張又紅

（廣東省梅州市人民醫(yī)院超聲科，廣東梅州514031）

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腦血流改變對新生兒缺氧缺血性腦病腦損傷及預(yù)后的評價

張又紅

（廣東省梅州市人民醫(yī)院超聲科，廣東梅州514031）

目的：探討腦血流改變在新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）腦損傷及預(yù)后評價中的應(yīng)用。方法：選擇80例缺氧缺血性腦病患兒，其中輕度32例（輕度組），中度組28例，重度20例（中重度組）；另選取40例健康新生兒作為對照組。采用彩色多普勒超聲診斷儀連續(xù)5 d檢測2組大腦前中動脈舒張末期速度（Vd）、收縮期峰值流速（Vs）、RI、搏動指數(shù)（PI）及平均速度（Vm），并進行比較。結(jié)果：出生后24 h內(nèi)，3組HIE患兒的Vs、Vd及Vm均顯著低于對照組（均P＜0.05）；輕度組腦血流速度在48 h及以后與對照組相近，中重度組Vs、Vd及Vm與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；腦血流在第5天尚未恢復(fù)正常；出生各時齡，中重度組Vs、Vd均明顯低于輕度組（均P＜0.01），而Vm差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出生24 h內(nèi)，輕度組與中重度組PI與RI均顯著升高，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；中重度組PI顯著高于輕度組（P＜0.01），PI差異無統(tǒng)計學意義，至第3天恢復(fù)正常。結(jié)論：隨著HIE嚴重程度的增加，患兒腦部血流量明顯減少，而血流恢復(fù)較慢者可能對預(yù)后產(chǎn)生影響。

腦血流；缺氧缺血性腦病；腦損傷

［Abstract］Objective：To explore the application of cerebral blood flow changes in the evaluation of brain injury and prognosis in hypoxic-ischemic encephalopathy.Methods：The subjects were 80 cases of children with hypoxic-ischemic encephalopathy including mild HIE group（n=32），moderate group（n=28）and severe group（n=20），and the other 40 cases healthy newborns were as a control group.Color Doppler ultrasound was applied to detect diastolic velocity，systolic peak velocity，resistance index，pulsatility index and average speed of cerebral artery continuously for 5 days，and these index were compared.Results：Within 24 h after birth，Vs，Vd and Vm of three HIE group were significantly lower than control group（P＜0.05）.48h later，cerebral blood flow in mild HIE group was similar to control group.Compared with control group，Vs，Vd and Vm of moderate and severe HIE group showed significant difference（P＜0.01），and cerebral blood flow in the first 5 d did not returned to normal.Vs，Vd of moderate to severe HIE group were significantly lower than mild group（P＜0.01），while Vm had no significant difference（P＞0.05）. Within 24 h，PI and RI of three HIE groups were significantly increased than control group，showing significant difference（P＜0.01），and back to normal on 3rd day.Born within 24 h，PI and RI in the moderate and severe group were significantly higher than mild group.Conclusion：As the severity of HIE increases，cerebral blood flow reduces significantly，while the slow recovery of blood flow may have an impact on the prognosis.

［Key words］Cerebral blood flow；Hypoxic-ischemic encephalopathy；brain injury

缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）一般發(fā)生于圍生期窒息時，發(fā)病率較高［1］，不僅嚴重威脅著新生兒的生命安全，也是造成新生兒病殘的因素之一［2］。目前主要借助影像學檢查對HIE腦損傷進行診斷［3］。盡早確診HIE腦損傷，給予有效干預(yù)，改善預(yù)后，一直都是臨床關(guān)注的重點。筆者對80例HIE患兒腦血流進行監(jiān)測，以探討腦血流改變對新生兒HIE腦損傷及其預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2010年1月至2014年

1月收治的80例HIE腦病患兒，均為足月新生兒。其中輕度32例，胎齡（39.2±1.4）周，出生體質(zhì)量（3 462±372）g；中度28例，胎齡（39.3±1.5）周，出生體質(zhì)量（3 471±378）g；重度20例，胎齡（39.4± 1.3）周，出生體質(zhì)量（3 465±370）g。對照組40例，胎齡（39.7±1.8）周，出生體質(zhì)量（3 480±382）g。3組HIE患兒及對照組出生體質(zhì)量及胎齡差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2診斷標準參考中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組擬定的HIE診斷標準［4］：①出生時重度窒息，臍動脈血氣pH≤7.00。②胎兒宮內(nèi)窘迫嚴重，即胎心＜100次/min，持續(xù)時間＞5 min，羊水Ⅲ度污染；或有明確造成胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史。③出生后1 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且持續(xù)時間＞24 h，如腦干征、肌張力改變、原始反射異常。④排除遺傳代謝性疾病、宮內(nèi)感染導致的腦損傷，以及電解質(zhì)異常、產(chǎn)傷或者顱內(nèi)出血等因素導致的抽搐。

1.3儀器與方法由同一名檢查醫(yī)師操作，采用GE vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz?；純喝⊙雠P位，以前鹵作為冠狀面與矢狀面進行掃查，經(jīng)顳窗掃查大腦前、中動脈，獲取血流頻譜后，連續(xù)檢測3個心動周期取平均值。對照組與3組患兒分別于出生后24、48、72、96、120 h連續(xù)檢測大腦前、中動脈的血流動力學參數(shù)：舒張末期速度（Vd）、收縮期峰值速度（Vs）、搏動指數(shù)（PI）、RI，以及平均速度（Vm）。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，對照組、輕度組與中重度組組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1腦血流速度變化（表1）出生24 h內(nèi)，輕度組和中重度組的Vs低于對照組（t=2.60，5.18；P=0.011，0.00）、Vd低于對照組（t=3.77，7.88；P=0.003，0.00）、Vm顯著低于對照組（P=0.00，0.00；t=5.37，7.78）。出生48 h及以后，輕度HIE組腦血流速度與對照組水平接近，差異無統(tǒng)計學意義；中重度HIE組Vs、Vd及Vm與對照組比較顯著降低（t=2.29，3.51，2.76；P=0.024，0.000 7，0.007 1），腦血流在第5天尚未恢復(fù)正常。出生各時齡，中重度組Vs、Vd均明顯低于輕度組（均P＜0.05）。

表1　各組新生兒腦血流速度變化（v/cm·s-1，±s）

表1　各組新生兒腦血流速度變化（v/cm·s-1，±s）

注：Vs，收縮期峰值速度；Vd，舒張末期速度；Vm，平均速度。

時齡（t/h）VsVdVm對照組輕度組中重度組對照組輕度組中重度組對照組輕度組中重度組2432.6±2.830.7±3.427.1±6.213.5±2.511.5±2.09.0±2.818.2±1.415.7±2.513.5±3.6 4838.4±4.438.0±4.835.6±4.616.3±2.815.8±2.513.8±3.720.4±3.621.1±4.218.7±2.1 7241.5±3.842.0±4.240.4±3.518.5±3.118.2±2.717.0±3.523.0±3.324.1±3.523.6±3.8 9644.5±3.544.8±3.142.3±3.520.3±3.219.6±2.519.0±2.724.7±2.420.8±2.424.7±3.3 12047.8±3.948.2±3.344.7±4.021.4±2.821.1±2.619.0±1.727.0±2.928.1±2.721.0±3.0

2.2血管RI變化（表2）出生24h內(nèi)，輕度組與中重度組及對照組比較，PI均顯著上升（t=10.04，6.01；均P＜0.001），RI也顯著上升（t=5.07，6.96；均P＜0.001），至第3天恢復(fù)正常。出生24 h內(nèi)，中重度組RI均顯著高于輕度組（t=3.94，P=0.000 2），PI差異無統(tǒng)計學意義（t=1.14，P=0.26）。

表2　各組新生兒血管RI變化（±s）

表2　各組新生兒血管RI變化（±s）

注：PI，搏動指數(shù)。

時齡（t/h）PI RI對照組輕度組中重度組對照組輕度組中重度組241.05±0.051.26±0.121.32±0.280.58±0.040.64±0.060.75±0.15 481.08±0.051.16±0.071.24±0.100.58±0.050.60±0.050.64±0.05 721.02±0.071.02±0.081.03±0.080.58±0.050.59±0.090.59±0.05 960.97±0.050.99±0.070.99±0.070.57±0.040.57±0.050.58±0.03 1200.96±0.160.99±0.080.99±0.070.58±0.040.57±0.050.58±0.03

3　討論

HIE在新生兒中多見，是導致其死亡的主要原因。圍生期窒息常導致新生兒HIE［5］。輕度HIE患兒僅出現(xiàn)嗜睡、激惹，以及吸吮反射消失或減弱等；中重度HIE患兒則會產(chǎn)生意識衰退、木僵或昏迷，嚴重時甚至出現(xiàn)不規(guī)則呼吸、中樞性呼吸衰竭、瞳孔改變，以及眼球震顫等腦干損傷表現(xiàn)［6-7］。若不及時治療，可能會造成癲癇、智力發(fā)育不全等，嚴重時危及生命。有學者［8］指出，新生兒窒息后腦血流改變在HIE發(fā)展過程中有重要作用。窒息導致的缺氧缺血性腦損傷的機制有能量代謝改變、細胞凋亡，以及血流動力學改變等。新生兒離開母體后就已經(jīng)具備了腦血流自動調(diào)節(jié)能力，然而尚未成熟［9-10］。在缺氧初期，為確保主要生命器官的血液供應(yīng)，機體在潛水反射機制的作用下，收縮外周器官血管，減少非關(guān)鍵器官的血流灌注來確保腦、心等關(guān)鍵器官的血供，因而，輕度窒息缺氧時大腦不會出現(xiàn)缺氧缺血性腦損傷，若缺氧進一步加重，新生兒就會喪失腦血管自主調(diào)節(jié)能力，出現(xiàn)壓力被動性腦循環(huán)，繼而全身血壓下降，腦動脈易出現(xiàn)缺血性損傷［11-12］。

國內(nèi)外有關(guān)HIE時腦血流改變結(jié)果的報道不一。有學者［13］指出，HIE時腦部血流灌注明顯增多，認為HIE的主要表現(xiàn)為過度灌注。另有報道［14］指出，窒息后腦部血流灌注下降是造成腦損傷的主要因素。還有報道［15］提出，輕度與中度HIE腦血流量明顯減少，重度HIE血流量明顯增加。不同的報道結(jié)果可能與窒息嚴重程度及持續(xù)時間等有關(guān)。本研究顯示，出生后24 h內(nèi)，HIE患兒的Vs、Vd及Vm均顯著低于對照組（P＜0.05）；輕度組腦血流速度在48 h及以后與對照組相近；中重度組Vs、Vd及Vm與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），腦血流在第5天尚未恢復(fù)正常。出生各時齡，中重度組Vs、Vd均明顯低于輕度組（均P＜0.01）。出生24 h內(nèi)，輕度組與中重度組PI與RI均顯著升高（均P＜0.01），至第3天恢復(fù)正常。以上結(jié)果說明輕、中重度組患兒，腦部血流均產(chǎn)生變化，Vs、Vd、Vm均下降，RI增大，腦部血流灌注不足，呈缺血狀態(tài)。本研究1例重度HIE患兒，RI值為1，第3天死亡；另1例重度HIE患兒，RI高達0.98，第4天病危因放棄治療而死亡；4例腦灌注增加的患兒，其中3例通過CT確診為顱內(nèi)出血，這是由于腦血流的自動調(diào)節(jié)功能受到破壞，高于自動調(diào)節(jié)上限，導致腦過度灌注而造成顱內(nèi)出血。由此可知，新生兒出現(xiàn)HIE后RI值增加且接近1時可作為腦部血流自動調(diào)節(jié)功能受到破壞的標志。有報道［16］指出，當RI值＞0.9時，死亡率顯著上升，且RI值與生存率呈負相關(guān)，因而將RI作為評判預(yù)后的一種重要指標。也有學者［17］發(fā)現(xiàn)，當腦血流S/D值（收縮壓/舒張壓）＞2，RI＜0.55時，腦血流自動調(diào)節(jié)功能受到破壞。因此，可通過彩色多普勒超聲檢測腦血流變化，以及RI值評估預(yù)后。

總之，腦損傷的主要原因為腦部血流量減少，可將腦部血流變化視為HIE的病理生理學基礎(chǔ)。應(yīng)用彩色多普勒超聲實時監(jiān)測HIE患兒腦部血流，在臨床治療與判斷預(yù)后中有著重大意義。

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The effect of cerebral blood flow on brain injury and prognosis in hypoxic-ischemic encephalopathy

Zhang Youhong. Department of Ultrasound，Meizhou People's Hospital，Meizhou，514031，China.

2015-09-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.006