顧　潔

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“瑞士奶酪模型”在住院患者跌倒預(yù)防中的應(yīng)用

顧潔

目的：探討“瑞士奶酪模型”對(duì)預(yù)防住院患者跌倒的效果。方法：將2013年1～12月我院住院患者9245例作為對(duì)照組，采用常規(guī)預(yù)防跌倒的管理方法；將2014年1～12月采用“瑞士奶酪模型”進(jìn)行預(yù)防跌倒管理的9574例患者作為觀察組，比較兩組患者跌倒的發(fā)生率、無傷害跌倒上報(bào)率、跌倒損傷程度及患者滿意度。結(jié)果：兩組患者跌倒發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：運(yùn)用“瑞士奶酪模型”降低跌倒事件發(fā)生率，降低跌倒后的損傷程度，提高患者滿意度，從而提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

瑞士奶酪模型；跌倒；預(yù)防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.048

“瑞士奶酪模型”是由英國(guó)曼徹斯特大學(xué)教授James Reason等于1990年提出[1]，該模型認(rèn)為，不良事件的發(fā)生主要在于系統(tǒng)的原因，包括4個(gè)層面的因素(4片奶酪)即組織影響、不安全監(jiān)管、不安全行為先兆、不安全的操作行為。每片奶酪代表一層防御體系，奶酪上的空洞代表防御體系中存在的缺陷，當(dāng)這些缺陷排列在一直線上時(shí)就會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。該模型是安全領(lǐng)域中一種有效防止、控制、減少不良事件的分析方法。劉志勤[1]將瑞士奶酪模型與PDCA持續(xù)改進(jìn)相結(jié)合，用在患者安全管理中，完善了醫(yī)院的制度，減少了醫(yī)療損害的發(fā)生，增加了社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。我院護(hù)理部運(yùn)用“瑞士奶酪模型”對(duì)住院患者的跌倒管理進(jìn)行改進(jìn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2013年1～12月瑞士奶酪模型防跌倒管理前9245例患者作為對(duì)照組，其中男5205例，女4040例；年齡(45.37±22.51)歲；平均住院日12.05 d。2014年1～12月實(shí)施瑞士奶酪模型管理后的患者9574例作為觀察組，其中男5074例，女4500例；年齡(47.65±21.48)歲；平均住院日11.73 d。兩組患者在性別、年齡、住院時(shí)間等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)管理方法，觀察組運(yùn)用瑞士奶酪模型管理具體措施為：

1.2.1對(duì)2013年發(fā)生的跌倒事件進(jìn)行原因分析

1.2.1.1組織影響因素長(zhǎng)期以來，在發(fā)生跌倒不良事件后，往往采取追責(zé)式處罰，很少從系統(tǒng)的角度加以分析。這就使個(gè)人及所在的科室在發(fā)生跌倒事件后擔(dān)心被懲罰而漏報(bào)瞞報(bào)，這不僅無法避免此類事件的再次發(fā)生，而且還很有可能會(huì)埋下隱患。從錯(cuò)誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)是防范同樣的錯(cuò)誤再次發(fā)生的最好方法[2]。因?yàn)椴粚⑷毕莶糠帜贸鰜砉餐窒?，讓所有人員從中得到警示,就會(huì)缺乏抵御缺陷的能力。

1.2.1.2不安全監(jiān)管送檢人員、護(hù)工或家屬對(duì)患者跌倒意識(shí)淡薄。很多陪護(hù)人員認(rèn)為自己就陪伴在患者旁邊，絕對(duì)不會(huì)發(fā)生跌倒，更不需要采取一些防護(hù)措施。另外，護(hù)士對(duì)相關(guān)陪護(hù)人員未進(jìn)行全面安全宣教，也沒有跟進(jìn)評(píng)估陪護(hù)人員的跌倒防范意識(shí)，導(dǎo)致很多陪護(hù)人員根本沒有跌倒預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

1.2.1.3不安全行為征兆馮志仙等[3]研究發(fā)現(xiàn)住院患者跌倒發(fā)生在洗手間的為23.6%，我院跌倒事件中發(fā)生在洗手間的也不少，而醫(yī)院洗手間的扶手設(shè)計(jì)不合理，不銹鋼材質(zhì)過硬管徑過細(xì)，不利于患者支撐，不慎跌倒碰到扶手也因沒有緩沖作用而損傷更嚴(yán)重。

1.2.1.4不安全操作護(hù)士對(duì)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)及動(dòng)態(tài)評(píng)估能力不足，在培訓(xùn)上往往全體護(hù)士一起培訓(xùn)，低年資護(hù)士對(duì)患者跌倒安全的關(guān)注度較低，對(duì)患者使用一些易導(dǎo)致跌倒的藥物后的評(píng)估或者患者的肌力、活動(dòng)能力評(píng)估有所欠缺，導(dǎo)致高危跌倒患者未加強(qiáng)防范措施，相反默認(rèn)他們的不安全行為，增加了患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2堵塞每片奶酪上的漏洞

1.2.2.1建立跌倒上報(bào)制度，營(yíng)造護(hù)理安全文化氛圍建立非懲罰性跌倒事件報(bào)告制度，嚴(yán)重跌倒事件立即上報(bào)，一般跌倒事件24 h內(nèi)上報(bào)，對(duì)于主動(dòng)上報(bào)跌倒事件者，或?qū)⒌共涣际录髿⒃诿妊繝顟B(tài)者，或發(fā)生跌倒但未引起損傷者在年終考核自評(píng)表上有相應(yīng)的加分項(xiàng)，對(duì)于不履行制度明知故犯、故意隱瞞或漏報(bào)者扣該病區(qū)當(dāng)月質(zhì)控考核分，扣個(gè)人醫(yī)德考核分，并給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。

1.2.2.2加強(qiáng)陪送人員的防跌倒知識(shí)培訓(xùn)鼓勵(lì)家屬患者參與安全管理。將送檢人員及護(hù)工與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一一綁定，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)陪送人員的防跌倒培訓(xùn)，內(nèi)容包括各種跌倒的案例分析及造成的嚴(yán)重后果、跌倒常見的危險(xiǎn)因素及防護(hù)措施、患者跌倒時(shí)的緊急扶抱及跌倒后的緊急處理、平車輪椅的正確使用等。責(zé)任護(hù)士要時(shí)刻評(píng)估陪護(hù)人員的跌倒防護(hù)意識(shí)并且每日對(duì)高?；颊哌M(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大的患者讓家屬簽字，并對(duì)其進(jìn)行全面的安全宣教。

1.2.2.3改善醫(yī)院所有洗手間的扶手在原有的不銹鋼扶手的基礎(chǔ)上包裹海綿，將扶手的管徑增至35 mm左右，海綿與不銹鋼相比，可增加握持的阻力，起到防滑的作用，另外不銹鋼材質(zhì)比較硬，包上海綿就比較軟，即便患者體弱無力，碰到扶手也會(huì)有個(gè)緩沖作用，緩解跌倒損害程度。

1.2.2.4加強(qiáng)護(hù)士對(duì)跌倒防范意識(shí)及能力的培訓(xùn)院外安全管理培訓(xùn)即護(hù)理部每年分期分層選派護(hù)士長(zhǎng)及帶教老師參加國(guó)家級(jí)、市級(jí)護(hù)理安全管理學(xué)習(xí)班，回來后對(duì)院內(nèi)其他互聯(lián)人員進(jìn)行培訓(xùn)。院內(nèi)分層次培訓(xùn)即首先將安全理念及防跌倒意識(shí)列入新職工的崗前培訓(xùn)，另外護(hù)理部舉辦防跌倒知識(shí)競(jìng)賽、高危跌倒患者的情景劇演練、輪椅SOP比賽等，用更形象更易接受的方式將防跌倒的知識(shí)點(diǎn)傳達(dá)到每位護(hù)理人員。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)跌倒導(dǎo)致的損傷程度。采用國(guó)外跌倒學(xué)術(shù)委員會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將跌倒損傷嚴(yán)重程度分為5級(jí)：1級(jí)，未發(fā)生損傷；2級(jí)，伴有擦傷；3級(jí)，導(dǎo)致皮膚撕裂；4級(jí)，可疑骨折或需急診科處理骨折；5級(jí)，需要急診科處理的頭部損傷[4]。記錄兩組患者跌倒發(fā)生例數(shù)，并進(jìn)行比較。(2)患者滿意度。滿意度調(diào)查表是采用護(hù)理部對(duì)住院患者統(tǒng)一的滿意度調(diào)查問卷，百分制。護(hù)理滿意度調(diào)查表經(jīng)檢驗(yàn)信度為0.781，效度為0.812。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者跌倒發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者跌倒發(fā)生情況比較(例)

2.2兩組患者滿意度評(píng)分比較(表2)

表2　兩組患者滿意度比較(分，±s)

3　討　論

3.1運(yùn)用瑞士奶酪模型，有效降低了跌倒發(fā)生例數(shù)瑞士奶酪模型從系統(tǒng)的角度出發(fā)，分析各個(gè)層面的影響因素，有利于后期針對(duì)性的解決問題。陳崢等[5]研究發(fā)現(xiàn)住院患者發(fā)生跌倒與環(huán)境因素及護(hù)理人員對(duì)跌倒預(yù)見性差，防范意識(shí)不強(qiáng)，宣教指導(dǎo)不到位等管理因素有關(guān)。由于觀察組通過運(yùn)用瑞士奶酪模型的4個(gè)模塊即組織影響因素、不安全監(jiān)管、不安全行為征兆及不安全操作的分析，建立了跌倒上報(bào)制度，營(yíng)造護(hù)理安全文化氛圍,加強(qiáng)陪送人員及護(hù)士的防跌倒意識(shí)及能力的培訓(xùn)，鼓勵(lì)家屬患者參與安全管理,改善醫(yī)院所有洗手間的扶手,避免患者發(fā)生跌倒，因?yàn)槿珕T都有防跌倒意識(shí)，及時(shí)采用了干預(yù)措施，從而患者的損傷程度明顯降低。根據(jù)“瑞士奶酪模型”分析，能清晰的了解到跌倒不良事件發(fā)生系統(tǒng)上存在的原因，只有重視系統(tǒng)的改進(jìn)才能全面提升管理質(zhì)量，從而保證醫(yī)療安全[6]。跌倒上報(bào)制度改變了護(hù)理人員對(duì)跌倒事件上報(bào)的認(rèn)識(shí)，即跌倒造成傷害要上報(bào)，但未造成傷害的更有價(jià)值的觀察，表1顯示兩組跌倒發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證明運(yùn)用“瑞士奶酪模型”降低了患者的跌倒發(fā)生率。

3.2瑞士奶酪模型分析，提高了跌倒患者的滿意度通過護(hù)工、送檢人員對(duì)于患者防跌倒的重視，在發(fā)生跌倒時(shí)能采取及時(shí)應(yīng)急措施，責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士也能及時(shí)正確地補(bǔ)救處理，主動(dòng)關(guān)心患者，力求將患者損失降到最低，患者及家屬心理得到了安慰，減少了護(hù)理的投訴與糾紛。通過該模型，也能提高護(hù)理人員的安全防范意識(shí)及行為，對(duì)家屬及患者實(shí)時(shí)進(jìn)行防跌倒宣教，讓所有人員得到警示。通過各種培訓(xùn)增強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，增強(qiáng)了抵御缺陷的能力，對(duì)高危跌倒患者讓家屬共同簽字確認(rèn)，即使發(fā)生跌倒，家屬也有思想準(zhǔn)備而表示理解，所以患者的滿意度有了很大的提高。

4　小　結(jié)

“瑞士奶酪模型”是以系統(tǒng)理論為觀點(diǎn)對(duì)醫(yī)療護(hù)理中的不安全事件進(jìn)行分析改進(jìn)的一種方法。住院患者跌倒的原因是多方面的，有年齡、疾病、服用藥物史、跌倒史、環(huán)境、陪護(hù)人員等多因素作用的結(jié)果，采用多因素結(jié)合的預(yù)防跌倒的措施才能有效預(yù)防跌倒的發(fā)生[7]。運(yùn)用“瑞士奶酪模型”分析跌倒事件，降低了跌倒發(fā)生率，提高了無傷害跌倒事件的上報(bào)率及跌倒患者的滿意度，從而提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了患者的安全。

[1]劉志勤.瑞士奶酪模型用于臨床風(fēng)險(xiǎn)管控[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013(5)：25-32.

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[6]葉志弘.21世紀(jì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)安全和質(zhì)量管理新理念[J].中國(guó)護(hù)理管理，2013,13(8)：52-53.

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(本文編輯劉學(xué)英)

200237上海市上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院急診科

顧潔:女，本科，主管護(hù)師

2015-10-01)