duì)我院收治的70例中下段膽管癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，討論中下段膽管癌切除術(shù)后切緣陽(yáng)性的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在本院住院治療的中下段膽管癌患者70例，年齡40～73歲，平均年齡（65.39± 3.25）歲，≦60的患者38例，＞60歲的患者32例；男性49例，女性21例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均行手術(shù)切除后經(jīng)組織病理學(xué)確診為膽管癌患者；（2）病灶部位位于膽管中段和下段；（3）患者的臨床和病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除肝門部膽管癌及壺腹部癌的患者；（2）行姑息性手術(shù)的患者；（3）不接受隨訪的患者。

1.2 手術(shù)方法 取右上腹J型切口，手術(shù)方案包括：膽管局部切除術(shù)、限量肝切除術(shù)、擴(kuò)大右半肝切除術(shù)、擴(kuò)大左半肝切除術(shù)及中肝切除術(shù)。膽管下緣至胰腺平面，淋巴結(jié)清掃包括：肝總動(dòng)脈、十二指腸、肝固有動(dòng)脈及胰頭后方淋巴結(jié)清掃。應(yīng)用膽管空腸吻合進(jìn)行膽道重建。保留原PTBD引流管，術(shù)中近端膽管和遠(yuǎn)端膽管邊緣均進(jìn)行病理檢查。

1.3 患者術(shù)后臨床和病理資料 術(shù)后病理檢查，高分化患者27例，中分化患者25例，低分化患者18例；術(shù)后所有患者的遠(yuǎn)端切緣均未陰性，有12例患者近端切緣陽(yáng)性，陽(yáng)性率為17.14%；TNM分期：Ⅰ期患者11例、Ⅱ期患者13例、Ⅲ期患者19例、Ⅳ期患者27例；18例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)后隨訪有28例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為40%。

1.4 觀察指標(biāo) 以隨訪中患者是否復(fù)發(fā)分組，比較患者年齡、性別、術(shù)前ALT、術(shù)前TB、術(shù)前引流、是否浸潤(rùn)、瘤體大小、病理分化程度、切緣、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理特征中復(fù)發(fā)率的差異。經(jīng)單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用logistic回歸模型進(jìn)行患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析。對(duì)不同切緣患者的生存時(shí)間進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS19.0軟件處理和分析數(shù)據(jù)，定量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；復(fù)發(fā)率用百分率表示，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析；用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存時(shí)間分析；P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的各項(xiàng)因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前引流的患者復(fù)發(fā)率（47.27%）高于未做術(shù)前引流的患者（13.33%），有浸潤(rùn)的患者復(fù)發(fā)率（62.07%）高于無(wú)浸潤(rùn)的患者（24.39%），病理高分化的患者復(fù)發(fā)率（55.56%）高于非高分化的患者（13.33%），切緣R1的患者復(fù)發(fā)率（83.33%）高于切緣R0的患者（31.03%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)率（72.22%）高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（25.85%），且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)率在年齡、性別、術(shù)前ALT、術(shù)前TB、瘤體大小、TNM分期間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響患者復(fù)發(fā)的各項(xiàng)因素單因素分析

2.2 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示：術(shù)前引流（OR=1.975，95%CI=1.369～12.476）、浸潤(rùn)型（OR=3.376，95%CI=2.351～9.639）、切緣R1（OR=5.153，95%CI=3.435～8.853）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=4.112，95%CI=2.947～9.709）是膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 不同切緣患者預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)及生存時(shí)間的分析 切緣為R0的患者5年隨訪期中位復(fù)發(fā)時(shí)間22個(gè)月顯著的高于切緣為R1的患者的15個(gè)月（logrank=34.808，P＜0.001）。見圖1

切緣為R0的患者5年隨訪期中位生存時(shí)間36個(gè)月顯著的高于切緣為R1的患者的33個(gè)月（logrank=9.676，P=0.002）。見圖2。

表2 影響膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

圖1 不同切緣患者的復(fù)發(fā)時(shí)間函數(shù)圖

圖2 不同切緣患者的生存時(shí)間函數(shù)圖

3 討論

膽管癌為肝內(nèi)外膽道原發(fā)腫瘤，膽管癌發(fā)病率約為胃腸道腫瘤3%，隨著醫(yī)療條件提高和人們健康意識(shí)的不斷提高，膽管癌的檢出率呈現(xiàn)明顯只能增加趨勢(shì)。目前臨床對(duì)膽管癌尚未規(guī)范化分類，多按照腫瘤所在的解剖位置分為肝內(nèi)、肝門和肝外膽管癌。膽管癌發(fā)生及發(fā)展是由遺傳和環(huán)境因素共同作用結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，膽管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要包括：病毒性肝炎、原發(fā)性肝硬化性膽管炎、肝硬化、肝膽管結(jié)石病及化學(xué)因素等。反復(fù)慢性炎癥刺激膽道上皮、腺體細(xì)胞，基因發(fā)生突變，形成腫瘤。原發(fā)硬化性膽管炎膽管癌發(fā)病率約為5%［5］。膽管腫瘤按照組織學(xué)類型劃分，95%以上為腺癌，其他類型包括：印絨細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、平滑肌肉瘤等［6］。腫瘤組織形態(tài)主要為硬化型、乳頭型和結(jié)節(jié)型。其中硬化型腫瘤突破膽管，侵犯周圍組織器官，預(yù)后較差。乳頭型呈息肉樣易碎組織，可分泌粘液，極少數(shù)穿過(guò)膽管全層，預(yù)后較好。結(jié)節(jié)型以膽管為基底，侵襲性較小，預(yù)后相對(duì)良好。

研究顯示［7-8］，膽管癌切除術(shù)切緣陽(yáng)性率超過(guò)70%，其中中下段膽管癌切除術(shù)患者病理檢查切緣陽(yáng)性率約為30%，經(jīng)過(guò)多次切補(bǔ)，經(jīng)病理檢查顯示，切緣陽(yáng)性率為11.8%。其中中段膽管癌發(fā)生切緣陽(yáng)性因素主要包括［9］：①中段膽管癌距肝門近，增加手術(shù)操作難度，近端切緣可能出現(xiàn)癌細(xì)胞殘留；②因其生理學(xué)特征和解剖部位的特殊性，中段膽管癌極易侵犯肝十二指神經(jīng)血管，環(huán)周出現(xiàn)切緣不凈的情況；③手術(shù)方式選擇差異，在手術(shù)過(guò)程中因胰十二指腸切除術(shù)導(dǎo)致遠(yuǎn)端切緣陽(yáng)性。切緣陽(yáng)性多集中于中段膽管癌，手術(shù)中冰凍病理檢查可對(duì)切緣是否存在腫瘤殘留進(jìn)行判斷，并結(jié)合腫瘤類型指導(dǎo)選擇適宜的手術(shù)方案，降低復(fù)發(fā)率。

研究指出［10］，部分患者發(fā)生切緣陽(yáng)性，也可長(zhǎng)期生存。切緣腫瘤殘留包括：原位癌殘留、浸潤(rùn)癌殘留，兩種切緣陽(yáng)性對(duì)預(yù)后具有明顯差異，切緣浸潤(rùn)癌為影響預(yù)后獨(dú)立因素，因此，判斷術(shù)后切除腫瘤殘留狀態(tài)，對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)后具有重要臨床意義。中下段膽管癌切除術(shù)5年生存率約為20%～40%，本研究結(jié)果同文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［11］。腫瘤浸潤(rùn)程度、TNM分期為影響中下段膽管癌切除術(shù)預(yù)后的高危因素。學(xué)者認(rèn)為［12］，預(yù)后同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式和病理類型密切相關(guān)。

術(shù)后復(fù)發(fā)率為40%。單因素分析結(jié)果顯示：術(shù)前引流的患者復(fù)發(fā)率高于未做術(shù)前引流的患者，有浸潤(rùn)的患者復(fù)發(fā)率高于無(wú)浸潤(rùn)的患者，病理高分化的患者復(fù)發(fā)率高于非高分化的患者，切緣R1的患者復(fù)發(fā)率高于切緣R0的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)率高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析結(jié)果顯示：術(shù)前引流、浸潤(rùn)型、切緣R1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。切緣為R0的患者5年隨訪期中位生存時(shí)間36個(gè)月顯著的高于切緣為R1的患者的33個(gè)月。

綜上所述，術(shù)前引流、浸潤(rùn)型、切緣R1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為中下段膽管癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，切緣為R0的患者的生存時(shí)間高于切緣為R1的患者，針對(duì)高危因素采取積極防治措施，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率。但本研究因樣本量較少，觀察時(shí)間較短，有待進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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Significance of positive resection margin of in the middle and distal part of bile duct carcinoma after surgical resection

Fan Huai-wei， Yang Xiao-ming， Yang Xiang-dong
（Cangxi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Cangxi 628400， China）

Objective To explore the significance of positive resection margin of the middle and distal part of bile duct carcinoma after resection. Methods Retrospective analysis of 70 cases of bile duct cancer patients in our hospital， single factor and multi factor analyze the factors that affect the recurrence after operation； The survival time of patients with different cutting edge was analyzed. Results There were 28 cases of recurrence after the operation and the recurrence rate was 40%. Single factor analysis showed that: The recurrence rate of preoperative drainage patients（47.27%）was higher than that nonpreoperative drainage patients（13.33%）， the patients with infiltration（62.07%）was higher than without infiltration（24.39%）， the well-differentiated patients（55.56%）was higher than not well-differentiated patients（13.33%）， the patients with R0 resection margin（83.33%）was higher than R1（31.03%）， the patients of lymph node metastasis（72.22%）was higher than that in patients without lymph node metastasis（25.85%）； Multivariate factor analysis showed that: Preoperative drainage， infiltrating type， resection margin R1， lymph node metastasis were the main risk factors for postoperative recurrence of bile duct carcinoma. The median recurrence time of resection margin R0 patients was 22 months after 5 years of follow-up significantly higher than R1 patients was 15 months. The median survival time of resection margin R0 patients was 36 months after 5 years of follow-up significantly higher than R1 patients was 33 months. Conclusion Preoperative drainage， infiltrating type， resection margin R1，lymph node metastasis were the main risk factors for postoperative recurrence of bile duct carcinoma， the survival time of patients with R0 resection margin was higher than that of patients with R1.

distal bile duct carcinoma； radical resection； positive resection margin； prognosis

R735.8

A

1673-016X（2016）04-0126-04

2016-05-16

范懷衛(wèi)，E-mail：11961320@qq.com