王靈華 鄭靈芝 鄭婉麗 彭蒼驕 陳劍 管敏昌 林丹

[摘要] 目的 探討早期血乳酸清除率在判斷新生兒重度窒息預(yù)后中的作用。 方法 回顧性分析2009年12月～2014年12月臺(tái)州恩澤醫(yī)療集團(tuán)路橋醫(yī)院和臺(tái)州醫(yī)院新生兒科重度窒息患兒77例，根據(jù)早期血乳酸清除率劃分為高乳酸清除率組45例和低乳酸清除率組32例，對(duì)兩組0 h和6 h血乳酸水平，6 h乳酸清除率和病死率進(jìn)行比較，并對(duì)6 h乳酸清除率和病死率進(jìn)行相關(guān)性分析。 結(jié)果 兩組0 h血乳酸清除率比較，高乳酸清除率組為（6.17±1.03）mmol/L，低乳酸清除率組為（6.57±1.06）mmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.65，P>0.05）；兩組6 h乳酸水平比較，高乳酸清除率組為（5.07±0.82）mmol/L，低乳酸清除率組為（6.24±1.03）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.10，P<0.01）；兩組6 h乳酸率比較，高乳酸清除率組病死率為（17.57±2.49）%，低乳酸清除率組為（4.49±1.36）%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.54，P<0.01）；兩組病死率比較，高乳酸清除率組病死率為4.44%，低乳酸清除率組為28.13%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.55，P<0.01）；新生兒重度窒息6 h乳酸清除率和病死率呈正相關(guān)（r=0.88，P<0.01）。 結(jié)論 6 h乳酸清除率可用于判斷新生兒重度窒息預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 重度窒息；6 h乳酸清除率；病死率；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R720.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0017-04

新生兒窒息是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，而導(dǎo)致的低氧血癥和混合性酸中毒。新生兒窒息是圍產(chǎn)期常見(jiàn)疾病，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引起全身多臟器功能損害，是新生兒致殘、致死的重要原因。新生兒窒息程度越重，臟器受損的發(fā)生率越高，預(yù)后越差。然而，迄今尚無(wú)準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)判斷其預(yù)后。已有研究認(rèn)為，乳酸酸中毒是發(fā)展為多臟器功能衰竭的最危險(xiǎn)因素[1]，乳酸清除率可反映組織灌注和氧供情況，廣泛用于評(píng)價(jià)治療效果及預(yù)后[2]。本研究通過(guò)檢測(cè)6 h乳酸清除率與新生兒重度窒息病死率之間關(guān)系，探討6 h乳酸清除率在新生兒重度窒息預(yù)后判斷中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年12月～2014年12月臺(tái)州恩澤醫(yī)療集團(tuán)路橋醫(yī)院和臺(tái)州市恩澤醫(yī)療集團(tuán)臺(tái)州醫(yī)院新生兒科確診的新生兒重度窒息患兒。根據(jù)6 h乳酸清除率劃分為高乳酸清除率組45例和低乳酸清除率組32例。兩組性別、孕周、Apgar評(píng)分、體質(zhì)量、心率和呼吸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

采用 Apgar評(píng)分診斷新生兒窒息，符合以下情況列為研究對(duì)象：生后 Apgar評(píng)分1 min評(píng)分 0～3分，5 min評(píng)分<6分為重度窒息。排除不符合條件病例：①存在致死性先天性畸形；②遺傳代謝性疾?。虎勰I功能衰竭等影響動(dòng)脈血乳酸水平的疾??；④入院不滿6 h 死亡或出院；⑤臨床資料不完整或未能按時(shí)取血送檢動(dòng)脈血?dú)?；⑥因其他原因自?dòng)出院，出院后失訪，預(yù)后不明的病例。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 一般項(xiàng)目檢查 由新生兒科醫(yī)生進(jìn)行體格檢測(cè)按常規(guī)方法測(cè)量身長(zhǎng)、體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、心率、呼吸。用標(biāo)準(zhǔn)電子稱(chēng)測(cè)量體質(zhì)量，精確到 0.1 g；測(cè)量身長(zhǎng)時(shí)仰臥位于量板中線上，將頭固定，兩下肢伸直緊貼底板，移動(dòng)足板使其緊貼足底，當(dāng)量板兩側(cè)數(shù)字相等時(shí)讀數(shù)，精確到0.1 cm；用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)并記錄心率、呼吸；血?dú)夥治鲇擅绹?guó)雅培公司旗下i-STAT 公司提供的血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)，批號(hào)：20120917。所有指標(biāo)由1名醫(yī)生和1名護(hù)士測(cè)量并記錄。

1.3.2 早期乳酸清除率 采用美國(guó)雅培公司旗下i-STAT 公司提供血?dú)馍治鰞x測(cè)定患兒動(dòng)脈血?dú)?，?duì)所有住院新生兒重度窒息患兒脈血初始乳酸水平和治療6 h 后乳酸水平進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算乳酸清除率（正常乳酸水平為0.5～2.1 mmol/L）。6 h乳酸清除率=[（初始血乳酸水平-治療6 h后血乳酸水平）/初始血乳酸水平]×100%。參照文獻(xiàn)[3]方法，將6 h 乳酸清除率分為高乳酸清除率組（>10%）和低乳酸清除率組（≤10%）。對(duì)兩組早期乳酸清除率和與病死率進(jìn)行比較，探討兩者之間相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)（ P25～P75） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組初始和6 h血清乳酸水平與6 h乳酸清除率比較

血乳酸水平比較，初始水平（0 h）高乳酸清除率組和低乳酸清除率組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.65，P>0.05），提示血乳酸初始水平具有可比性；6 h乳酸水平比較，兩組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.10，P<0.01），提示6 h后高乳酸清除率組血乳酸水平顯著低于低乳酸清除率組；高乳酸清除率組初始水平（0 h）和6 h乳酸水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.57，P<0.01）；而低乳酸清除率組初始水平（0 h）和6 h乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.27，P>0.05）；6 h乳酸清除率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.54，P<0.01），高乳酸清除率組6 h乳酸清除率顯著高于低乳酸清除率組。見(jiàn)表2。

2.2 兩組預(yù)后與病死率比較

兩組病死率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.55，P<0.01），提示高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組。見(jiàn)表3。

2.3 早期乳酸清除率與病死率相關(guān)性

新生兒窒息患兒6 h血清乳酸清除率與病死率呈正相關(guān)（r=0.88，P<0.01），提示6 h血清乳酸清除率越低則病死率越高，兩者呈顯著相關(guān)。見(jiàn)圖1。

3 討論

新生兒窒息是臨床上常見(jiàn)危脅新生兒生命的一種疾病。新生兒重度窒息極易對(duì)新生兒的智力發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等造成不良影響，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致新生兒死亡[4]。新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)水平的高低和復(fù)蘇動(dòng)作的快慢直接決定窒息新生兒的存亡[5]。傳統(tǒng)的一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)如平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等與預(yù)后無(wú)密切關(guān)系。王瑞云等[6]研究顯示，Apgar評(píng)分低不等于窒息，Apgar評(píng)分在一定程度上可判斷新生兒窒息程度，但不能準(zhǔn)確判斷其預(yù)后；臍血血?dú)夥治?pH值能更客觀、 更靈敏地反映胎兒缺血缺氧程度及新生兒出生時(shí)狀態(tài)，但仍不能判斷其預(yù)后。據(jù)文獻(xiàn)顯示[7]，缺氧缺血后 6～12 h開(kāi)始，如果及時(shí)恢復(fù)血流可避免神經(jīng)細(xì)胞死亡。因此，尋找早期、實(shí)用、快速、準(zhǔn)確評(píng)估新生兒窒息預(yù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)非常重要。

血乳酸是反映組織缺氧的良好指標(biāo)[8]。乳酸是糖無(wú)氧酵解的終產(chǎn)物，正常情況下機(jī)體對(duì)乳酸的生成和轉(zhuǎn)化處于一種平衡狀態(tài)，在缺氧缺血組織灌注不足時(shí)則乳酸成倍生成；同時(shí)又因?yàn)楦闻K攝取轉(zhuǎn)化和腎臟分泌排泄乳酸的能力受損，從而影響體內(nèi)的酸堿平衡，導(dǎo)致高乳酸血癥[1]。新生兒窒息本質(zhì)是機(jī)體的缺氧缺血、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心、腦、腎等多臟器損害，病死率和致殘率很高[9]。王寶鳳[10]研究顯示，當(dāng)新生兒缺氧缺血時(shí)，臍動(dòng)脈血乳酸水平相應(yīng)增高，血乳酸檢測(cè)，可反映新生兒窒息的程度。張彥等[11]研究也顯示，窒息越重，多器官損害越明顯，乳酸產(chǎn)生越多，窒息新生兒體內(nèi)乳酸水平其升高程度與Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)饧芭K器損害程度顯著相關(guān)，血乳酸水平是反映組織低灌注和供氧不足的早期敏感指標(biāo)[12]。越來(lái)越多的研究表明[13，14]，血乳酸水平能反映危重病的嚴(yán)重程度，與危重病的預(yù)后密切相關(guān)。

近年來(lái)，臨床上對(duì)血乳酸進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并提出了血乳酸清除率的概念[15-17]。張彥等[11]研究顯示，新生兒重度窒息患兒存活組血乳酸水平在同一時(shí)間段內(nèi)下降較死亡組快，提示新生兒重度窒息預(yù)后與乳酸的動(dòng)態(tài)變化關(guān)系更密切。本研究結(jié)果顯示，高乳酸清除率組和低乳酸清除率組性別、孕周、1 min Apgar評(píng)分、體質(zhì)量、心率和呼吸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組初始（0 h）乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），6 h乳酸水平高乳酸清除率組顯著低于低乳酸清除率組，6 h血清乳酸清除率比較，高乳酸清除率組顯著高于低乳酸清除率組（P<0.01）。進(jìn)一步對(duì)兩組病死率進(jìn)行比較，高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組（P<0.01），直線回歸分析顯示，新生兒重度窒息患兒6 h血清乳酸清除率與病死率呈顯著正相關(guān)（r=0.88，P<0.01）。因此，6 h血清乳酸清除率對(duì)新生兒重度窒息預(yù)后具有早期鑒別意義。

綜上所述，早期血清乳酸清除率與病死率呈顯著相關(guān)性，搶救后6 h的血清乳酸水平和乳酸清除率可反應(yīng)新生兒重度窒息預(yù)后。深入研究6 h血清乳酸清除率在新生兒重度窒息中的作用對(duì)準(zhǔn)確判斷病情具有重要意義[18-20]。

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（收稿日期：2015-09-01）