沈葉佳，吳曉霞，孟越之，路　靖，張　璐，楊　勇，馬東星1，

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單中心應(yīng)用國產(chǎn)封堵器治療房間隔缺損的療效

沈葉佳1,2，吳曉霞3，孟越之1,2，路靖2，張璐2，楊勇2，馬東星1，2

目的探討本中心采用國產(chǎn)封堵器治療房間隔缺損(atrial septum defect,ASD)的療效及并發(fā)癥。方法選擇在本中心就診的2002-09至2013-12應(yīng)用國產(chǎn)封堵器治療的712例繼發(fā)孔型房間隔缺損的患者，其中男247例，女465例；年齡3～67歲，體重12～70 kg。結(jié)果手術(shù)成功率99.0%(705/712)。5例因缺損直徑較大或邊緣不足導(dǎo)致試封堵失敗，擇期性行外科手術(shù)修補(bǔ)治療；2例釋放后即發(fā)現(xiàn)封堵器移位，立即通知外科及時開胸手術(shù)；置入封堵器直徑為10～44 mm，中位封堵器直徑28 mm。特殊病例有：20例多孔，1例合并房間隔膨出瘤；12例房間隔缺損合并室缺同期行介入治療，6例房間隔缺損合并PDA同期介入治療。近期并發(fā)癥包括: 封堵器移位(2例)，心律失常(3例)，無腦梗死或空氣栓塞，平均2.2年(1～4年)的隨訪中出現(xiàn)1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。結(jié)論ASD應(yīng)用國產(chǎn)封堵器經(jīng)導(dǎo)管介入治療技術(shù)成功率高，近遠(yuǎn)期療效均滿意。

房間隔缺損；介入治療；先天性心臟??；并發(fā)癥

先天性房間隔缺損(atrial septum defect,ASD)目前占先天性心臟病(先心病)的20%，其中繼發(fā)孔型是ASD最常見的類型，占全部ASD的2/3以上[1]。20世紀(jì)90年代以來，隨著AMPLATZER系列封堵器的出現(xiàn)，憑借其自膨性和可回收性，對先心病的經(jīng)導(dǎo)管介入治療具有里程碑的意義[2]。隨著國內(nèi)先心病診治的不斷發(fā)展，國產(chǎn)雙盤傘封堵器的開發(fā)和應(yīng)用，促進(jìn)了我國ASD介入治療的臨床推廣及應(yīng)用。武警總醫(yī)院于2000年起開始應(yīng)用國產(chǎn)封堵裝置經(jīng)導(dǎo)管介入封堵繼發(fā)孔型房間隔缺損，并進(jìn)行了長期隨訪研究，證實(shí)近期和遠(yuǎn)期療效均滿意。

1　對象與方法

1.1對象2002-09至2013-12由武警總醫(yī)院心內(nèi)科接診、經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)確診為繼發(fā)孔型中央型ASD、擬行介入試封堵712例患者，同時完善臨床體格檢查、胸部X線片、心電圖檢查。根據(jù)年齡分為幼年組(<14歲)和成年組(≥14歲)，幼年組男216例，女372例；年齡3～14歲。中位年齡9歲；體重12～47 kg，體重中位數(shù)27 kg。術(shù)前心電圖正常568例，電軸右偏有5例，完全及不完全右束支阻滯5例，右心室肥厚2例，房室傳導(dǎo)阻滯2例，頻發(fā)室性期前收縮5例，其中1例合并預(yù)激綜合征。心臟像：心胸比率0.53～0.15。TTE：測得ASD直徑5～26 mm，平均(12.80±6.03)mm；最長徑平均(40.00±4.66)mm；本組病例經(jīng)食管超聲心動圖檢查12例，術(shù)中球囊測量3例直徑12～18 mm，平均(16.20±2.42)mm；主肺動脈壓力(28.9±9.6)/(10.8±6.2)mmHg，平均壓(20.20±4.56)mmHg。成年組男31例，女93例；年齡14～67歲，中位年齡42歲；體重41～69 kg，中位數(shù)56 kg；TTE：ASD直徑7～33 mm，平均(21.20±10.03)mm；房間隔最長徑平均(46.00±9.85)mm；術(shù)前心電圖正常患者57例，電軸右偏10例，完全及不完全右束支阻滯12例，右心室肥厚4例，房室傳導(dǎo)阻滯2例，頻發(fā)室性期前收縮12例，其中4例合并房顫，T波改變23例。心臟像：心胸比率0.5～0.6。本組病例經(jīng)食道超聲心動圖檢查82例，測得直徑18～34 mm，平均(28.40±9.12)mm；主肺動脈壓力(32～60)/(16～28)mmHg，平均壓(44.8±12.6)mmHg。

1.2治療方法8歲以下幼兒采用靜脈復(fù)合基礎(chǔ)麻醉，8歲以上患兒及成人常規(guī)局部浸潤麻醉。術(shù)中常規(guī)先行右心造影完善血流動力學(xué)評價，送右心導(dǎo)管進(jìn)入左上肺靜脈，送入后交換加硬導(dǎo)絲，常規(guī)沿加硬導(dǎo)絲送入鞘管，選擇合適的封堵器，經(jīng)輸送鞘管送達(dá)左心房，在透視及TTE監(jiān)測下，于房間隔缺損處后分別釋放左右側(cè)傘，行牽拉試驗(yàn)確認(rèn)固定牢固，反復(fù)經(jīng)TTE及透視核實(shí)封堵器形態(tài)位置滿意、無殘余分流、未影響房室瓣運(yùn)動時釋放封堵器。部分成人房間隔缺損15 mm以上，則直接將輸送鞘送至上腔靜脈，前送封堵器出鞘管使之成直徑5～8 mm球狀，整體后撤導(dǎo)管并旋轉(zhuǎn)使之通過缺損進(jìn)入左房，反復(fù)經(jīng)TTE及透視核實(shí)封堵器形態(tài)位置滿意、無殘余分流、未影響房室瓣運(yùn)動時釋放封堵器。術(shù)后規(guī)律給予低分子肝素皮下注射抗凝3 d，以及口服阿司匹林(3～5 mg/kg，1次/d)，共3個月，術(shù)后即刻、第3天、1周、1、3、6個月于我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查超聲心動圖及心電圖。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況由表1可見，應(yīng)用國產(chǎn)封堵裝置經(jīng)導(dǎo)管介入房間隔缺損封堵手術(shù)成功率為99.0% (705/712)，術(shù)中選擇的封堵器直徑范圍為10～44 mm，中位封堵器直徑28 mm。未成年組放射時間(12.4±5.6)min；成年組放射時間(11.8±8.7)min,兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未成年組全麻手術(shù)時間為(102±21)min；未成年組非全麻手術(shù)時間(35±18)min，成年組均采用非全麻手術(shù)治療，平均時間為(32±21)min，與未成年組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　封堵術(shù)治療的房間隔缺損患者按不同年齡分組的

注：成年組=年齡大于等于14歲的ASD患者；未成年組=年齡小于14歲的ASD患者

2.2失敗與特殊病例失敗病例7例。病例1釋放封堵器后即發(fā)現(xiàn)封堵器下腔緣未固定而呈“門簾狀”擺動，病例2釋放封堵器后即發(fā)現(xiàn)封堵器移位至右室流出道；2例均未嘗試行套扎介入取出封堵器，術(shù)中及時送至外科開胸取出封堵器并修補(bǔ)缺損。病例3、4均為反復(fù)更換封堵器3次，行牽拉試驗(yàn)時封堵器仍脫落至右心房，術(shù)中行經(jīng)胸心臟超聲可見部分殘端撕裂、血栓，遂結(jié)束介入操作，擇期行外科手術(shù)修補(bǔ)。病例5、6、7均因房間隔缺損較大同時伴邊緣不足導(dǎo)致試封堵失敗，術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，擇期行外科手術(shù)修補(bǔ)。特殊病例包括：(1)房間隔缺損合并房間隔膨出瘤5例，其中4例術(shù)后無殘余分流，封堵器形態(tài)正常；而1例成年患者術(shù)后封堵器形態(tài)略偏斜，但隨訪觀察未發(fā)現(xiàn)殘余分流。(2)房間隔缺損合并室缺12例同期行介入治療，房間隔缺損合并PDA 6例同期介入治療均封堵成功。(3)多孔房間隔缺損患者20例，19例封堵成功，介入封堵成功率為95%；其中13例應(yīng)用1個封堵器成功閉合，缺損直徑6～16 mm，平均12.6 mm，選擇封堵器直徑18～26 mm；6 例置入2個封堵器，其中3例[兩個缺損孔之間距離為(8.8±2.6) mm]分別用12/16、12/16、12/18 mm 兩個封堵器封堵，另3例[兩個缺損孔之間距離(6.4±1.2)mm]分別用10/14、12/14、12/16 mm兩個封堵器封堵；失敗1例患者置入第1個18 mm封堵器后嘗試置入第2個封堵器失敗，殘余分流5 mm,術(shù)后行經(jīng)食管超聲檢查確證為伴有卵圓孔未閉且靠近主動脈致封堵失敗，對患者長期隨訪觀察。(4)短殘邊房間隔缺損102例，經(jīng)食管超聲檢查94例，排除上腔緣、下腔緣硬邊不足5 mm者，缺損主動脈緣無邊88例，距邊緣1～3 mm者24例，介入成功97.1%。

2.3圍術(shù)期并發(fā)癥術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)死亡、栓塞、腦梗死、Ⅲ度AVB等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器移位即刻轉(zhuǎn)至外科手術(shù)取傘并行修補(bǔ)術(shù)2例；術(shù)中因反復(fù)更換封堵器致缺損殘緣撕裂伴血栓2例，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)外科行修補(bǔ)術(shù)治療；手術(shù)過程中出現(xiàn)一過性的ST段抬高20例，房性期前收縮10例，術(shù)中及時給予吸氧、觀察后心電圖異常表現(xiàn)消失。

2.4術(shù)后隨訪(1)術(shù)后1周/出院前復(fù)查TTE發(fā)現(xiàn)殘余分流>5 mm 1例，微量殘余分流2例；余者房水平分流消失。所有患者右心房室徑較術(shù)前不同程度減小，右心容量負(fù)荷較術(shù)前減輕，三尖瓣反流由術(shù)前少至中量減至微量，非成人組肺動脈平均壓(18.7±7.9)mmHg，成人組肺動脈平均壓為(42.0±9.5)mmHg，較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。心電圖、血常規(guī)均無異常。(2)術(shù)后6～12個月完成超聲、心電圖隨診，其中來院復(fù)查122例，醫(yī)療隊(duì)回訪追蹤復(fù)查西藏、新疆患兒超聲心動92例；地方醫(yī)院復(fù)查經(jīng)胸心臟超聲487例，提示右心大小恢復(fù)至正常水平。其中1例16歲患者，缺損直徑為16 mm,選用20 mm封堵器介入治療成功，術(shù)后8個月復(fù)查心電圖示Ⅲ度AVB，但心功能無異常且日?；顒硬皇苡绊?，繼續(xù)隨訪觀察。1例成年房間隔缺損合并房間隔膨出瘤患者行心臟超聲復(fù)查時發(fā)現(xiàn)封堵器形態(tài)偏斜略加重，但未發(fā)現(xiàn)殘余分流，繼續(xù)觀察。(3)隨診12個月以上患者631例，時間為1～4年，中位數(shù)2.8年，1例成年ASD合并房間隔膨出瘤患者隨訪24個月時因公交車急剎車導(dǎo)致患者胸部遭受撞擊后感胸悶、胸痛，復(fù)查超聲心動圖顯示封堵器形態(tài)偏斜較術(shù)后明顯加重，幾近橫位，但超聲未見脫落、分流等現(xiàn)象，繼續(xù)隨訪。復(fù)查心電圖出現(xiàn)房性期收縮2例。余患者隨訪中無封堵器移位或脫落、心包積液、右左心房瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3　討　　論

目前，國內(nèi)先天性房間隔缺損經(jīng)導(dǎo)管介入治療的成功率為98.0%，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為1.6%～1.8%，技術(shù)成熟，并發(fā)癥低于外科開胸手術(shù)[3，4]。本組研究應(yīng)用國產(chǎn)封堵裝置，2002-09至2013-12已完成712例，封堵成功率為99.0% (705/712)，10年內(nèi)無死亡病例，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Behjati等[5]運(yùn)用AMPLATZER系列封堵器進(jìn)行ASD的封堵治療，手術(shù)成功率為89.6%(52/58)，其中4例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；而Putra等[6]運(yùn)用AMPLATZER系列封堵器的手術(shù)成功率為98.0%(147/150)，這些數(shù)據(jù)均有效證明了與進(jìn)口封堵器相比國產(chǎn)封堵器應(yīng)用同樣具有安全性和有效性。而相比進(jìn)口AMPLATZER系列封堵器，國產(chǎn)封堵器價格更加低廉，可以有效地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及家庭壓力，對于患者術(shù)后康復(fù)有著積極的促進(jìn)作用。通過運(yùn)用國產(chǎn)封堵器在一定程度上可以降低手術(shù)成本，我院有10年的“扶貧救心”經(jīng)驗(yàn)，通過與中華紅十字會及中華慈善總會合作，為少數(shù)民族及邊疆地區(qū)不能承擔(dān)治療費(fèi)用的患者行無償手術(shù)治療。

隨著房間隔缺損患者年齡增大，若未得到及時治療，患者往往會合并心功能不全、房顫、肺動脈高壓等，因此，內(nèi)科介入手術(shù)治療的難度相對較大，而成功的封堵可以解除左向右分流，能夠明顯改善伴有合并癥的ASD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。本研究中，根據(jù)年齡是否小于14歲分為兩組，兩組基本資料包括肺動脈高壓、缺損直徑等均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但手術(shù)成功率則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，對于中老年的房間隔缺損患者，應(yīng)用國產(chǎn)封堵器行內(nèi)科介入仍是安全有效的。

房間隔缺損經(jīng)導(dǎo)管介入治療的主要難點(diǎn)在于短殘邊及(或)巨大型房間隔缺損,而巨大型房間隔缺損常伴有邊緣不足的特點(diǎn)。最新指南指出缺損邊緣距冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離均應(yīng)≥5 mm，距房室瓣≥7 mm[8]，否則可能導(dǎo)致封堵器放置不穩(wěn)定而容易脫落。因此，術(shù)前應(yīng)盡量完善經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)檢查，可以更好地顯示下腔緣距下腔靜脈的距離。在本中心房間隔缺損封堵失敗的病例中，其中1例房間隔缺損的后下緣較健康人短軟，封堵器不能牢固放置而滑脫至右心房后介入收回，有1例雖放置成功，但在釋放后脫落至三尖瓣瓣口處，轉(zhuǎn)至心外經(jīng)開胸手術(shù)治療并修補(bǔ)缺損,這幾例病例考慮失敗原因?yàn)榛颊叩姆块g隔組織較柔軟，而且后下緣較短，不能對封堵器產(chǎn)生足夠的支撐力，同時，患者缺損較大，需要直徑較大的封堵器，其本身具有較大重量，因此導(dǎo)致介入封堵失敗。對于缺損較大的房間隔缺損，可嘗試使用一些其他釋放手段如肺靜脈釋放法[9,10]，我們可以通過在術(shù)中對輸送導(dǎo)管塑形，改變輸送導(dǎo)管頭端的形態(tài)，這些操作均有利于封堵器在離開輸送鞘后與房間隔保持平行狀態(tài)。

目前，雖然經(jīng)導(dǎo)管介入治療房間隔缺損的技術(shù)日趨成熟，但仍有嚴(yán)重并發(fā)癥(如死亡、栓塞性并發(fā)癥、封堵器滑脫、嚴(yán)重心律失常等)在手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)[11]，其中Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)是先心病內(nèi)科治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重的心律失常并發(fā)癥，但多見于室間隔缺損封堵術(shù)后，房間隔缺損介入術(shù)中或術(shù)后發(fā)生比例低、臨床上報道較少。如果在圍術(shù)期出現(xiàn)了Ⅲ度AVB，通常以內(nèi)科藥物治療為主，如果治療無效則應(yīng)及時轉(zhuǎn)至外科行開胸手術(shù)取出封堵器，以防因AVB造成心功能進(jìn)一步惡化或者心臟意外事件[12]。李玲等[13]曾報道過2例ASD封堵術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度AVB，考慮與封堵器對房室結(jié)及其周圍組織的物理壓迫和摩擦有關(guān)，物理壓迫以及摩擦造成了房室結(jié)及其周圍組織的水腫，從而影響房室結(jié)正常傳導(dǎo)功能所致。在介入治療時，如果封堵器的直徑選擇偏大、房間隔缺損為多孔型或缺損為下腔型，放置的封堵器容易造成對房室結(jié)及其周圍組織的壓迫，產(chǎn)生Ⅲ度AVB。

總之，隨著目前介入技術(shù)的不斷完善，ASD的經(jīng)導(dǎo)管介入治療憑借其成功率高，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，已成為目前房間隔缺損的首選治療方法。國產(chǎn)封堵系統(tǒng)相較于進(jìn)口AMPLATZER封堵器在安全性及有效性方面無明顯差異，故可在臨床上廣泛應(yīng)用。

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(2015-12-20收稿2016-02-11修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

Efficacy and follow-up analysis of application of domestic occluder for treatment of atrial septum defect in a single intervention center

SHEN Yejia1,2，WU Xiaoxia3，MENG Yuezhi1,2，LU Jing2,ZHANG Lu2,YANGYong2,and MA Dongxing1,2.

1.Department of Cardiology,Clinical College,General Hospital of Armed Police Force,Anhui Medical University,Beijing 100039,China;2.Department of Cardiology,3.Department of Ultrasound,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039,China

ObjectiveTo assess the curative effect and complications of adopting domestic sealing device for the treatment of atrial septum defect (ASD)in this center.MethodsFrom September 2002 to December 2013, this center recruited 712 patients with ostium secundum defect with domestic sealing device, among whom 247 were males.Their age was from 3 to 67 and the body quality was from 12 to 70 kg.ResultsThe surgical success rate was 99.0% (705/712). 5 cases failed due to the diameter of the defect or insufficient edge, so they had to choose surgical repair treatment. The occluders in 2 cases shifted after release, so we immediately asked cardiac surgery for thoracotomy;the diameter of occluders inserted in was from 10 to 44 mm with a mean of 28 mm. Special cases were: 20 cases of porous ASD, 1 case of atrial septal aneurysm;12 cases of ventricular septal defect and 6 patients with combined PDA were cured by interventional therapy.Recent complications included occluder shift (2 cases), cardiac arrhythmia (3 cases) and no cerebral infarction or air embolism.After following-up for an average of 2.2 years (1-4 years of follow-up) only 1 case was found with Ⅲ degree atrioventricular block (AVB).ConclusionsTranscatheter interventional treatment adopting domestic sealing device of ASD has high success rate and satisfactory curative effect.

atrial septal defect;interventional therapy;congenital heart disease;complications

武警總醫(yī)院一類課題基金(WZ20130502)

沈葉佳，碩士研究生，住院醫(yī)師。

1.100039北京，安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院心內(nèi)科；100039北京，武警總醫(yī)院：2.心內(nèi)科,3.超聲科

馬東星，E-mail:madongxing2004@126.com

R541.1