張衍國　胡新紅　董高宏　楊春香

三氯吡啶醇鈉致氯痤瘡11例臨床研究

張衍國胡新紅董高宏楊春香

臨床資料 11例氯痤瘡患者均為男性，年齡32～56歲，平均40.3歲，某工廠三氯吡啶醇鈉生產(chǎn)車間工人，從事該工作3～6個月，平均時間161.2天，未采取正規(guī)防護措施，群體發(fā)病。皮膚損害:頭面部（圖1）、頸部、胸前、雙腋（圖2）、四肢等處的密集紅色米粒大紅丘疹，部分頂端有膿皰，間雜黃豆大堅實紅結(jié)節(jié)，漸演變?yōu)楹陬^粉刺、囊腫，顏面部呈暗灰色改變，神經(jīng)損害（四肢無力、肌肉酸痛、手足麻木），伴有發(fā)熱、咳嗽、咳白黏痰、胃燒灼樣痛。其中最嚴重一例患者實驗室檢查:血常規(guī) WBC 23.08×109/L，中性粒細胞87.44%；尿常規(guī):蛋白2+；大便常規(guī)未見異常；血沉34 mm/h；胸部CT:右肺下葉實變，考慮炎癥，右側(cè)胸膜腔少量積液。肝、膽、脾、胰及雙腎B超顯示雙腎圖像輕度彌漫性改變，肝、膽、脾及胰正常，腹腔無腫大淋巴結(jié)。面部皮損組織病理檢查:角化過度，表皮不規(guī)則肥厚，較多假角囊腫形成（圖3），部分角質(zhì)形成細胞壞死，棘細胞海綿水腫及真皮乳頭水腫，真皮全層血管周圍有中性炎細胞浸潤。其中1例皮損嚴重者尚出現(xiàn)小汗腺導管的鱗狀上皮化生（圖4）。診斷為氯痤瘡。發(fā)病1月后皮膚科查體:顏面部呈暗灰色改變，頭面部皮膚肥厚（圖5），頭面部、頸部、雙腋、軀干、陰囊、陰莖見較多的黑頭粉刺（圖6）、暗黃紅色囊腫，部分糜爛、結(jié)痂。給予阿維A膠囊30 mg日1次及抗生素（合并肺部感染）、解痙止痛及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等及維A酸軟膏外用。經(jīng)治療2月余后部分皮損收斂及神經(jīng)癥狀緩解。1個月前（發(fā)病1年半）隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者皮損較住院時變化不明顯，仍有手足麻木。

討論 氯痤瘡是一種由于多鹵化芳香化合物全身中毒所引起的伴有嚴重癥狀的少見病，多在職業(yè)暴露或意外事故中發(fā)生。臨床表現(xiàn)主要為黑頭粉刺，有時伴有炎癥性皮損。這種損害大多數(shù)能準確地反映全身中毒的程度。肝毒、神經(jīng)病變、血脂異常也可發(fā)生。診斷依據(jù):1.所有患者發(fā)病前均有長期接觸三氯吡啶醇鈉史，未采取任何防護措施；2.三氯吡啶醇鈉分子結(jié)構(gòu)中氯處在分子結(jié)構(gòu)的外圍，與致氯痤瘡原的結(jié)構(gòu)相符；3.臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)與氯痤瘡相符。與普通痤瘡鑒別:尋常痤瘡多發(fā)于青春期男女，與雄激素等關(guān)系密切，好發(fā)于面頸、胸背部及上臂。氯痤瘡發(fā)病前有長期致氯痤瘡原接觸史，無年齡區(qū)間，皮損主要見于面部、耳后、軀干、陰莖、陰囊和腋窩。病理上亦有區(qū)別，氯痤瘡在后期還可見到皮脂腺、汗腺等的鱗狀化生。

三氯吡啶醇鈉是合成多種殺蟲劑、除草劑等農(nóng)藥的重要中間體，特別是用于生產(chǎn)高效廣譜低殘留殺蟲殺螨劑毒死蜱、甲基毒死蜱。三氯吡啶醇鈉對皮膚的損傷機制尚不明確。氯痤瘡發(fā)病機制尚未完全清楚。暴露后經(jīng)系統(tǒng)吸收能導致氯痤瘡發(fā)生的物質(zhì)被稱為致氯痤瘡原。絕大部分致氯痤瘡原結(jié)構(gòu)上都有共同特征:鹵素必須處在分子結(jié)構(gòu)的外圍。三氯吡啶醇鈉分子結(jié)構(gòu)符合致氯痤瘡原的特征。氯痤瘡的發(fā)生主要是系統(tǒng)吸收致氯痤瘡原中毒而不是局部皮膚直接接觸，其嚴重程度和致氯痤瘡原的暴露強度和疾病持續(xù)時間相關(guān)。Pantelayev等［1］提出假設(shè)，認為氯痤瘡發(fā)生的可能機制為在致氯痤瘡原作用下，毛囊皮脂腺單位的干細胞募集進入循環(huán)周期，活化并進入子代短暫增殖細胞區(qū)室。短暫增殖細胞進而向表皮細胞途徑優(yōu)先分化，這種分化是以干細胞向毛囊和皮脂腺分化減少作為代價，結(jié)果導致毛囊出現(xiàn)表皮增生和角化過度，皮脂腺和汗腺減少并逐漸被角化的表皮細胞取代。目前研究的氯痤瘡發(fā)病的分子機制如下:芳香烴受體/芳香烴受體核轉(zhuǎn)運蛋白途徑［2］、蛋白磷酸化信號轉(zhuǎn)導途徑［3］、毛囊干細胞穩(wěn)態(tài)理論［1］等，都對三氯吡啶醇鈉引起皮膚損傷的機制提供了線索。

圖1　、2 頭面、腋部密集堅實的米粒大紅丘疹，間雜結(jié)節(jié)，部分頂端可見膿皰形成圖3 較多假角囊腫形成（HE，×100）圖4 小汗腺立方柱狀上皮化生為鱗狀上皮，伴有細胞間橋（HE，×200）圖5 顏面部呈暗灰色改變，頭面部皮膚肥厚圖6 胸前見較多的黑頭粉刺

三氯吡啶醇鈉所致的氯痤瘡在國內(nèi)尚未見報道，針對這些患者的主要癥狀，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理組織學表現(xiàn)我們給予了相應的對癥支持治療（如上所述），經(jīng)治療后部分皮損收斂及神經(jīng)癥狀緩解。囑患者應注意工作時加強自身防護并建議患者脫離工作環(huán)境，定期門診復查。1個月前（發(fā)病1年半）隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者皮損仍持續(xù)反復，并有輕度手足麻木。

［1］Panteleyev AA，Bickers DR.Dioxin-induced chloracne-reconstructing the cellular and molecular mechanisms of a classic environmental disease［J］.Exp Dermatol，2006，15（9）: 705-730.

［2］Chiaro CR，Patel RD，Marcus CB，et al.Evidence for an aryl hydrocarbon receptor-mediated cytochrome p450 autoregulatory pathway［J］.Mol Pharmacol，2007，72（5）:1369-1379.

［3］Cheon H，Woo YS，Lee JY，et al.Signaling pathway for 2，3，7，8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin-induced TNF-alpha production in differentiated THP-1 human macrophages［J］. Exp Mol Med，2007，39（4）:524-534.

（收稿:2014-04-05 修回:2014-04-25）

第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院皮膚科，西安，710038

張衍國，E-mail:tdyypfk@fmmu.edu.cn