徐文軍，紀程宏，郭久冰，豐威，廖偉家

廈門市海滄醫(yī)院普外科，福建廈門361026

FREDDY激光聯(lián)合膽道鏡治療膽道殘余結(jié)石的臨床分析

徐文軍，紀程宏，郭久冰，豐威，廖偉家

廈門市海滄醫(yī)院普外科，福建廈門361026

目的對比單純應(yīng)用膽道鏡和膽道鏡聯(lián)合FREDDY激光在治療膽道殘余結(jié)石中的不同效果，分析FREDDY激光碎石在治療膽道結(jié)石中的作用及療效。方法 回顧該院2012年1月—2015年12月治療膽總管切開取石+T管引流術(shù)后，肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石臨床病例，共86例，其中應(yīng)用膽道鏡組（45例），膽道鏡聯(lián)合FREDDY激光組（41例），對比分析兩組在手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、術(shù)后殘余結(jié)石比率、術(shù)中疼痛耐受程度等指標。結(jié)果86例手術(shù)均順利完成，在手術(shù)中出血量上兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在手術(shù)時間觀察組（106.8±7.05）min，對照組：（134.8±5.15）min、術(shù)后殘余結(jié)石（觀察組：3/41，對照組：11/45）、術(shù)中疼痛耐受程度（觀察組：40/41，對照組：36/45）等指標上，膽道鏡聯(lián)合FREDDY激光組明顯優(yōu)于單純應(yīng)用膽道鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 FREDDY激光具有安全、高效、便捷、病人耐受良好等一系列顯著優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

膽道鏡；FREDDY激光；膽道結(jié)石

［Abstract］Objective To evaluate the effect of FREDDY laser lithotripsy for the treatment of biliary calculi by comparing the effect of using Cholangioscopy or FREDDY laser lithotripsy combined with Cholangioscopy.Methods Eighty-six patients with residual stone of intrahepatic bile duct undergoing choledocholithotomy of common bile duct were analyzed retrospectively in our hospital from January 2012 to December 2015.There were 45 patients in Cholangioscopy group and 41 patients in FREDDY laser lithotripsy group.Operative time，intraoprative blood loss，postoperative residual stone rate，tolerance level of intraoperative pain were compared.Results 86 patients were carried out successfully.There were no statistically significant differences in intraoprative blood loss between the two groups（P＞0．05）.Operation timeobservation group（106.8± 7.05）minutes，control group（134.8±5.15）minutes，postoperative residual stone（observation group：3/41，control group：11/ 45），tolerance level of intraoperative pain（observation group：40/41，control group：36/45）in FREDDY laser lithotripsy group was significantly better than Cholangioscopy group.（P＜0.05）.Conclusion It is safe，effective，convenient and well-tolerated by using FREDDY laser.It is worthy of clinical application.

［Key words］Cholangioscopy；FREDDY laser；Biliary calculi

目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石在中國仍是常見病及多發(fā)病，而其中膽管殘余結(jié)石是影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素之一，經(jīng)過T管竇道膽道鏡取石仍是目前主要的治療方法，但其在處理較大結(jié)石，附壁結(jié)石等上仍存在著諸多問題，而國內(nèi)的專家學者在此方面也做了大量研究，而該研究的目的在于探討膽道鏡聯(lián)合FREDDY激光在處理肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石中的作用及意義。通過這個研究，希望給臨床上處理膽道殘余結(jié)石，提供一些新方法及思路。該文章回顧該院2012年1月—2015年12月期間膽道殘余結(jié)石的患者86例，對比單純膽道鏡和膽道鏡聯(lián)合FREDDY激光在處理殘余結(jié)石中不同，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧該院該院普外科因腹腔鏡或開放膽總管切開取石+T管引流術(shù)后，經(jīng)T管造影及腹部CT確診肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的患者，共86例，按照手術(shù)的方法不同，分為膽道鏡組 （45例），膽道鏡聯(lián)合FREDDY激光組（41例），入組條件：①手術(shù)前的T管造影及上腹部CT證實肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石。②膽總管切開取石術(shù)后T管未拔除，且無急性感染征象。③手術(shù)前凝血功能指標正常。④無其他重要臟器功能不全。并根據(jù)2007年中華醫(yī)學會膽道外科學組肝內(nèi)膽管結(jié)石病診斷治療指南的分型方法進行結(jié)石分型。在年齡（歲）上，膽道鏡組（65.2± 10.7）歲與聯(lián)合FREDDY激光組（63.8±11.5）歲，差異無統(tǒng)計學意義。而兩組的其他一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2主要手術(shù)器械

①膽道鏡：狼牌纖維膽道鏡。②FREDDY激光：U100雙頻雙脈沖激光碎石系統(tǒng)。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)一般無需特殊麻醉，單純予度冷丁100 mg肌注鎮(zhèn)痛，加用異丙嗪25 mg肌注，膽道鏡操作時加用利多卡因膠漿浸潤，若術(shù)中患者無法耐受時，可予加用靜脈麻醉，其中只有1例，因手術(shù)時間長，患者耐受差，予氣管插管全麻下完成。膽道鏡組操作要點：拔除T形管后，置入膽道鏡，于顯示器直視下，進入肝內(nèi)外膽管，檢查殘余結(jié)石的部位、大小等情況，鏡下利用抓鉗、取石籃等工具，分次取出膽道殘余結(jié)石，操作過程中同時結(jié)合膽道沖洗，立爭盡量取盡結(jié)石，取石后，仍置入T型管，以便于術(shù)后經(jīng)T形管膽道造影，明確是否仍有殘余結(jié)石。聯(lián)合FREDDY激光組操作要點：在膽道鏡組操作基礎(chǔ)上，由膽道鏡置入表面包裹F5號輸尿管導管的FREDDY激光導絲，擊碎0.5～1 cm及以上的結(jié)石，再通過沖洗的方法，把結(jié)石帶出，同時結(jié)合抓鉗及取石籃等工具，盡可能取盡結(jié)石。

1.4觀察指標

對比膽道鏡組與聯(lián)合FREDDY激光組，觀察手術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中疼痛耐受程度、術(shù)后殘余結(jié)石率等指標。其中疼痛耐受程度指標以是否因疼痛難忍，需加入靜脈麻醉或全身麻醉為準。術(shù)后殘余結(jié)石以＞1 cm的結(jié)石判定為陽性。

1.5統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

86例手術(shù)均順利完成，在手術(shù)中出血量上兩組無差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在手術(shù)時間、術(shù)后殘余結(jié)石率、術(shù)中疼痛耐受程度等指標上，膽道鏡聯(lián)合FREDDY激光組明顯優(yōu)于應(yīng)用膽道鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表1　觀察組與對照組手術(shù)時間與出血量對比

表1　觀察組與對照組手術(shù)時間與出血量對比

組別手術(shù)時間（m i n）出血量（m L）膽道鏡組（n = 4 5）聯(lián)合F R E D D Y激光組（n = 4 6）t P 1 3 4 . 8 ± 5 . 1 5 1 0 6 . 8 ± 7 . 0 5 -2 1 . 1 5 6＜0 . 0 5 2 1 . 8 8 ± 1 . 1 7 2 2 . 1 4 ± 1 . 1 9 1 . 0 0 8＞0 . 0 5

表2　觀察組與對照組疼痛耐受對比

表3　觀察組與對照組殘余結(jié)石對比

3　討論

在該研究中，在手術(shù)中出血量上兩組無明顯差，分析原因膽道鏡在處理殘余結(jié)石手術(shù)中，出血量少，故而無明顯差異。在處理殘余結(jié)石的方法上加入FREDDY激光，在處理巨大結(jié)石及嵌頓結(jié)石等困難問題時，F(xiàn)REDDY激光起到了重要作用，故在手術(shù)時間，術(shù)后殘余結(jié)石率上觀察組有其明顯優(yōu)勢，同時避免暴力，減少時間，必然增加患者的疼痛耐受程度。此研究結(jié)果與之前張道建等［1］完成的《腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、FREDDY激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床體會》研究中，腹腔鏡聯(lián)合FREDDY激光聯(lián)合治療膽道結(jié)石，殘余結(jié)石率3.5%結(jié)果相類似。

在中國，膽道結(jié)石仍是重要的常見病及多發(fā)病，特別于我國沿海地區(qū)，此疾病嚴重困擾著廣大患者，由于膽道結(jié)石疾病的多發(fā)性及復雜性，給臨床工作者帶來巨大的困難，其中在膽道殘余結(jié)石的處理，目前仍存在著巨大困難，根據(jù)第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科的報道，膽道殘余結(jié)石率可達到22%［2］。眾所周知，采用纖維膽道鏡經(jīng)過T形管竇道進行取石，仍然是目前在處理肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石最直接且有效的方法［3］，然而在實際的臨床操作過程中，仍然遇到許多問題，如結(jié)石巨大、與膽道粘連、膽道分叉處的結(jié)石等特殊情況，單純利用膽道鏡及取石籃存在的一定的困難，故在臨床操作中，希望尋找和嘗試更多的方法，幫助臨床外科醫(yī)生處理這些問題。

而FREDDY激光在處理膽道殘余的結(jié)石的問題上，給予了外科醫(yī)生更多的工具及方法［4］，在應(yīng)用FREDDY激光治療膽道殘余結(jié)石的過程中，有一些體會：①因FREDDY激光碎石實際上的將光能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C械能碎石的一種方法，在操作過程中，可能因碎石過程，小結(jié)石射出導致一定程度的膽道損傷，故操作時應(yīng)該控制好激發(fā)的頻率及持續(xù)作用的時間，減少此類損傷的發(fā)生［5］。②既往在單純應(yīng)用膽道鏡時，處理較大結(jié)石時，往往缺乏有效的方法，而FREDDY激光在處理此類問題時，往往是得心應(yīng)手，碎石大多毫無壓力。在處理較大結(jié)石的操作中，我們的體會時，應(yīng)從結(jié)石中央下手，對準結(jié)石中間，激發(fā)后，碎石效果顯著，療效確切［6］。③在處理嵌頓的結(jié)石或位于膽管分叉處的鑄形結(jié)石時，以往的膽道鏡取石籃大多束手無策，而應(yīng)用取石籃強行通過膽道狹窄縫隙時，盲目性大，不確定因素多，易造成膽道損傷及出血，且在操作時因阻力大，膽道前方視野不清，造成術(shù)者畏足不前［7］。而FREDDY激光碎石在此時顯現(xiàn)出良好的作用效果，通過FREDDY激光，易于把嵌頓處結(jié)石或鑄形結(jié)石擊碎后取出［8］。④此外對比于既往的鈥激光碎石技術(shù)，F(xiàn)REDDY激光不存在副損傷，熱損傷等缺陷。

綜上所述，該研究認為FREDDY激光在處理膽道殘余結(jié)石上，有著安全、高效、便捷、病人耐受良好等優(yōu)點，值得外科醫(yī)師在臨床實踐中嘗試推廣應(yīng)用。

［1］張道建，莊建民，紀程宏，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、FREDDY激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（3）：192-195.

［2］吳孟超等.黃家駟.外科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1810-1812.

［3］劉軍，金嵐，韓威，等.經(jīng)膽囊管超細膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石治療膽道結(jié)石［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（5）：393-395.

［4］代勁松，鄧志波，顏登高.膽道術(shù)后殘余結(jié)石261例診療體會［J］.肝膽胰外科雜志，2015，27（4）：318-320.

［5］孫曉東，孫大偉，王廣義.微創(chuàng)技術(shù)在肝膽管結(jié)石診治中應(yīng)用進展［J］.中國實用外科雜志，2016，36（3）：337-340.

［6］沈俊，白劍峰.膽道鏡在治療術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)學，2015（9）：1118-1120.

［7］李淳洋，倪其泓，王堅.復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石60例診治分析［J］.中國實用外科雜志，2016，36（3）：316-318.

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Clinical Analysis of FREDDY Laser Combined with Cholangioscopy for the Treatment of Biliary Residual Stones

XU Wen-jun，JI Cheng-hong，GUO Jiu-bing，F(xiàn)ENG Wei，LIAO Wei-jia
Department of General Surgery，Xiamen Municipal Hospital of Haicang，Xiamen，F(xiàn)ujian Province，361026 China

R5

A

1674-0742（2016）09（c）－0040-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.27.040

2016-06-25）

徐文軍（1981.3-），男，福建閩侯人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：膽道外科。