李琴芳 胡惠瓊

【摘要】目的：討論分析未破裂型輸卵管妊娠患者藥物保守治療的臨床效果。方法：回顧性分析我院2012年1月至2013年9月共收治56例未破裂型輸卵管妊娠患者，應(yīng)用小劑量甲氨蝶呤肌肉注射同時(shí)口服米非司酮聯(lián)合保守治療觀察其臨床效果。結(jié)果：保守治療成功51例，成功率占91.1%，失敗5例，失敗率占8.9%。結(jié)論：通過(guò)藥物保守治療，患者可避免手術(shù)帶來(lái)的生理創(chuàng)傷和心理創(chuàng)傷，同時(shí)還滿足了患者的需求，在臨床上有很好的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】輸卵管妊娠；藥物；保守治療

妊娠時(shí)，受精卵在子宮體腔以外的部位著床發(fā)育稱為“異位妊娠”，其中以輸卵管妊娠最多見(jiàn)[1]，約占異位妊娠的95%左右[5]。隨著高分辨陰道B超的推廣應(yīng)用，以及婦科醫(yī)師診療水平的提高，使宮外孕患者能夠在未破裂前得到診斷，給藥物保守治療提供了有利條件。目前手術(shù)治療和腹腔鏡是宮外孕的有效治療手段，但是對(duì)于要求保留生育功能的患者保守治療仍然作為首選治療方案，因此藥物保守治療已成為未破裂型異位妊娠患者的最佳選擇。對(duì)本院收治的56例患者采用MTX50mg肌肉注射，每日一次，共注射兩次，同時(shí)口服米非司酮150mg，每天一次，連續(xù)服用3天，成功51例，占91.1%，失敗5例，占8.9%?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月至2013年9月收治未破裂型輸卵管妊娠患者56例，患者年齡17～43歲，平均年齡29.8歲，停經(jīng)天數(shù)36～62天，平均47.3天，血HCG含量4323～20796.7mlu/ml，輕微腹痛21例，不規(guī)則陰道出血42例，附件包塊56例（B超提示），其中陰道B超下可見(jiàn)孕囊者17 例，6例患者有前次異位妊娠手術(shù)史，7例未婚，11例婚后未育，28例宮腔內(nèi)置節(jié)育環(huán)。

1.2 MTX治療的指證

1）確診為輸卵管妊娠未破裂者；2）經(jīng)陰道B超檢查妊娠包塊直徑不超過(guò)3.5cm；3）生命體征穩(wěn)定且無(wú)明顯腹痛內(nèi)出血者；4）血HCG<15000mlu/ml；5）肝、腎功能正常、外周血細(xì)胞正常、血小板正常。

1.3 方法

MTX50mg肌肉注射，每日一次，共注射兩次，同時(shí)口服米非司酮150mg，每天一次，連續(xù)服用3天。用藥后記錄腹痛，陰道出血及生命體征情況，每周檢測(cè)血HCG二次，如血HCG下降大于15%改為每周檢測(cè)一次。用藥后復(fù)查肝、腎功能及外周血細(xì)胞，每隔3天陰道B超觀察包塊直徑大小，同時(shí)觀察用藥后的副反應(yīng)。

2 治愈標(biāo)準(zhǔn)[3]

臨床癥狀消失，無(wú)腹痛及陰道出血，B超包塊直徑明顯縮小或消失，血HCG降至正?；蛳陆狄话胍陨?。

3 失敗標(biāo)準(zhǔn)

接受保守治療過(guò)程中盆腔包塊未縮小或反而增大，突然腹痛加劇，盆腔積液增多、血壓下降等為保守治療失敗。

4 結(jié)果

本組治療成功51例，成功率91.1%，失敗5例，失敗率8.9%，治愈的51例患者中，其中一例血HCG高達(dá)20796.7mlu/ml，不屬于藥物治療適應(yīng)范圍，但患者兩年前曾有宮外孕手術(shù)史，家屬及患者強(qiáng)烈要求保留生育功能，不愿手術(shù)治療，我們對(duì)這位患者在嚴(yán)密觀察下采用MTX50mg肌肉注射，共注射三次，用藥后一周內(nèi)血HCG上升到24789.6mlu/ml。一周后逐漸下降至13469.9mlu/ml，兩周后下降至7926.1mlu/ml。其余50例均注射二次達(dá)到治療目的。失敗的5例患者中，1例在注射一次后發(fā)生腹痛加劇，4例在注射二次后均發(fā)生腹痛加劇，急診陰道B超提示后穹窿積液增多，包塊增大，即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)一例為輸卵管流產(chǎn)型，4例為輸卵管破裂。

5 藥物副作用

MTX用于宮外孕保守治療劑量小，藥物反應(yīng)輕。56例患者中只有2例出現(xiàn)白細(xì)胞輕度下降，2例出現(xiàn)SGPT升高，5例出現(xiàn)輕度口腔潰瘍，經(jīng)過(guò)處理，短期內(nèi)恢復(fù)正常。

6 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，如陰道超聲技術(shù)的推廣應(yīng)用和快速敏感的血HCG檢查技術(shù)應(yīng)用，使大部分宮外孕患者在破裂前即可明確診斷，為臨床醫(yī)生在選擇治療方案上創(chuàng)造了有利條件。其中MTX和米非司酮用于宮外孕保守治療比較廣泛，療效肯定。我院治療成功的51例患者，停經(jīng)天數(shù)平均41.6天，血HCG值平均9765.3mlu/ml，除一例高達(dá)20796.7mlu/ml以外，其余55例血HCG值均在10000mlu/ml以內(nèi)，包塊直徑2.1～4.7cm，平均3.8cm。失敗的5例患者，停經(jīng)天數(shù)平均51.3天，血HCG值平均14961.2mlu/ml，包塊直徑平均4.1cm。宮外孕藥物保守治在于早期診斷及時(shí)治療，即血HCG<15000mlu/ml，妊娠包塊直徑不超過(guò)3.5cm是治療成功的關(guān)鍵。治療期間嚴(yán)密觀察腹痛、生命體征的變化。部分患者用藥后最初幾天感覺(jué)腹部疼痛，可能與用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解，并與輸卵管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔刺激腹膜有關(guān)，用藥后一周部分患者HCG仍有“反跳”上升，可能與滋養(yǎng)細(xì)胞破壞、HCG釋放增加有關(guān)[2]。如果腹痛加劇、血壓下降、盆腔積液增多應(yīng)急時(shí)行手術(shù)治療。

MTX與米非司酮用于宮外孕保守治療，作用機(jī)理主要是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的誕生。MTX是葉酸的拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸合成障礙，從而干擾DNA的合成。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥高度敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞受阻、使胚胎組織壞死、脫落和吸收。[2] 米非司酮：機(jī)理是與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制孕酮活性，使絨毛退變、蛻膜萎縮、壞死。它還作用于下丘腦垂體、抑制FSH、LH分泌。使依賴黃體酮維持的妊娠終止。加速絨毛變性壞死及胚胎死亡[4]。二者協(xié)同作用療效好，成功率高。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠具有療效好、起效快、不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點(diǎn)，且使用簡(jiǎn)單，可作為目前采取保守治療異位妊娠的一種最佳方案。

參考文獻(xiàn)

[1]葛翠華，陸啟如，郭袁梅.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠臨床療效及安全性研究[J].中國(guó)婦幼保健，2012（31）.

[2]Leon Speroff.臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕[M].李繼俊，譯.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：865866.

[3]崔莉娜，楊麗萍.聯(lián)合運(yùn)用米非司酮與甲氨蝶呤治療宮外孕效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013（32）.

[4]蔣丹.50例宮外孕保守治療的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013（25）.

[5]會(huì)平.異位妊娠保守治療護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012（09）.