朱卓麗 鄧玉萍 黃煥森

[摘要] 目的 觀察持續(xù)輸注不同劑量右美托咪定對(duì)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響。 方法 選擇廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2014年6月～2015年3月?lián)衿趦?nèi)鏡鼻竇手術(shù)成年患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組各20例，D1組、D2組于術(shù)前泵注右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，隨后分別予0.2、0.5 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，C組給予同容量生理鹽水。記錄各組麻醉藥用量、血流動(dòng)力學(xué)變化、復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇期Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）、躁動(dòng)評(píng)分（EA）及不良事件。 結(jié)果 D1組及D2組丙泊酚用量少于C組（P < 0.05），D2組瑞芬太尼用量少于D1組及C組（P < 0.05）。D1組、D2組在氣管插管后即刻、術(shù)中及氣管拔管時(shí)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）均較C組降低（P < 0.05）。氣管拔管時(shí)D2組患者SAS、EA評(píng)分低于C組及D1組（P < 0.05）。D2組患者惡心、寒顫的發(fā)生率少于C 組及D1組（P < 0.05）。 結(jié)論 內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)持續(xù)輸注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不延長(zhǎng)麻醉復(fù)蘇時(shí)間，減少術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；靜脈輸注；內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)；Narcotrend指數(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（a）-0004-05

Effects of Dexmedetomidine infusion on hemodynamics and recovery quality in sinus surgery

ZHU Zhuoli DENG Yuping HUANG Huansen

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510260， China

[Abstract] Objective To observe the effects of continuous infusion of different doses Dexmedetomidine （Dex） on hemodynamics， recovery quality in patients undergoing endoscopic sinus surgery. Methods From June 2014 to March 2015， in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， 60 patients scheduled for elective endoscopic sinus surgery in t were selected， they were divided into three groups， according to random number table. 0.5 μg/kg Dex was infused within 10 min in group D1 and group D2 before anesthesia induction， sodium chloride was infused at the same volume in group C. Propofol and Remifentanil consumption， blood pressure， heart rate （HR）， recovery time， Riker Sedation-Agitation scale （SAS）， Emergence agitation scale （EA） and recovery period adverse events of three groups were recorded. Results Compared with group C， the requirement for Propofol was significantly decreased in group D1 and group D2 （P < 0.05）. Consumption of Remifentanil was significantly lower in group D2 compared with group D1 and group C （P < 0.05）. SBP， DBP and HR in group D1 and group D2 were significantly lower that those in groups C during intubation and extubation （P < 0.05）. Compared with group C and group D1，the SAS and EA scale decreased in group D2 at extubation （P < 0.05）. The incidence of nausea and shiver were lower in group D2 compared with group D1 and group C （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine at a dose of 0.5 μg/（kg·h） can effectively attenuate the cardiovascular side effects for patients undergoing endoscopic sinus surgery， attenuate the stress response induction and rapid recovery during anesthesia. Additionally it can reduced the consumption of Propofol and Remifentanil.

[Key words] Dexmedetomidine； Intravenous infusion； Endoscopic sinus surgery； Narcotrend Index； Hemodynamics

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)由于視野清晰、利于精細(xì)操作而廣泛用于臨床，但鼻竇手術(shù)刺激較大，術(shù)中需要充分的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免患者體動(dòng)、嗆咳影響手術(shù)操作，以減少術(shù)中出血，在麻醉恢復(fù)期能快速蘇醒，又能有恰當(dāng)?shù)奶K醒后鎮(zhèn)痛，才能避免循環(huán)大幅波動(dòng)、躁動(dòng)等引起術(shù)野再次出血[1-3]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，有研究報(bào)道在麻醉手術(shù)前單次使用Dex能減少功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率[4-6]，而在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中持續(xù)輸注Dex的研究尚少。本研究旨在觀察內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中持續(xù)輸注不同劑量Dex，其對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響，探討術(shù)中Dex持續(xù)輸注的合適劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年3月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院擇期全麻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)成年患者60例，所有患者均為年齡65歲以下，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；無(wú)高血壓、糖尿病和心腦肺等疾病，無(wú)明顯肝腎功能異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，D1組、D2組及C組，每組各20例。三組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且已與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

D1組、D2組分別用生理鹽水將右美托咪定稀釋至5、2 μg/mL濃度使用。D1組、D2組均于麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前15 min靜脈注射負(fù)荷劑量Dex 0.5 μg/kg，10 min泵注完；D1組以0.2 μg/（kg·h）維持至手術(shù)結(jié)束，D2組則以0. 5 μg/（kg·h）維持至手術(shù)結(jié)束；C組則給予同容量生理鹽水。

患者入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通道。多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PetCO2）及麻醉深度Narcotrend（NTI）指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼目標(biāo)血漿靶濃度5 ng/mL，丙泊酚目標(biāo)血漿靶濃度3 μg/mL，睫毛反射消失時(shí)靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，達(dá)插管條件后行氣管內(nèi)插管。麻醉維持當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）上下波動(dòng)大于術(shù)前基礎(chǔ)值30%時(shí)，增加或減少瑞芬太尼目標(biāo)血漿靶濃度0.5 ng/mL、丙泊酚血漿靶濃度0.2 μg/mL。如10 min不能恢復(fù)基礎(chǔ)MAP值在±30%內(nèi)時(shí)，靜脈注射烏拉地爾5 mg或麻黃堿10 mg。術(shù)中間斷追加羅庫(kù)溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚、瑞芬太尼及Dex輸注，予芬太尼1 μg/kg靜脈注射術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 麻醉恢復(fù)室處理

患者自主呼吸恢復(fù)后常規(guī)使用新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松藥作用。當(dāng)患者自主呼吸潮氣量>5 mL/kg，SpO2>95%，PetCO2<45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吞咽、咳嗽反射恢復(fù)良好，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，呼喚可睜眼時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

①各組患者手術(shù)時(shí)間、丙泊酚、瑞芬太尼用量。②各組患者Dex負(fù)荷劑量輸注前（T0）、Dex負(fù)荷劑量輸注后（T1）、誘導(dǎo)后氣管插管前（T2）、氣管插管后即刻（T3）、氣管插管后5 min（T4）、手術(shù)開(kāi)始后30 min（T5）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）、氣管拔管時(shí)（T7）各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR、NTI。③各組患者手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及氣管拔管時(shí)間。④各組患者T7、拔管后10 min（T8）、拔管后30 min（T9）各時(shí)間點(diǎn)的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）和躁動(dòng)評(píng)分（EA）。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：不能喚醒，對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令；2分：非常鎮(zhèn)靜，對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)；3分：鎮(zhèn)靜，嗜睡，言語(yǔ)刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡；4分：安靜合作，容易喚醒，服從命令；5分：躁動(dòng)，焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)語(yǔ)言提示勸阻可安靜；6分：非常躁動(dòng)，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管；7分：危險(xiǎn)躁動(dòng)，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。EA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：安靜且合作；1分：吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng)，語(yǔ)音安慰可改善；2分：無(wú)刺激時(shí)有掙扎，但無(wú)需按壓；3分：掙扎劇烈，需按壓，需多人按壓。⑤各組患者麻醉復(fù)蘇期不良事件（惡心、嘔吐、寒顫、呼吸抑制）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間及麻醉藥物用量比較

D1組及D2組丙泊酚用量明顯少于C組（P < 0.05），D2組少于D1組（P < 0.05），D2組丙泊酚用量較C組減少20.46%。D2組瑞芬太尼用量明顯少于D1組及C組（P < 0.05），D2組瑞芬太尼用量較C組減少13.19%。見(jiàn)表2。

2.2 三組患者血流動(dòng)力學(xué)及NTI變化

三組患者T0的SBP、DBP、HR比較無(wú)明顯差異（P > 0.05）；D1、D2組在T3、T4、T5、T6、T7的SBP、DBP、HR較C組均明顯降低（P < 0.05）；D2組患者在T7的SBP、HR亦明顯低于D1組（P < 0.05）；C組患者在T3、T7的SBP、DBP較T0明顯升高（P < 0.05）。三組患者T0時(shí)的NTI比較無(wú)明顯差異（P > 0.05）；D1、D2組在T1、T3的NTI較C組明顯降低（P < 0.05）；其余時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)明顯差異（P > 0.05）。見(jiàn)表3～6。

2.3 患者麻醉蘇醒質(zhì)量比較

三組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、氣管拔管時(shí)間比較無(wú)明顯差異（P > 0.05）。見(jiàn)表7。T7時(shí)的D2組患者SAS、EA評(píng)分低于C組（P < 0.05），三組患者在T8、T9的SAS、EA評(píng)分無(wú)明顯差異（P > 0.05）。見(jiàn)表8～9。D2組患者術(shù)后惡心、寒顫的發(fā)生率少于C 組（P < 0.05），D1組與C組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P > 0.05）。見(jiàn)表10。

3 討論

Dex主要作用于腦干腦橋藍(lán)斑核區(qū)的α2A腎上腺素受體亞型，通過(guò)抑制腺苷酸環(huán)化酶減少cAMP的生成，抑制突觸前膜去甲腎上腺素的釋放，對(duì)中樞主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）產(chǎn)生一定的協(xié)同，從而起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用[7-11]。

本研究結(jié)果顯示，D1組、D2組患者在T1時(shí)間點(diǎn)NTI較C組明顯降低，而SBP、DBP與C組比較無(wú)差異，說(shuō)明0.5 μg/kg的負(fù)荷量Dex緩慢輸注對(duì)循環(huán)影響不大，但有明顯的鎮(zhèn)靜作用。D1組、D2組在T3的SBP、DBP、HR及NTI較C組均明顯降低，表明Dex能增強(qiáng)麻醉藥物的抗應(yīng)激效應(yīng)，在相同的條件下更好地抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，保證誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與Sulaiman等[12]的研究結(jié)果一致。D1組、D2組患者在術(shù)中T4、T5、T6的SBP、DBP及HR均較C組明顯降低（P < 0.05），而三組術(shù)中NTI值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示在術(shù)中相同的麻醉深度水平中，持續(xù)輸注Dex能明顯抑制手術(shù)傷害性應(yīng)激反應(yīng)，更好地保證患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

麻醉復(fù)蘇期患者由于受到術(shù)野紗條填塞、氣管導(dǎo)管及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足等多種因素影響，往往出現(xiàn)明顯的循環(huán)波動(dòng)，需要一個(gè)適合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平來(lái)抑制復(fù)蘇期的應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。Bindu等[15]發(fā)現(xiàn)全麻手術(shù)結(jié)束前15 min給予0.75 μg/kg Dex能保持復(fù)蘇期循環(huán)平穩(wěn)，減少躁動(dòng)的發(fā)生。張珍妮等[16]報(bào)道在全麻的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，給予0.5 μg/kg負(fù)荷劑量后術(shù)中持續(xù)輸注0.4 μg/（kg·h）的Dex能減少拔管期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、降低蘇醒后躁動(dòng)評(píng)分，且并不延遲麻醉復(fù)蘇時(shí)間。本研究結(jié)果顯示D1組、D2組患者在氣管拔管時(shí)SBP、DBP及HR均較C組明顯降低（P < 0.05），而且D2組患者SBP、HR低于D1組，提示術(shù)中持續(xù)輸注Dex能明確抑制氣管拔管的刺激，并且0.5 μg/（kg·h）較0.2 μg/（kg·h）的Dex持續(xù)輸注更有利于抑制氣管拔管刺激。此時(shí)間點(diǎn)三組患者NTI在淺鎮(zhèn)靜水平，表明兩個(gè)劑量的Dex術(shù)中持續(xù)輸注對(duì)氣管拔管時(shí)患者的麻醉深度水平無(wú)影響。

Sen等[17]報(bào)道在丙泊酚靜脈麻醉脊柱手術(shù)中持續(xù)輸注Dex，將麻醉深度維持在BIS值為40～60，能在麻醉誘導(dǎo)期及麻醉維持期節(jié)約48.08%和61.87%的丙泊酚用量。本研究結(jié)果顯示，D2組、D1組術(shù)中丙泊酚用量明顯少于C組，而且D2組又少于D1組（P < 0.05），丙泊酚平均用量D2較C組減少20.46%；D2組瑞芬太尼用量明顯少于D1組及C組（P < 0.05）， 瑞芬太尼平均用量D2較C組減少13.19%，研究結(jié)果與國(guó)外學(xué)者報(bào)道在麻醉中持續(xù)輸注Dex能減少全麻藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量結(jié)果類似[18-20]。提示術(shù)中持續(xù)輸注Dex能節(jié)約丙泊酚、瑞芬太尼用量，并且呈劑量依賴性。本研究中三組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、氣管拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），說(shuō)明兩個(gè)劑量Dex術(shù)中持續(xù)輸注均不影響內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者的麻醉復(fù)蘇。在患者復(fù)蘇質(zhì)量比較方面，D2組在氣管拔管時(shí)SAS、EA評(píng)分低于C組（P < 0.05），惡心、寒顫的發(fā)生率亦少于C組（P < 0.05），能使患者在氣管拔管時(shí)維持適當(dāng)鎮(zhèn)靜水平，避免拔管應(yīng)激躁動(dòng)，說(shuō)明0.5 μg/（kg·h）Dex持續(xù)輸注組麻醉復(fù)蘇質(zhì)量相對(duì)較高。

綜上所述，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)麻醉前給予0.5 μg/kg負(fù)荷劑量后持續(xù)輸注0.5μg/（kg·h）Dex，有利于維持麻醉期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少?gòu)?fù)蘇期躁動(dòng)，不延長(zhǎng)麻醉復(fù)蘇時(shí)間，并能減少術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量。

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（收稿日期：2015-11-06 本文編輯：蘇 暢）