孟保偉　夏瑋　王春斐　李維剛　李永輝　楊文強(qiáng)

·臨床研究·

肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折的療效分析

孟保偉夏瑋王春斐李維剛李永輝楊文強(qiáng)

目的：探討肋骨環(huán)抱器在多發(fā)性肋骨骨折中的應(yīng)用效果。方法：多發(fā)性肋骨骨折的患者隨機(jī)分為治療組（肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定）和對(duì)照組，比較兩組患者在臨床治愈率、有效率和總有效率，肋骨結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間、疼痛緩解和并發(fā)癥總發(fā)生率方面的差異。結(jié)果：肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定可提高患者的臨床治愈率（30%vs 13%，P=0.016）、有效率（57%vs 40%，P= 0.010）和總有效率（87%vs53%，P=0.008），降低肋骨結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常所需時(shí)間（77.24±9.15 vs 128.62±13.28，P=0.023），減少住院時(shí)間（8.12±1.81 vs.14.78±2.84，P=0.034）、有效改善疼痛緩解程度（2.38±0.57 vs 5.24±0.79，P=0.021），并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率（6.7%vs 30%，P=0.006）。結(jié)論：肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折具有較好的臨床療效和可推廣性。

肋骨骨折；肋骨環(huán)抱器；療效

肋骨骨折是一種常見的骨科創(chuàng)傷性疾病，約占全身骨折的2.6%，也是胸部創(chuàng)傷中最常見的形式之一［1］。對(duì)多發(fā)性肋骨骨折患者進(jìn)行有效的固定，可緩解患者的呼吸窘迫，同時(shí)降低其死亡率［2］。目前，臨床對(duì)于單純多發(fā)性肋骨骨折多采用鎮(zhèn)痛胸帶加壓包扎肋骨牽引懸吊等保守治療［3］，這種方法造成軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，胸廓容積減小，易造成肺不張、肺炎和胸廓畸形等不良反應(yīng)，也無法對(duì)錯(cuò)位肋骨復(fù)位，易損傷肋間血管及肺組織。因此，有研究認(rèn)為對(duì)多發(fā)性肋骨骨折行肋骨內(nèi)固定術(shù)［4］，通過恢復(fù)胸廓原有形態(tài)，消除反常呼吸，通過穩(wěn)定骨折端，消除骨折引起的異?；顒?dòng)刺激，緩解疼痛，可以早期恢復(fù)咳痰功能等。因此，本研究基于肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定法，對(duì)多發(fā)性肋骨骨折的療效和安全性進(jìn)行全面評(píng)估，以期為肋骨骨折患者的科學(xué)治療提供參考依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象收集甘肅省敦煌市創(chuàng)傷外科2013年1月至2015年8月收治的多發(fā)性肋骨骨折的60例患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線及胸部CT檢查，均確診單根或多根肋骨骨折且移位明顯。所有患者隨機(jī)（查隨機(jī)數(shù)字表）分為治療組（肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)組）30和對(duì)照組30例。所有患者均合并雙肺挫傷及單側(cè)或雙側(cè)血胸，受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、重物擠壓、房屋倒塌和高處墜落等。兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2治療方法

1.2.1治療組。治療組采用肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定方式。麻醉后單側(cè)肋骨骨折患者取健側(cè)臥位，雙側(cè)肋骨骨折患者取平臥位。將發(fā)生骨折的肋骨區(qū)域作為操作的中心，沿肋骨的實(shí)際走行實(shí)施斜形切開處理，依次將皮膚、皮下組織、肌層切開，充分暴露骨折的斷端，徹底清除周圍的血凝塊、碎骨片等，剝離其骨折線遠(yuǎn)處和近處各3cm的骨膜，然后，選擇型號(hào)合適的記憶合金肋骨環(huán)抱器（甘肅西脈公司生產(chǎn)）放入無菌鹽水中使其撐開變形，待環(huán)抱器的4對(duì)抱齒充分伸展撐開后，將環(huán)抱器迅速放在患者骨折的部位，用浸潤40℃的生理鹽水紗布覆蓋環(huán)抱器，直至環(huán)抱器恢復(fù)原狀，然后對(duì)其骨折的兩端進(jìn)行固定，逐層關(guān)閉其創(chuàng)口。此外，術(shù)后連續(xù)7d使用抗生素對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，預(yù)防感染。所有參與手術(shù)的醫(yī)生均為從業(yè)10年以上有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生。

表1　兩組患者基線資料的比較（例）

1.2.2對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛包扎牽引方式，合并肺挫傷癥狀的患者在早期給予激素、抗生素等藥物治療，充分止痛并給氧。此外，對(duì)出現(xiàn)中到大量血?dú)庑氐幕颊邔?shí)施胸腔閉式引流術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1指標(biāo)。臨床治愈率，有效率和總有效率，肋骨結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常時(shí)間，平均住院時(shí)間，疼痛緩解，并發(fā)癥率（包括肺部感染、胸廓畸形、肺不張等）。

1.3.2判效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：局部疼痛等骨折癥狀徹底消失，治療后檢查顯示肋骨結(jié)構(gòu)和生理功能恢復(fù)正常，日常生活和工作能夠正常進(jìn)行。有效率：局部疼痛等骨折癥狀明顯減輕，治療后檢查，顯示肋骨結(jié)構(gòu)和生理功能雖然沒有恢復(fù)正常，但已有顯著性改善，日常生活和工作略受到影響。無效：局部疼痛等骨折癥狀沒有減輕，治療后檢查肋骨結(jié)構(gòu)和生理功能仍有明顯異常，日常生活和工作受到嚴(yán)重影響［5］?？傆行?臨床治愈率+有效率。

1.3.3疼痛緩解程度。采用VAS（視覺類比量表）［6］，使用10厘米的直線，兩端分別表示“無痛”和“劇痛”被測(cè)試者根據(jù)疼痛程度在直線上相應(yīng)部位做記號(hào)，“無痛”段至記號(hào)間的距離表示疼痛分?jǐn)?shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床治療效果肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定組的臨床治愈率為30%，顯效率為57%，無效率為13%，對(duì)照組臨床治愈率為13%，顯效率為40%，無效率為47%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2臨床治療效果［例（%）］

2.2肋骨結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常時(shí)間肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定組肋骨結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常時(shí)間為（77.24±9.15）天，對(duì)照組肋骨結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常時(shí)間為（128.62± 13.28）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.478，P= 0.023），肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定可減少多發(fā)性肋骨骨折患者肋骨結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常所需時(shí)間。

2.3平均住院時(shí)間肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定組平均住院時(shí)間為（8.12±1.81）天，對(duì)照組平均住院時(shí)間為（14.78±2.84）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 18.423，P=0.034），肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定可減少多發(fā)性肋骨骨折患者平均住院時(shí)間。

2.4疼痛緩解程度肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定組治療前VAS評(píng)分為（8.89±0.35）分，對(duì)照組為（8.15±0.76）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.423，P=0.065）；肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定組治療后VAS評(píng)分下降為（2.38±0.57）分，對(duì)照組下降為（5.24±0.79）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.478，P=0.021），肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定在效改善和環(huán)節(jié)多發(fā)性肋骨骨折患者的疼痛方面與對(duì)照組無差異。

2.5并發(fā)癥總發(fā)生率肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定組出現(xiàn)2例肺部感染（2/30，7%），對(duì)照組出現(xiàn)2例肺部感染，3例胸廓畸形和1例肺不張（6/30，20%），并發(fā)癥總發(fā)生率在兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.524，P=0.006）。

3　討論

多發(fā)肋骨骨折患者因疼痛劇烈，易并發(fā)墜積性肺炎、肺不張、肺實(shí)變、低氧血癥，以致序貫性多器官功能損害。目前，越來越多的學(xué)者認(rèn)為早期進(jìn)行肋骨手術(shù)固定具有很大的必要性，而且國外研究顯示［7］，內(nèi)固定組患者的胸壁穩(wěn)定率較高，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間和肺炎發(fā)病率均較低。相比較于鎮(zhèn)痛、胸帶加壓包扎、肋骨牽引懸吊等傳統(tǒng)方法而言，內(nèi)固定手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但在過去，肋骨內(nèi)固定材料種類多，由于手術(shù)中需要切斷胸壁肌肉，剝離骨折端，造成的損傷較大，出血較多。因此，近年來越來越多的應(yīng)用鎳鈦形狀記憶合金肋骨環(huán)抱器對(duì)多發(fā)性肋骨骨折進(jìn)行固定，損傷較小。此外，這種記憶合金肋骨環(huán)抱器的組織相容性良好，無需二次手術(shù)取出，可有效緩解術(shù)后疼痛，較好的促進(jìn)胸廓結(jié)構(gòu)的恢復(fù)［8］。

本研究顯示，早期適時(shí)使用記憶合金肋骨環(huán)抱器對(duì)多發(fā)性肋骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定，可有效地提高患者的臨床治療效果，縮短降低肋骨結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常所需時(shí)間，減少患者的住院時(shí)間，這與國內(nèi)張冉［9］、楊寧［10］、戚代江［11］和賈偉［12］等人的研究結(jié)果相似，可進(jìn)一步說明記憶合金肋骨環(huán)抱器對(duì)多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定的肯定療效?；颊咄ㄟ^手術(shù)的方法及時(shí)恢復(fù)肋骨連續(xù)性，避免了骨折端繼發(fā)性損傷胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少肺部感染、肺不張發(fā)生率，改善呼吸功能。術(shù)后患者也可早期下床，降低褥瘡的發(fā)生，胸廓完整性得到很好恢復(fù)，同時(shí)也可起到美容和整形的作用。此外，本研究還存在一定的局限性，納入研究對(duì)象的數(shù)量較小，還需要今后大樣本人群上的進(jìn)一步驗(yàn)證。加之，使用記憶合金肋骨環(huán)抱器也會(huì)增加患者的總住院費(fèi)，可能會(huì)在一定程度上影響人群的推廣。

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A

1004-2725（2016）04-0272-03

736200甘肅 酒泉，敦煌市醫(yī)院創(chuàng)傷外科（孟保偉、夏瑋、李維剛、李永輝、楊文強(qiáng)），麻醉科（王春斐）

孟保偉，E-mail:1046982443@qq.com