郝潔

[摘要] 目的 探討肺復(fù)張策略在開胸手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。 方法 分析內(nèi)蒙古第四醫(yī)院2010年2月～2015年3月收治的開胸手術(shù)患者50例臨床資料，依據(jù)是否實(shí)施肺復(fù)張策略進(jìn)行分組，對照組（常規(guī)護(hù)理措施）20例和觀察組（常規(guī)護(hù)理措施+肺復(fù)張策略）30例。觀察兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)、呼吸功能指標(biāo)、護(hù)理工作質(zhì)量評分、住院時(shí)間和并發(fā)癥情況。 結(jié)果 兩組護(hù)理前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對照組護(hù)理后SBP、DBP、HR、PaO2均高于護(hù)理前，PaCO2低于護(hù)理前（P < 0.05）；觀察組護(hù)理前后SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組護(hù)理后PaO2高于護(hù)理前，PaCO2低于護(hù)理前，SBP、DBP、HR、PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組（P < 0.05）。兩組護(hù)理前氣道峰壓、肺順應(yīng)性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對照組護(hù)理后氣道峰壓低于護(hù)理前，肺順應(yīng)性高于護(hù)理前（P < 0.05）；觀察組護(hù)理后氣道峰壓低于護(hù)理前及對照組，肺順應(yīng)性高于護(hù)理前及對照組（P < 0.05）。觀察組護(hù)理工作質(zhì)量評分高于對照組，住院時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 肺復(fù)張策略在開胸手術(shù)患者中應(yīng)用，可明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸功能，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肺復(fù)張策略；開胸手術(shù)；應(yīng)用效果

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0177-04

Application effect of lung recruitment maneuver in thoracotomy patient

HAO Jie

Department of Chest Surgery， the Fourth Hospital of Inner Mongolia， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010080， China

[Abstract] Objective To discuss application effect of lung recruitment maneuver in thoracotomy patient. Methods The clinical data of 50 cases thoracotomy patients in the Fourth Hospital of Inner Mongolia from February 2010 to March 2015 were analyzed and divided into two groups by implementation lung recruitment maneuvers or not， control group （conventional nursing measure） was 20 cases and observation group （conventional nursing measure + lung recruitment maneuver） was 30 cases. The hemodynamic index， respiratory function index， nursing quality evaluation， hospital stay and incidence of complication between two groups were detected. Results SBP， DBP， HR， PaO2， PaCO2 of two groups before nursing were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. SBP， DBP， HR， PaO2 of control group after nursing were higher than before nursing， PaCO2 was lower than before nursing （P < 0.05）. SBP， DBP， HR of observation group before and after nursing were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. PaO2 of observation group after nursing was higher than before nursing， PaCO2 was lower than before nursing （P < 0.05）. SBP， DBP， HR， PaCO2 of observation group after nursing were lower than those of control group， PaO2 was higher than that of control group （P < 0.05）. The airway peak pressure， lung compliance of two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The airway peak pressure of control group after nursing was lower than before nursing， lung compliance was higher than before nursing （P < 0.05）. The airway peak pressure of observation group after nursing was lower than before nursing and control group， lung compliance was higher than before nursing and control group （P < 0.05）. The nursing quality evaluation of observation group was higher than that of control group， hospital stay was shorter than that of control group and incidence rate of complication was lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Lung recruitment maneuver applied in thoracotomy patient can obviously improve hemodynamics and respiratory function， prognosis is good， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Lung recruitment maneuver； Thoracotomy； Application effect

近年來雙腔支氣管導(dǎo)管在開胸手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，通過雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行單側(cè)肺通氣，不僅操作方便、節(jié)省時(shí)間，還可以做好肺隔離，促使患側(cè)肺完全萎縮，但是單側(cè)肺通氣過程中可能發(fā)生肺內(nèi)分流，降低通氣血流比值，造成通氣側(cè)肺發(fā)生不同程度的肺不張，甚至有部分患者出現(xiàn)低氧血癥[1-2]。影響血氧飽和度的因素比較復(fù)雜，患者的體位、手術(shù)部位、麻醉藥物的使用和支氣管分泌物等均可能影響通氣血流比例[3-4]。肺復(fù)張是在有限的時(shí)間內(nèi)通過維持大于潮氣量的壓力或容量，從而促使肺單位完成最大的生理膨脹，從而促進(jìn)肺單位復(fù)張[5-6]。本研究主要探討肺復(fù)張策略在開胸手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)蒙古第四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2010年2月～2015年3月收治的開胸手術(shù)患者50例臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)是否實(shí)施肺復(fù)張策略進(jìn)行分組，對照組20例，男12例，女8例，年齡19～66歲，平均（48.3±6.6）歲，ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級9例；觀察組30例，男17例，女13例，年齡21～65歲，平均（47.9±6.9）歲，ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理措施，包括定期進(jìn)行尿管更換，應(yīng)用抗反流尿袋，3～5 d更換1次。對患者床單、病房空氣進(jìn)行消毒盒清潔處理。另外術(shù)中要注意觀察患側(cè)肺部的漏氣情況。

1.2.2 觀察組 采用肺復(fù)張策略：①參照容量控制模式中潮氣量情況，轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫刂仆饽Ｊ?，保持通? min，從而維持肺內(nèi)的通氣平衡狀態(tài)；肺復(fù)張壓力設(shè)置為35 cmH2O，逐步提高吸氣壓力峰值和持續(xù)呼氣末氣道正壓，最終達(dá)到肺復(fù)張要求的壓力，35/15 cmH2O，每個(gè)壓力下保持通氣1 min，吸氣壓力峰值和持續(xù)呼氣末氣道正壓之間的差值分別維持在20、5 cmH2O，維持時(shí)間為1 min。②加強(qiáng)心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員要注意用溫和的態(tài)度對待患者，主動、細(xì)心地照顧患者，提高患者對護(hù)理人員的依賴感和信任感，消除不良心理情緒，提高治療自信心和依從性。③密閉式吸痰：將無菌生理鹽水注入密閉式吸痰裝置，沖洗干凈痰液，在吸痰前后進(jìn)行高濃度吸氧，適當(dāng)增加潮氣量；注意觀察脫管是否發(fā)生，一旦發(fā)生氣道開放，要立即進(jìn)行肺復(fù)張手法，吸痰壓力<200 cmH2O，時(shí)間<15 s，避免損傷支氣管黏膜，其次密閉式吸痰前后要吸入2 min純氧，注意防止痰液和病毒發(fā)生播散，注意保持肺復(fù)張的壓力。④氣道濕化：首先利用呼吸機(jī)濕化器濕化吸入氣體，濕化液的溫度維持在32～35℃，從呼吸道直接吸入，促進(jìn)分泌物吸出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組護(hù)理前后血流動力學(xué)指標(biāo)[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）]及呼吸功能指標(biāo)（氣道峰壓、肺順應(yīng)性）、護(hù)理工作質(zhì)量評分、住院時(shí)間和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組護(hù)理前SBP、DBP、HR、PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對照組護(hù)理后SBP、DBP、HR、PaO2均高于護(hù)理前，PaCO2低于護(hù)理前（P < 0.05）；觀察組護(hù)理前后SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組護(hù)理后PaO2高于護(hù)理前，PaCO2低于護(hù)理前，SBP、DBP、HR、PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護(hù)理前后呼吸功能指標(biāo)比較

兩組護(hù)理前氣道峰壓、肺順應(yīng)性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對照組護(hù)理后氣道峰壓低于護(hù)理前，肺順應(yīng)性高于護(hù)理前（P < 0.05）；觀察組護(hù)理后氣道峰壓低于護(hù)理前及對照組，肺順應(yīng)性高于護(hù)理前及對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理工作質(zhì)量評分、住院時(shí)間和并發(fā)癥情況比較

觀察組護(hù)理工作質(zhì)量評分高于對照組，住院時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

開胸患者側(cè)臥位單肺通氣過程中，由于受到縱隔和重力的影響，對于肺和胸壁的順應(yīng)性有一定影響，然而肺血流量又相應(yīng)增多，從而造成通氣/血流比值降低，肺內(nèi)分流明顯增多，然而非通氣側(cè)肺的灌注造成不可逆性肺內(nèi)分流，從而形成低氧血癥[7-8]。此時(shí)通過肺復(fù)張策略可以明顯改善肺不張，提高氧合水平[9-10]。

患者對于一過性呼吸有不適感，有頭暈、心悸、惡心等反應(yīng)出現(xiàn)，另外患者角色轉(zhuǎn)換比較快，很難在心理上轉(zhuǎn)變[11-12]。對于一些內(nèi)心疑惑的患者耐心地講解呼吸機(jī)實(shí)用的基本方法、效果，肺復(fù)張過程中可能出現(xiàn)的感覺，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，給予患者提前性預(yù)知，從而能夠以正確的態(tài)度看待肺復(fù)張[13-14]。肺復(fù)張的首要條件是保持有效的氣道壓力，如果吸痰時(shí)將氣道完全開放，可能加重缺氧、肺復(fù)張和感染，通過密閉式吸痰可以保持呼吸道通暢[15-17]。每次吸痰過程中注意無菌性操作，避免醫(yī)源性感染，每24小時(shí)更換一次吸痰管，將密閉式吸痰裝置連續(xù)做好負(fù)壓，進(jìn)入氣道，首先對氣道上部痰液進(jìn)行吸除，然后逐步向下吸凈痰液，旋轉(zhuǎn)性退出[18-19]。通過微量泵泵入生理鹽水+鹽酸氨溴索，從而稀釋痰液，促進(jìn)氣道濕化，使痰液容易吸出[20-21]。

本研究通過分析我院收治的開胸手術(shù)患者50例臨床資料，依據(jù)是否實(shí)施肺復(fù)張策略進(jìn)行分組，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用肺復(fù)張策略，觀察兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)、呼吸功能指標(biāo)、護(hù)理工作質(zhì)量評分、住院時(shí)間和并發(fā)癥情況。結(jié)果顯示，兩組護(hù)理前SBP、DBP、HR、PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組護(hù)理前氣道峰壓、肺順應(yīng)性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)和呼吸功能指標(biāo)沒有明顯差異，兩組護(hù)理后結(jié)果具有一定可比性。對照組護(hù)理后SBP、DBP、HR、PaO2均高于護(hù)理前，PaCO2低于護(hù)理前，觀察組護(hù)理前后SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對照組護(hù)理前后血壓、HR有波動，而觀察組護(hù)理前后血壓、HR較平穩(wěn)。觀察組護(hù)理后PaO2高于護(hù)理前，PaCO2低于護(hù)理前，SBP、DBP、HR、PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組，提示觀察組護(hù)理后PaO2較對照組明顯升高，PaCO2則明顯降低。有效的肺復(fù)張策略在一定程度上可改善PaO2、PaCO2，說明肺復(fù)張策略提高了血液中運(yùn)輸氧的能力。對照組護(hù)理后氣道峰壓低于護(hù)理前，肺順應(yīng)性高于護(hù)理前，觀察組護(hù)理后氣道峰壓低于護(hù)理前及對照組，肺順應(yīng)性高于護(hù)理前及對照組，提示肺復(fù)張可以更好地降低氣道峰壓，提高患者肺順應(yīng)性。觀察組患者護(hù)理工作質(zhì)量評分高于對照組，住院時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示肺復(fù)張聯(lián)合一系列的心理疏導(dǎo)、密閉式吸痰、氣道濕化措施，有效提高了護(hù)理工作質(zhì)量和患者治療效率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，肺復(fù)張策略在開胸手術(shù)患者中應(yīng)用，可以明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸功能，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-04 本文編輯：李亞聰）