吉　津　閔仲生

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛52例臨床研究

吉津閔仲生

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛指帶狀皰疹急性發(fā)作局部皮膚損傷修復(fù)后仍然持續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)疼痛，屬于比較典型的頑固性疼痛疾病之一。治療上較為棘手，對患者的生活質(zhì)量亦可造成不小的影響，甚至出現(xiàn)自殺輕生的念頭。國內(nèi)臨床上有報道過皮下注射或神經(jīng)阻滯麻醉能在一定程度上緩解患者的疼痛，現(xiàn)將我科選取52例患者，分組對照研究，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選擇急性帶狀皰疹愈合后，疼痛持續(xù)時間超過3個月的患者。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）患者共52例，男23例，女29例，年齡32～94歲?；颊呔驮\時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）平均為8分，均為中重度疼痛。病史中位時間為200天，最短為3個月，最長為12年。

病變累及范圍:頭面部（3例）、頸部（5例）、胸部（32例）、腰背部（8例）、大腿（4例），全部為單側(cè)受累，皮疹已治愈?；颊呔驮\時VAS評分≥7分，所有患者均為接受強阿片類藥物治療仍無法控制疼痛者。應(yīng)用加巴噴丁治療前，患者所用強阿片類鎮(zhèn)痛藥均不停藥，而停用除阿片類鎮(zhèn)痛藥以外的其他藥物（如抗驚厥藥和肌松藥等）。

1.2治療方法 本組52例患者均采用注射和內(nèi)服藥物治療的方法。用藥前后均常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。

1.2.1皮內(nèi)注射法 取帶狀皰疹分布區(qū)域周圍，邊緣超出皰疹區(qū)1 cm為界，用皮內(nèi)注射針頭行皮內(nèi)注藥，每個皮丘注入0.5～1 mL藥液，出現(xiàn)直徑為1 cm左右的蒼白橘皮樣皮丘，每個皮丘間隔1.5 cm。視疼痛不適感與夜間疼痛情況的好轉(zhuǎn)與改善，每周注射1次，一般需治療4～6次，最少3次。

1.2.2周圍神經(jīng)阻滯法 在行皮內(nèi)注射法的同時，配合周圍神經(jīng)阻滯，減少皮內(nèi)注射的疼痛，增強鎮(zhèn)痛效果。（1）頸叢阻滯:皰疹部位在頭頸部者，配合頸叢神經(jīng)阻滯。見圖1、2。（2）肋間神經(jīng)阻滯:皰疹部位在胸背部者，配合肋間神經(jīng)阻滯。（3）三叉神經(jīng)阻滯或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯:皰疹在面部者，不進行皮內(nèi)法注射，主要是藥物治療輔以三叉神經(jīng)阻滯或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。（4）余部位均只行皮內(nèi)注射緩解疼痛。

圖1　帶狀皰疹皮損分布在頸肩部

圖2　采用頸叢阻滯的方式

注射藥物配方:2%利多卡因3 mL、Vit B12l mg、Vit B6200 mg、得寶松1 mL加生理鹽水至20 mL為l個單元，合并糖尿病者糖皮質(zhì)激素量減半或不加［1］。

內(nèi)服藥物治療包括:初診時，口服曲馬多緩釋片，每日2次，一日100～200 mg，同時口服加巴噴丁，口服劑量是，首次睡前300 mg，第二天開始每日3次，每次200 mg。依據(jù)疼痛緩解情況增加藥量或維持藥量。最大劑量達每日900 mg。一般情況不再增加劑量。視覺模擬評分（VAS）3分以下持續(xù)3天可將曲馬多逐漸減量，持續(xù)1周后停用曲馬多緩釋片。

1.3治療效果判定標準 治愈:經(jīng)治療后，疼痛完全消失，觸摸或刺激疼痛區(qū)域不引起疼痛，恢復(fù)正常，VAS 0分；好轉(zhuǎn):疼痛明顯減輕，觸摸或刺激疼痛區(qū)域偶可引起疼痛或使疼痛加重，VAS 1～3分；有效:疼痛稍有減輕，觸摸或刺激疼痛區(qū)域較少可引起疼痛或使疼痛加重VAS 4～6分。無效:疼痛減輕不明顯，觸摸或刺激疼痛區(qū)域可誘發(fā)疼痛或使疼痛加重，VAS≥6分?？傆行蕿橹斡?好轉(zhuǎn)計算。

1.4統(tǒng)計學方法 計量資料的描述采用spss 13.0統(tǒng)計分析系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行處理。組內(nèi)均數(shù)的比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

治療后4周對患者進行鎮(zhèn)痛效果評價，52例PHN患者治療效果治愈27例、好轉(zhuǎn)16例、有效6例、無效3例，總有效率82.7%（表1）。療后VAS評分為1.5981±2.2270，與治療前比較P＜0.01（表2）。經(jīng)綜合治療后，本組仍有3例患者未緩解疼痛，療效不滿意。

表1　治療后療效評定結(jié)果

表2　治療前后VAS評分比較

表2　治療前后VAS評分比較

注:P＜0.01，有統(tǒng)計學差異

組別　　例數(shù)　VAS　t　P治療前治療后52 52 7.9865±0.5861 1.5981±2.2270　20.0047?。?.01

不良反應(yīng):主要的不良反應(yīng)有痙攣、頭暈、嗜睡和惡心，均可耐受，隨治療時間延長不良反應(yīng)明顯減輕或消失。所有患者用藥前后血、尿常規(guī)、肝酶和血尿素氮、肌酐的改變基本一致，未見顯著性差異。

3　討論

帶狀皰疹患者約有10%并發(fā)PHN，50歲以上并發(fā)PHN為15%～70%，而60歲以上老年患者PHN發(fā)生率高達50%～75%［3］。

目前PHN的定義尚存在爭議，比較為學者所接受的是指急性期后持續(xù)疼痛超過3個月［3］，這一分期方法與國際慢性疼痛綜合征疼痛分類協(xié)會對急、慢性疼痛的時間間隔劃分趨于一致，也與將PHN定義為慢性疼痛綜合征的觀點相吻合。PHN的發(fā)生機制尚不明確。PHN患者的疼痛通常為持續(xù)性灼痛，少數(shù)病人為波動性疼痛或絞痛。疼痛的特點是從后中線沿著單一的皮膚節(jié)段向腹側(cè)播散，一般來說疼痛以單一的神經(jīng)節(jié)段為主，有時可累及上下幾個神經(jīng)節(jié)段。在疼痛的區(qū)域可發(fā)生痛覺減退、感覺異常和感覺過敏。PHN是一種難治的持續(xù)性疼痛，患者常常四處就診，情緒低落，寢食不安，生活質(zhì)量極低，對治療失去信心，甚至有自殺的念頭。因此對PHN治療的主要目標是緩解疼痛、改善睡眠和提高生活質(zhì)量。抗癲癇藥物是最常用于治療神經(jīng)病理性疼痛包括帶狀皰疹急性期疼痛和PHN的藥物，但是傳統(tǒng)的抗癲癇藥往往因為其副作用而中斷治療。本組患者均采取藥物配合神經(jīng)阻滯綜合治療。藥物治療首先采用強效鎮(zhèn)痛藥，迅速控制疼痛，阻斷傷害性刺激向中樞的傳入。一般認為阿片類藥物治療神經(jīng)性疼痛無效或不敏感，但臨床實踐中大部分PHN患者采用強效鎮(zhèn)痛藥后均能迅速鎮(zhèn)痛。

目前，國際PHN治療指南推薦三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、利多卡因貼劑為治療PHN患者的一線用藥，早期診斷并治療帶狀皰疹可以減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。大量研究顯示，加巴噴丁能夠顯著降低此類患者的疼痛評分，改善睡眠質(zhì)量、提高生活質(zhì)量，而且加巴噴丁的絕大多數(shù)不良反應(yīng)表現(xiàn)輕微或中度［4-6］。本組治療中，在口服加巴噴丁治療的同時采用了皮內(nèi)注射治療。維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)，促進受損神經(jīng)修復(fù)，利多卡因局部浸潤麻醉止痛并改善微循環(huán)［7］。PHN病理學研究發(fā)現(xiàn)，急性帶狀皰疹脊髓炎病人，在背根神經(jīng)節(jié)、后根和周圍神經(jīng)有急性出血性炎癥，伴有脫髓鞘和軸突變性，皮膚、神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)都含有病毒顆粒，PHN病人伴有脊髓后角萎縮，相鄰節(jié)段的雙側(cè)背根神經(jīng)節(jié)（DRG）及在各自的周圍神經(jīng)有顯著的炎癥改變伴有淋巴細胞浸潤，提示在某些病人急性帶狀皰疹后可引起進行性炎癥過程［8］。在治療藥物中加用的復(fù)方倍他米松是一種兼有速效和長效功能的糖皮質(zhì)激素制劑，具有強大的抗炎（消除受損神經(jīng)及其周圍組織的炎性滲出，減少炎性細胞的浸潤）、抗免疫損傷（抗體的產(chǎn)生及該抗體抗原免疫復(fù)合物對神經(jīng)的損傷）及抗瘢痕（抑制神經(jīng)纖維的形成）等作用，可快速和持久地改善帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的神經(jīng)痛［9-11］。

本次臨床試驗證實，注射加內(nèi)服藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有較為顯著的臨床效果，并且安全性也較高，值得作為一種治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的有效方法在臨床上推廣。并且國內(nèi)亦有相關(guān)臨床報道證實此方法具有一定的可重復(fù)性。但在本次治療中，僅做了同一組別前后治療效果的評價，未行隨機對照分組試驗以確定是否口服加巴噴丁聯(lián)合局部皮損內(nèi)注射治療有相互協(xié)同作用，這是以后在臨床工作中需要進一步完善的地方。

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（收稿:2015-11-12 修回:2015-12-27）

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閔仲生，E-mail:minzhsh@sina.com