尹旭東

要想讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮健康“守門人”的作用，需要合理安排全科醫(yī)生的工作，設(shè)計好激勵辦法，與大醫(yī)院建立協(xié)作分工機(jī)制

新醫(yī)改啟動以來，把重心放在“?；?，強(qiáng)基層，建機(jī)制”，目的是以基層為本，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，同時分流日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。從這個角度而言，基層服務(wù)能力和質(zhì)量對醫(yī)改的成敗至關(guān)重要。

近幾年，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本實(shí)現(xiàn)了每個街道都有一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，城鄉(xiāng)居民能夠就近獲得基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性提高；鼓勵社會力量辦醫(yī)也對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作起到了重要的支持和補(bǔ)充作用。衛(wèi)生人才隊伍也初具規(guī)模，全科醫(yī)生制度逐步建立，2014年全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到17.3萬人，家庭醫(yī)生簽約試點(diǎn)工作有序開展。

然而，與此縱向發(fā)展不相匹配的是，基層醫(yī)療服務(wù)份額并沒有相應(yīng)增長。2015年，基層門診人次占比相較2009年反而下降了5.4%，說明基層未能有效分流日益增長的醫(yī)療需求。

從2015年下半年開始密集發(fā)布的一系列醫(yī)改新政，如：“推進(jìn)分級診療建設(shè)”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量”可以看出，國家已意識到了基層面臨的問題，并試圖從政策層面清障助力。

2016年，中央政府層面緊鑼密鼓發(fā)布了多項(xiàng)指導(dǎo)意見，包括“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”、“基層專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)”和“長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)”等。近日，國家衛(wèi)生計生委又發(fā)出通知，將對全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行服務(wù)能力調(diào)查，并以此為依據(jù)，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)，厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能定位、合理為服務(wù)定價。

種種信號表明，國家仍將重點(diǎn)發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)隊伍和能力建設(shè)，提升服務(wù)水平，最終落實(shí)分級診療制度，實(shí)現(xiàn)到2017年，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%”，“居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例≥70%”等目標(biāo)。

我們通過對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的研究，認(rèn)為需要有突破性的發(fā)展才能達(dá)到上述目標(biāo)。具體來說，必須將政策和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行落到實(shí)處、形成合力，以民眾健康產(chǎn)出為目標(biāo)，做好以下三件事。

解放社區(qū)醫(yī)療生產(chǎn)力

首先，應(yīng)明確常見病、多發(fā)病和慢性病的診療是醫(yī)生的首要任務(wù)，是醫(yī)生核心價值的體現(xiàn)和公眾的主要需求。這就要合理安排全科醫(yī)生工作內(nèi)容，保證診療和提升臨床技能的時間，減少不必要的行政工作。

一項(xiàng)調(diào)研顯示，77.4%的社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為其工作時間分配不合理，統(tǒng)計報表等占用時間過多。如何確保醫(yī)生有時間回歸“看病”本職？

一方面，行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發(fā)點(diǎn)，并計算時間成本。我們在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，該社區(qū)共簽約4萬名居民，平均每位醫(yī)生簽約5000人，但僅有幾十位穩(wěn)定患者，健康檔案也多是為完成行政任務(wù)，“只建不用”，還擠占了醫(yī)生的診療時間。另一方面，要加強(qiáng)護(hù)士隊伍建設(shè)，建立助理護(hù)士制度，把醫(yī)生從繁雜的行政工作中解放出來。中國醫(yī)護(hù)比為1∶1.4，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更低，僅有1∶0.82，護(hù)士嚴(yán)重短缺，無法分擔(dān)醫(yī)生的行政負(fù)擔(dān)。英國醫(yī)護(hù)比為1∶3.13，護(hù)士和健康助理不僅能承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)，部分護(hù)士甚至能夠開具處方，分擔(dān)醫(yī)生的診療工作。

其次，讓醫(yī)生愿意看病，這需要改變現(xiàn)行利益分配模式，取消“收支兩條線”制度，建立醫(yī)療收入結(jié)余激勵機(jī)制。

當(dāng)下的基層醫(yī)療現(xiàn)狀是“多干公衛(wèi)多賺錢，多干醫(yī)療不賺錢”，社區(qū)醫(yī)生都沒動力看病?！笆罩蓷l線”要求社區(qū)醫(yī)院上繳所有收入，經(jīng)衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后，再下?lián)苓\(yùn)營經(jīng)費(fèi)，這打擊了在社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。

醫(yī)療服務(wù)由于內(nèi)容復(fù)雜、信息系統(tǒng)不完善，實(shí)行嚴(yán)格的績效評價非常困難，績效工資總量難以突破，僅按30%-40%的比例發(fā)放績效獎金，醫(yī)生干多干少一個樣。相反，SARS后政府對公衛(wèi)工作高度重視，任務(wù)層層加碼，人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也從2009年的15元提高至2016年的45元。公衛(wèi)工作量甚至成為拉開醫(yī)生收入的關(guān)鍵因素，管理人數(shù)越多，收入越高?！笆罩蓷l線”管理是新醫(yī)改樣本安徽模式的重要舉措之一，而安徽省今年都已經(jīng)全部取消此項(xiàng)制度，明確醫(yī)療服務(wù)收入扣除運(yùn)行成本后主要用于人員獎勵等激勵政策。

最后，社區(qū)應(yīng)長遠(yuǎn)布局，發(fā)揮貼近居民優(yōu)勢，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“長期醫(yī)療護(hù)理”融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，幫助國家和民眾應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)。老年人病多行動不便，到大醫(yī)院困難重重，真正需要擁有自己的家庭醫(yī)生，提供就診和取藥優(yōu)先服務(wù)、“家庭病床”上門服務(wù)。如能實(shí)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既建立了穩(wěn)定的患者群體、做起老年人的健康管家，又可以減輕大醫(yī)院診療、住院負(fù)擔(dān)。隨著《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》落實(shí)，診療、康復(fù)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)價格將趨向合理化；政府通過購買康復(fù)和護(hù)理等公共服務(wù)，可以將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的勞動價值轉(zhuǎn)化為醫(yī)生收入，可謂一舉多得。

突破人才瓶頸要從收入水平下手

擁有足量合格的人才是社區(qū)能夠看好病的關(guān)鍵，突破人才瓶頸，要先從收入水平這一影響社區(qū)醫(yī)生工作行為的首要因素下手，提供符合社區(qū)醫(yī)生勞動價值的薪酬。

2015年，中國每萬人擁有全科醫(yī)生數(shù)為1.38人，只有世界衛(wèi)生組織建議的四分之一，與發(fā)達(dá)國家差距巨大；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本科及以上學(xué)歷醫(yī)師僅占37%，而英國全科醫(yī)生需經(jīng)過十年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。

2014年，全國全科專業(yè)住院醫(yī)師實(shí)際招收5000多人，雖創(chuàng)下歷史新高，但仍未完成原定1萬人的招收計劃。復(fù)旦大學(xué)關(guān)于546名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的調(diào)查顯示，2007年到2010年間，沒有一人愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。另有針對北京社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，66.54%的離職人員的離職原因是對薪酬不滿。因此，應(yīng)打破當(dāng)前獎勵性績效工資比例限制，實(shí)行保底不封頂政策。例如，浙江舟山規(guī)定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)為每人每月10元，醫(yī)生獲得的這部分報酬不會被納入績效工資總額，這樣通過提高收入，調(diào)動了醫(yī)生工作積極性。

要想留住人、吸引人，還需要改革人才評價機(jī)制，明確晉升路徑和職業(yè)前景，提升社區(qū)醫(yī)生的榮譽(yù)感。

2014年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副高以上職稱專業(yè)技術(shù)人員僅占6.2%，且考核標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作不符，晉升困難。我們實(shí)地考察發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心40%的離職人員為了更好的職業(yè)發(fā)展，去了大醫(yī)院。政府也意識到這一問題，人社部近日發(fā)布首個針對基層專業(yè)技術(shù)人才建設(shè)的綜合性文件，在評價機(jī)制上，突破了以往以論文、科研等硬性考核標(biāo)準(zhǔn)，明確可以用病例等替代。盼望這一改革能激勵社區(qū)醫(yī)生多看病、看好病。

另外，應(yīng)加緊落實(shí)醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，甚至“自由執(zhí)業(yè)”的制度，解決社區(qū)人才燃眉之急；同時加快完善和規(guī)范全科教學(xué)，儲備未來人才。具體來說，應(yīng)盡快清除體制和編制束縛，優(yōu)化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)環(huán)境，鼓勵和保障醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。以二三級醫(yī)院醫(yī)生為突破口，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源下沉到基層?；颊吒t(yī)生走，這樣既可以提升社區(qū)醫(yī)療水平，又可以提升百姓對社區(qū)的信任感。在英國，超過75%的全科醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，通過自辦診所或者合伙辦診所的方式提供醫(yī)療服務(wù)，自負(fù)盈虧。

中國醫(yī)學(xué)教育體系一直以來以?？平虒W(xué)為主，全科醫(yī)生制度起步晚，缺乏完整的全科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。某些高校全科醫(yī)學(xué)的研究生導(dǎo)師甚至由影像學(xué)、熱帶醫(yī)學(xué)等專業(yè)的教授擔(dān)任，學(xué)生畢業(yè)后不會有效問診。鑒于全科與?？茝姆?wù)模式到內(nèi)容有很大區(qū)別，可以考慮引進(jìn)“外援”，比如聘任英國等全科制度發(fā)達(dá)國家的專家參與課程設(shè)計并擔(dān)任講師。

與大醫(yī)院建立分工協(xié)作機(jī)制

要實(shí)現(xiàn)診療的標(biāo)準(zhǔn)化和連續(xù)性，確?；颊咴诖筢t(yī)院和社區(qū)能夠獲得同樣的服務(wù)。

首先要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能劃分，與大醫(yī)院建立分工協(xié)作機(jī)制，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。

目前，大醫(yī)院和社區(qū)有競爭，形成了對社區(qū)醫(yī)生和患者的“雙重虹吸”現(xiàn)象。在目前社區(qū)醫(yī)生不足，藥房容量有限的條件下，可以規(guī)定社區(qū)只看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關(guān)節(jié)病、慢阻肺等10種社區(qū)就診的最常見病種；同時對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病、康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。而大醫(yī)院則專注于急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。

其次，應(yīng)針對社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)的幾種疾病，規(guī)范和強(qiáng)化診療指南，并考核社區(qū)醫(yī)生對指南的依從性。借助大醫(yī)院醫(yī)生帶教，提升社區(qū)規(guī)范診療的能力，最終實(shí)現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)化。

診療指南是規(guī)范診療行為的有力工具，而針對某社區(qū)《中國高血壓防治指南》基層版使用情況的調(diào)查顯示，在指南頒布三年后，僅有16.2%的醫(yī)生聽說過且了解該指南?！耙徊“僦巍钡默F(xiàn)象在社區(qū)和大醫(yī)院都普遍存在。而在英國，對醫(yī)生的培訓(xùn)和繼續(xù)教育注重診療指南和臨床路徑的學(xué)習(xí)，確保循證醫(yī)學(xué)成果能夠盡早應(yīng)用到工作中、每個醫(yī)生的臨床技能達(dá)到一致水平。

最后，還應(yīng)保證社區(qū)藥品的配備與大醫(yī)院銜接，并對慢病管理用藥推行長處方政策，保證患者用藥的連續(xù)性和便利性。

有調(diào)查顯示，77.2%就診患者對基層藥品配備種類不滿意。我們?nèi)ツ陮Ρ本┠硞€醫(yī)聯(lián)體的研究發(fā)現(xiàn)，雖然慢阻肺的治療指南針對不同的病情推薦了不同的單獨(dú)或聯(lián)合用藥，但很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只配備了沙丁胺醇一種藥物，不足以保障不同風(fēng)險、不同癥狀患者在社區(qū)維持治療用藥的連續(xù)性。在這方面，已有一些地方進(jìn)行嘗試，比如，上海已經(jīng)在長寧區(qū)等試點(diǎn)對社區(qū)簽約并納入家庭醫(yī)生慢病管理，且“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物”的患者，開具1-2個月的藥量。北京市也在以高血壓等四種常見慢性病為試點(diǎn)，在社區(qū)實(shí)現(xiàn)兩個月的長處方。

現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)證明，大醫(yī)院和社區(qū)協(xié)同效應(yīng)對提高診療行為一致性效果顯著。自2015年起，我們支持北京某三甲醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展慢性呼吸疾病的分級診療模式研究。通過為社區(qū)配備肺功能儀和補(bǔ)充慢阻肺常用治療藥物、呼吸專家出診帶教、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)等方式，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)護(hù)人員在慢阻肺防治方面的能力；通過慢阻肺分級診療技術(shù)方案的制定，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)診療行為的一致化和轉(zhuǎn)診行為的標(biāo)準(zhǔn)化。

總之，強(qiáng)醫(yī)療才能強(qiáng)基層，才能讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正發(fā)揮健康“守門人”作用，助力分級診療的落實(shí)。在今年的醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中，分級診療首次被提到第二的位置，說明提高衛(wèi)生體系效率，解決百姓“看病難”問題已經(jīng)迫在眉睫。

我們期待，相關(guān)部門能夠以健康產(chǎn)出和國民健康福祉為終極目標(biāo)，落實(shí)政策、積極探索，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前行。

作者為諾華集團(tuán)大中國區(qū)主席