陶鳳來　徐蓮英　孫舒君

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·調(diào)查研究·

綜合支持度與PICC帶管期間不良事件的相關(guān)性分析

陶鳳來徐蓮英孫舒君

目的：了解腫瘤化療患者外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管(PICC)前綜合支持度與置管不良事件相關(guān)性。方法：采用方便抽樣的方法抽取腫瘤化療患者240例作為調(diào)查對(duì)象，通過“置管前評(píng)估表”“HRQOL 3.0版本調(diào)查問卷”，對(duì)患者置管前綜合支持度、置管不良事件及生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果：腫瘤患者主觀支持、客觀支持、支持利用度各維度得分均在1分以下，支持度較低；腫瘤患者PICC置管發(fā)生導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫位、導(dǎo)管脫出比例分別為19.16%，5.0%，15.41%，發(fā)生靜脈炎、相關(guān)性血流感染、相關(guān)性血栓比例分別為12.50%，4.58%，2.08%。低綜合支持度患者與高綜合支持度患者置管有效性、安全性、生活質(zhì)量3方面比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腫瘤化療患者綜合支持度低可影響PICC置管有效性與安全性，使其生活質(zhì)量降低。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；支持度；不良事件；生活質(zhì)量；化療doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.032

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺的置管，廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者[1]。但在PICC帶管期間，可能出現(xiàn)感染、靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫出等一系列風(fēng)險(xiǎn)事件[2]。文獻(xiàn)指出，PICC帶管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生與社會(huì)、家庭關(guān)心和支持密切相關(guān)，除了家庭成員的陪護(hù)、協(xié)助、監(jiān)督，還需了解患者置管意愿、顧慮等心理狀態(tài)，因?yàn)镻ICC維護(hù)是長期工作，帶管過程中可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，需要患者有充分的心理準(zhǔn)備，得到患者接受與認(rèn)可，得到家人幫助。然而，目前臨床實(shí)踐中對(duì)于患者心理狀態(tài)、家庭社會(huì)支持重視程度不甚理想[3]。本研究通過調(diào)查腫瘤患者綜合支持度、置管不良事件，分析其相關(guān)性，為提高置管有效性、改善護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象采用方便選樣方法，選擇2015年1～6月本院行240例腫瘤化療患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行PICC置管；正常認(rèn)知和行為能力；知情同意，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚血液疾??；精神異常、認(rèn)知障礙；病情發(fā)展迅速者。240例患者中男123例，女117例。年齡23～75歲，平均(45.28±5.81)歲。文化程度：初中及以下44例，高中或中專84例，大專及以上112例。疾病類型：乳腺癌76例，肺癌54例，肝癌68例，胃癌42例。

1.2調(diào)查工具

1.2.1置管綜合支持度評(píng)估表參考相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)PICC置管綜合支持度評(píng)估表，該表分為主觀支持、客觀支持和支持利用度。主觀支持包含置管意愿(0分=被動(dòng)，1分=無所謂，2分=主動(dòng))、置管顧慮(0=為擔(dān)心失敗，1分=有點(diǎn)擔(dān)心，2分=不太擔(dān)心)，客觀支持包含經(jīng)濟(jì)能力(0分=經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不能承受，1分=負(fù)擔(dān)較重，2分=可以承受)、家庭照護(hù)(0分=無，1分=一般，2分=全力支持)，支持利用度包含求助他人(0分=從不，1分=有時(shí)，2分=經(jīng)常)、參加醫(yī)院培訓(xùn)/活動(dòng)(0分為從不，1分=有時(shí)，2分=經(jīng)常)。3個(gè)維度總分12分，分?jǐn)?shù)越少表明患者主觀支持度越低，0～6分表示低支持，7～12分表示高支持。該表經(jīng)6名專家(3名臨床專家、3名管理專家，職稱均在副高及以上)審核評(píng)定，其效度為0.791。經(jīng)小樣本預(yù)調(diào)查，測得量表總Cronbach′s α值0.833。

1.2.2帶管風(fēng)險(xiǎn)觀察指標(biāo)參照相關(guān)文獻(xiàn)，選定帶管觀察指標(biāo)，包括有效性指標(biāo)(導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫位、導(dǎo)管脫出)、安全性指標(biāo)(靜脈炎、相關(guān)性血流感染、相關(guān)性血栓)。

1.2.3生活質(zhì)量利用HRQOL 3.0版本調(diào)查問卷[4]中29條、30條全球生活質(zhì)量分量表進(jìn)行評(píng)估，條目評(píng)定分為7級(jí)(1為很差，7為很好)。

1.3調(diào)查方法于置管前1 d，由責(zé)任護(hù)士利用“PICC置管綜合支持度評(píng)估表”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，置管期間監(jiān)測擬定觀察指標(biāo)。于置管后30 d，由研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向被調(diào)查者說明調(diào)查的目的及要求，向被調(diào)查者發(fā)放“HRQOL 3.0版本調(diào)查問卷”，如實(shí)、認(rèn)真完成問卷填寫。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1PICC置管綜合支持度情況(表1)

表1　PICC置管綜合支持度情況

2.2PICC帶管風(fēng)險(xiǎn)觀察結(jié)果(表2)

表2　PICC帶管風(fēng)險(xiǎn)觀察結(jié)果(例)

2.3不同支持度患者帶管風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量比較(表3，表4)

表3　不同置管綜合支持度患者帶管風(fēng)險(xiǎn)比較(例)

表4　不同置管綜合支持度患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

3　討　論

3.1腫瘤患者帶管綜合支持度分析表1顯示，患者在PICC主觀支持、客觀支持、支持利用度方面平均分均低于1分，說明腫瘤患者對(duì)于PICC置管綜合支持度不高。首先，擔(dān)憂是患者不接受PICC置管的主要原因，調(diào)查中患者不僅對(duì)帶管安全性表現(xiàn)出高度懷疑，有些患者還存在“帶管越久越危險(xiǎn)”的錯(cuò)誤觀念，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者心理準(zhǔn)備情況，以提高帶管安全性，尤其對(duì)于主觀支持度差者建議護(hù)理人員可針對(duì)PICC置管風(fēng)險(xiǎn)影響因素進(jìn)行分析，從技術(shù)上減少患者的擔(dān)心，對(duì)錯(cuò)誤觀念耐心講解。其次，家庭支持是維護(hù)和促進(jìn)患者身體健康和身心發(fā)展重要力量，患者能否遵循醫(yī)囑，正確維護(hù)PICC置管，不僅需要患者個(gè)人堅(jiān)持，也依賴于家庭對(duì)患者幫助，從家庭中獲得解決問題的方法，有效的家庭支持可以起到督促、鼓勵(lì)、照護(hù)作用，幫助他們建立良好的遵醫(yī)行為[5]。建議護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育，設(shè)法讓家屬明白對(duì)患者的支持是一種責(zé)任，一種關(guān)愛，使患者感受到家庭的溫暖，鼓勵(lì)親屬參與到PICC置管照護(hù)中來。同時(shí)通過學(xué)習(xí)、培訓(xùn)可以提高患者PICC的使用和維護(hù)能力，減少不當(dāng)行為。提示對(duì)于患者的真正幫助，在于提高患者客觀支持度和支持利用度。最后，與其他靜脈輸液費(fèi)用相比，PICC導(dǎo)管價(jià)格較為昂貴，家庭經(jīng)濟(jì)狀況也成為制約患者PICC導(dǎo)管使用和維護(hù)的重要原因。建議國家相關(guān)衛(wèi)生部門將PICC導(dǎo)管治療及維護(hù)費(fèi)用盡可能納入醫(yī)保范疇，以保障置管患者的切身利益。

3.2腫瘤患者PICC帶管風(fēng)險(xiǎn)觀察結(jié)果與生活質(zhì)量分析表2顯示，PICC導(dǎo)管帶管過程中導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫位、導(dǎo)管脫出發(fā)生率分別為19.16%，5.00%，15.41%，此結(jié)果與趙樹娟研究結(jié)果相近[6]。常規(guī)PICC導(dǎo)管穿刺位置選擇肘窩下2橫指處，采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，PICC導(dǎo)管可放置于上臂[7]。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫位、導(dǎo)管脫出的發(fā)生主要在上肢體肘正中靜脈，由于患者對(duì)帶管中置管肢體保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，家庭重視不夠，使日?；顒?dòng)對(duì)導(dǎo)管的直接作用力影響了固定有效性。建議置管前后由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)指導(dǎo)患者日常生活注意事項(xiàng)，告知患者可從事的具體日常工作、家務(wù)勞動(dòng)和體育鍛煉，以減少發(fā)生導(dǎo)管移位、脫位的風(fēng)險(xiǎn)。另外，PICC導(dǎo)管留置期間發(fā)生靜脈炎30例，靜脈炎的發(fā)生與導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)有直接關(guān)系，而本調(diào)查中發(fā)生靜脈炎中有80%發(fā)生導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫位、導(dǎo)管脫出，這也證實(shí)了PICC帶管維護(hù)不當(dāng)增加了靜脈炎發(fā)生率。另外，腫瘤患者PICC導(dǎo)管置管后生活質(zhì)量評(píng)分在6分以下，經(jīng)深入調(diào)查多數(shù)患者反映帶管繁瑣的后續(xù)維護(hù)及生活不適應(yīng)性是影響生活質(zhì)量的主要因素。提示醫(yī)護(hù)人員因在置管前向患者詳細(xì)介紹PICC導(dǎo)管維護(hù)的重要性，做好維護(hù)規(guī)劃，以使患者及家屬做好技能準(zhǔn)備，提高患者帶管生活適應(yīng)性及生活質(zhì)量。

3.3不同置管綜合支持度與腫瘤患者PICC帶管風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量相關(guān)性多項(xiàng)研究證實(shí)，PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生與社會(huì)、家庭支持關(guān)系密切[8]。本調(diào)查顯示，置管前存在低綜合支持度患者帶管有效性及安全性明顯低于高支持度患者，進(jìn)一步提示，充分考量患者綜合支持度對(duì)提高PICC帶管安全性有重要意義。研究認(rèn)為，當(dāng)家庭、社會(huì)支持獲得有效時(shí)，能促進(jìn)其應(yīng)對(duì)能力[9]。因此，對(duì)于低支持度患者，幫助其提高綜合支持度和自我應(yīng)對(duì)，創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境非常必要。提示護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)了解患者個(gè)人意愿，并通過正確引導(dǎo)而幫助患者做出合理決策，并積極探索發(fā)揮家庭支持的促進(jìn)因素，充分調(diào)動(dòng)家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)，以不斷提升對(duì)帶管患者管理能力。表4顯示，置管前低綜合支持度患者置管后生活質(zhì)量評(píng)分明顯偏低，置管前低綜合支持度對(duì)于PICC置管治療效果的擔(dān)心程度和恐懼程度較高，家屬對(duì)患者的照護(hù)不夠，患者無法做到完全遵醫(yī)和積極的自我管理，故而患者的生活質(zhì)量受到一定影響，評(píng)分較低。

綜上所述，腫瘤患者對(duì)PICC置管低綜合支持度可影響PICC帶管過程中有效性與安全性，使其生活質(zhì)量降低，護(hù)理人員重視患者置管前綜合支持度，應(yīng)協(xié)助其爭取提高支持度，重點(diǎn)提高家庭成員的參與度，開展技能培訓(xùn)提供技術(shù)支持。

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(本文編輯陳景景)

Analysis on correlations between overall support degrees and adverse events during PICC

TAO Feng-lai, XU Lian-ying, SUN Shu-jun

(Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University of Medicine,Shanghai200025)

Objective：To find out correlations between overall support degrees before peripherally inserted central catheter (PICC) for patients treated with tumor chemotherapy and adverse events during PICC. Methods: Through convenience sampling, selected 240 cases of patients treated with tumor chemotherapy as our respondents, and investigated and analyzed overall support degrees before PICC, adverse events during PICC, and life quality of patients via "assessment form before PICC" and "3.0 version of HRQOL questionnaire". Results: Scores on subjective support, objective support and support utilization of tumor patients were all less than 1, indicating relatively low support degrees; occurrence rates of catheter translocation, catheter dislocation and catheter drop during PICC were 19.16%, 5.0% and 15.41% separately, and the occurrence rates of Phlebitis, associated bloodstream infection and associated thrombus were 12.50%, 4.58% and 2.08%. The differences in PICC efficacy, security and life quality between patients with high and low overall support degrees had statistical significances (P<0.05).Conclusion: Overall support degrees of patients treated with tumor chemotherapy can influence PICC efficacy and security, and reduce their life quality.

Peripherally inserted central catheter;Support degrees;Adverse events; Life quality;Chemotherapy

200025上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化科

陶鳳來:女，本科，主管護(hù)師

徐蓮英，女，副主任護(hù)師，護(hù)士長

2015-08-26)