胡杰　李彩英　潘彤　于晨　郭福倩

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·論著·

多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)急性肺栓塞右心功能相關(guān)參數(shù)的可重復(fù)性研究

胡杰李彩英潘彤于晨郭福倩

目的評(píng)價(jià)不同觀察者間及同一觀察者在不同時(shí)間對(duì)肺栓塞患者CT相關(guān)右心功能參數(shù)定量測(cè)量的可重復(fù)性。方法回顧性分析行多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像且影像質(zhì)量良好的肺栓塞患者50例，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者CT有關(guān)右心室的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，包括：室間隔位置、腔靜脈回流、軸位及四腔層面右、左心室內(nèi)徑比(RVD/LVD)、四腔心層面右、左心室截面積比(RVA/LVA)。統(tǒng)計(jì)分析使用kappa統(tǒng)計(jì)、Pearson等級(jí)相關(guān)系數(shù)和Bland-Altman分析。結(jié)果同一觀察者前、后2次測(cè)量室間隔位置(κ=0.754)及腔靜脈返流(κ=0.865)一致性較好。Pearson分析前、后2次測(cè)量RVD-ax/LVD-ax、RVD-4ch/LVD-4ch、RVA/LVA間相關(guān)系數(shù)分別為0.959、0.932、0.987(P=0.000)。不同觀察者測(cè)量室間隔位置(κ=0.384)及腔靜脈返流(κ= 0.503)一致性尚可。Pearson分析二人測(cè)量RVD-ax/LVD-ax、RVD-4ch/LVD-4ch、RVA/LVA間相關(guān)系數(shù)分別為0.556、0.652、0.793(P=0.000)。結(jié)論同一觀察者對(duì)急性肺栓塞患者右心功能參數(shù)的重復(fù)測(cè)量一致性較好；而不同觀察者間測(cè)量結(jié)果存在較大差異。采用左、右室截面積比是診斷肺動(dòng)脈栓塞右心室功能較客觀的指標(biāo)。

急性肺栓塞；右心功能；CTPA；可重復(fù)性

急性肺栓塞(APE)是臨床常見的心血管疾病，肺動(dòng)脈栓塞可引起肺動(dòng)脈高壓及右心后負(fù)荷增高，進(jìn)而繼發(fā)急性右心功能不全，是嚴(yán)重肺栓塞患者產(chǎn)生呼吸、循環(huán)衰竭致死的主要原因[1]，該病3個(gè)月病死率高達(dá)17.4%，即使得到恰當(dāng)?shù)目鼓委煟鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的病死率仍可達(dá)8.1%～15.1%[2]。因此，右心功能不全是急性肺栓塞患者產(chǎn)生不良臨床后果的標(biāo)志[3]。這些變量除了右心擴(kuò)張，各心室內(nèi)徑的改變，還包括室間隔位置的改變及腔靜脈的返流。CT肺動(dòng)脈成像(CTPA)作為一線檢查方式被越來越多人接受，是目前24 h內(nèi)最有效的檢查手段[4,5]。CTPA不僅可以直接觀察栓子情況，亦可提供右心狀態(tài)的相關(guān)信息[6]。研究提出將RV/LV比值作為診斷右心功能改變的主要征象[7]。也有研究提出室間隔移位、下腔靜脈返流等征象亦可評(píng)價(jià)右心改變[8,9]。當(dāng)前，國內(nèi)尚無關(guān)于急性肺栓塞后右心功能重復(fù)性研究的文獻(xiàn)，本文的目的是采用同一觀察者不同時(shí)間、不同觀察者同一時(shí)間兩種實(shí)驗(yàn)方法，對(duì)相同病例的CT有關(guān)右心參數(shù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，觀察CT相關(guān)右心室參數(shù)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)的客觀性。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2014年11月在河北醫(yī)大二院懷疑肺栓塞且接受CTPA檢查確診為肺栓塞的患者50例，其中男26例，女24例；平均年齡(58±15)歲。

1.2檢查方法CT檢查應(yīng)用Philips 256iCT。患者取仰臥位，掃描范圍為胸廓入口至肋膈角以下。采用高壓注射器注入對(duì)比劑，速度約為4 ml/s，劑量約50 ml(按照患者實(shí)際體重做調(diào)整)，對(duì)比劑類型為非離子型對(duì)比劑碘海醇，于單次呼氣末屏氣開始掃描，屏氣時(shí)間4～7 s。采用非心電門控，自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù)。掃描參數(shù)：管電流200～300 mAs/轉(zhuǎn)，管電壓120 kV，準(zhǔn)直128×0.625，螺距0.16～0.2，旋轉(zhuǎn)時(shí)間270～330 ms，矩陣512×512，顯示野350 mm。

1.3右心功能參數(shù)肺栓塞的診斷由兩名有5～10年胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來完成，調(diào)整窗寬、窗位優(yōu)化圖像，然后由不同觀察者同一時(shí)間或同一觀察者不同時(shí)間完成對(duì)相同病例右心參數(shù)的重復(fù)測(cè)量。室間隔形態(tài)分為三種，即：輕度右突、平直和左突，其中向右室突出屬于正常形態(tài)，而嚴(yán)重的肺栓塞患者右室壓力增高，會(huì)出現(xiàn)室間隔變平直，甚至左突。根據(jù)橫軸位圖像上返流入下腔靜脈或肝靜脈的程度，將下腔靜脈功能情況分為6級(jí)[9]：Ⅰ無下腔靜脈返流；Ⅱ僅存在回流到下腔的痕跡；Ⅲ回流到下腔靜脈，但無肝靜脈回流；Ⅳ回流入近端肝靜脈；Ⅴ回流入中部的肝靜脈；Ⅵ回流入末端肝靜脈。RVD/LVD比值 在胸部常規(guī)橫斷面上，測(cè)量心室最大短徑(RVD-ax、LVD-ax)；選擇橫斷四腔心層面測(cè)量右、左心室內(nèi)徑(RVD-4ch、LVD-4ch)。RVA/LVA比值 在常規(guī)橫斷四腔心層面測(cè)量右、左心室的截面積(RVA、LVA)，沿心室內(nèi)壁邊緣勾畫，后由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算測(cè)量。見圖1～6。

1.4觀察指標(biāo)回顧性對(duì)50例急性肺栓塞患者(中心型和周圍型肺栓塞各占50%)影像資料進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，選取常規(guī)橫斷心臟層面，其中第一次觀察結(jié)果即為觀察員1所得結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)癥狀14 d以內(nèi)；且栓子位于肺動(dòng)脈分支中央或與管壁呈銳角相交為急性肺栓塞。其間接征象：肺血減少或“馬賽克”征象；右心房及右心室肥厚、擴(kuò)張；心包積液。本試驗(yàn)采用同一觀察者不同時(shí)間及不同觀察者同一間對(duì)室間隔位置、下腔靜脈返流及右心相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，并評(píng)估其相關(guān)性。

圖1 正常室間隔位置,輕度突入右心

圖2 室間隔移位,突入左心

圖3CT圖像顯示造影劑返流為6級(jí)，即造影劑返流入下腔靜脈及肝靜脈末端

圖4 常規(guī)四腔心層面右、左心室內(nèi)徑及截面積比值

圖5 常規(guī)橫斷面右、左心室最大內(nèi)徑比值

圖6　常規(guī)四腔心層面右、左心室內(nèi)徑及截面積比值

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，腔靜脈返流分級(jí)和室間隔位置采用Kappa檢驗(yàn)，取值在0～1。Kappa≥0.75兩者一致性較好；0.75>Kappa≥0.4兩者一致性一般；Kappa<0.4兩者一致性較差。采用Pearson等級(jí)相關(guān)系數(shù)和Bland-Altman分析來評(píng)價(jià)重復(fù)測(cè)得右心參數(shù)的相關(guān)性。

2　結(jié)果

2.1室間隔同一觀察者不同時(shí)間觀測(cè)，第一次觀察顯示室間隔正常20%(10例)，左突80%(40例)；第二次觀察室間隔正常20%(10例)，左突80%(40例)，重復(fù)觀察室間隔位置的描述一致性較好(κ= 0.754)。 不同觀察者同一時(shí)間觀測(cè)，觀察員1測(cè)量結(jié)果即第一次觀察結(jié)果，觀察員2測(cè)得室間隔正常6%(3例)，左突94%(47例)，兩觀察員對(duì)室間隔可重復(fù)性研究具有較高的可變性(κ=0.384 )。見表1、2。

表1　同一觀察者不同時(shí)間測(cè)得室間隔位置及下腔靜脈返流的相關(guān)性　n=50,例

表2　不同觀察者測(cè)得室間隔位置及下腔靜脈返流的相關(guān)性　n=50,例

2.2腔靜脈返流同一觀察員第1次觀察顯示1級(jí)無返流占42%(21例)，2級(jí)返流占30%(15例)，3級(jí)返流占12%(6例)，4級(jí)返流占8%(4例)，5級(jí)返流占6%(3例)，6級(jí)返流占2%(1例)。第2次觀察顯示1級(jí)無返流占38%(19例)，2級(jí)返流占28%(14例)，3級(jí)返流占14%(7例)，4級(jí)返流占8%(4例)，5級(jí)返流占10%(5例)，6級(jí)返流占2%(1例)。我們根據(jù)腔靜脈返流程度將其劃分為：輕度返流(1～3級(jí))、重度返流(4～6級(jí))；重復(fù)觀測(cè)來兩種返流之間有較好一致性(κ= 0.865)。不同觀察者同一時(shí)間觀測(cè)，觀察員1測(cè)量結(jié)果同第1次觀察結(jié)果，觀察員2測(cè)得1級(jí)無返流占26%(13例)，2級(jí)返流占42%(21例)，3級(jí)返流占22%(11例)，4級(jí)返流占6%(3例)，5級(jí)返流占2%(1例)，6級(jí)返流占2%(1例)，按上述返流程度劃分三種返流之間一致性尚可(κ= 0.503)。

2.3右心參數(shù)Bland-Altman分析同一觀察者兩次測(cè)得RVD/LVD-ax差值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為-0.14±0.34；RVD/LVD-4ch差值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為-0.007、0.043； RVD/LVD-ax平均差為0.009、0.088。觀察者1和2測(cè)得RVD/LVD-ax差值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為-0.11、0.33；RVD/LVD-4ch差值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為-0.25、0.37；RVD/LVD-ax平均差為-0.022±0.175。見表3、4，圖1～3。

表3　同一觀察者不同時(shí)間測(cè)得右心參數(shù)的相關(guān)性　±s

表4　不同觀察者測(cè)得右心參數(shù)的相關(guān)性　±s

圖1Bland-Altman分析同一觀察者不同時(shí)間四腔心層面右、左心室內(nèi)徑比值(RVD-4ch/LVD-4ch)

3　討論

右心功能不全是急性肺栓塞患者產(chǎn)生不良臨床后果的標(biāo)志[3]。多項(xiàng)研究表明，肺動(dòng)脈造影(CTPA)中右心功能的改變可以直接預(yù)測(cè)患者的臨床預(yù)后[8-12]。雖然有許多不同的定量測(cè)量方法可以用來評(píng)估急性肺栓塞所致右心功能障礙患者其右心的復(fù)雜形狀，但目前尚無統(tǒng)一認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方式來界定。右心功能不全的直接(間接)征象包括室間隔平直或左移、對(duì)比劑返流入下腔靜脈及右心室的擴(kuò)張[13]。有研究已發(fā)現(xiàn)CTPA預(yù)測(cè)不良結(jié)果的可變性[14]。右心功能相關(guān)參數(shù)的定量測(cè)量客觀性如何，國內(nèi)研究較少，本研究采用不同觀察者及同一觀察者不同時(shí)間對(duì)右心室相關(guān)參數(shù)進(jìn)行定量測(cè)量的方法，驗(yàn)證其可重復(fù)性。本研究結(jié)果表明，CTPA右心功能定量的重復(fù)測(cè)量存在一定的個(gè)體和時(shí)間差異，這也許是直至目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)形成的原因。

圖2B land-Altman分析同一觀察者不同時(shí)間四腔心層面右、左心室面積比值(RVA/LVA)

圖3B land-Altman分析同一觀察者不同時(shí)間軸向右、左心室內(nèi)徑比值(RVD-ax/LVD-ax)

右心室相關(guān)參數(shù)-室間隔:嚴(yán)重肺栓塞可導(dǎo)致右心壓力增大，正常的室間隔右移會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠街被蜃笸?。室間隔移位不僅在急性肺栓塞中出現(xiàn)，還可出現(xiàn)在慢性肺動(dòng)脈高壓者。Collomb等[8,12]研究指出急性肺栓塞患者室間隔移位可以預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度。另一方面，Araoz等[12,15]發(fā)現(xiàn)室間隔移位可以用來預(yù)測(cè)急性肺栓塞患者死亡。在本研究中，同一觀察者不同時(shí)間測(cè)得室間隔左移率均為80%，兩次測(cè)量結(jié)果一致性較好(κ=0.754)。而不同觀察者同一時(shí)間檢測(cè)出的室間隔左移率明顯高于Araoz[12]等的23%和 VanderMeer等[15]的21%，觀測(cè)二者間具有高度可變性(κ=0.384)，由此可見，室間隔位置判定受主觀意識(shí)和層面選擇的影響較大。因此，利用CTPA室間隔移位預(yù)測(cè)肺栓塞患者不良愈后價(jià)值有限。

右心室相關(guān)參數(shù)-腔靜脈返流:被作為預(yù)測(cè)嚴(yán)重急性肺栓塞患者死亡的重要指標(biāo)[9,13]。Collomb等[8]相關(guān)性研究指出，下腔靜脈返流發(fā)病率較低(12%)，并不能作為區(qū)分肺栓塞患者嚴(yán)重程度的指標(biāo)。國內(nèi)學(xué)者周欣等[16]的研究顯示，下腔靜脈返流率在重度PE組與非重度PE組間存在差異。在本研究中，同一觀察者第一次和第二次觀測(cè)腔靜脈返流率分別為20%和16%，二者有較高一致性(κ= 0.865)，不受觀察時(shí)間的影響。而不同觀察者測(cè)得重度下腔靜脈返流率分別為20%和12%，這與Aviram 等[9]描述的20%大致相同。且前、后兩次觀測(cè)腔靜脈返流程度有較好一致性(κ=0.503)，認(rèn)為該指標(biāo)對(duì)評(píng)估肺栓塞患者嚴(yán)重程度有一定價(jià)值。

右心室相關(guān)參數(shù)-RVD/LVD及RVA/LVA:多項(xiàng)研究表明，RVD/ LVD比值增大可以作為預(yù)測(cè)肺栓塞患者短期死亡率的指標(biāo)[13,17]；雖然這項(xiàng)指標(biāo)一直備受爭議[18]。Quiroz等[19,20]使用軸位最大層面RVD/LVD>1來評(píng)價(jià)右心室的擴(kuò)大，提示患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)早期死亡；還有一些學(xué)者認(rèn)為RVD/LVD>1.5才有診斷意義[8,15]。目前，國內(nèi)、外尚無關(guān)于同一觀察者不同時(shí)間對(duì)右心室相關(guān)參數(shù)的可重復(fù)性觀測(cè)，其研究價(jià)值可觀。本研究創(chuàng)新性的對(duì)同一觀察者不同時(shí)間測(cè)得RVD/LVD比值的相關(guān)性進(jìn)行分析，其中軸位層面為0.959，四腔心層面為0.932(P=0.000)，說明二者間均具有良好的相關(guān)性，左、右心室內(nèi)徑比受選擇層面等因素影響較小，是反映右心功能較為客觀的指標(biāo)，同一觀察者不同時(shí)間測(cè)量結(jié)果具有高度一致性。

Araoz等[17]曾指出，兩觀察員間測(cè)得RVD/VD比值有一定可變性(r=0.51)。然而大多數(shù)的研究報(bào)道認(rèn)為，RVD/LVD比值間有較高一致性。Quiroz等[19]利用Spearman’s rank分析得出兩觀察者間RVD/LVD比值相關(guān)系數(shù)為0.74。Ghuysen等[21]指出不同觀察者測(cè)量高度一致(Spearman分析相關(guān)性r=0.65～0.97)。Ghaye等[22]表示Spearman分析相關(guān)性范圍為0.726～0.973。本研究顯示，兩觀察員間橫斷面及四腔心層面相關(guān)系數(shù)分別為0.556、0.652，研究表明不同觀察者間重復(fù)性測(cè)量存在一定可變性，主要是由于不同觀察者選擇層面不同所致。此外，相關(guān)研究指出，不同觀察者對(duì)重建四腔心層面的徑線測(cè)量受個(gè)體操作影響較大；同時(shí)由于日常工作中具備后處理功能的工作站并不普及，且后處理過程費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不能廣泛應(yīng)用；因此，觀察常規(guī)橫斷層面心室徑線能否反映右心室變化十分必要[23]。本研究針對(duì)以上問題，四腔層面未沿心室長軸行MPR重建，而是取自垂直于人體長軸的常規(guī)橫斷面，結(jié)果顯示常規(guī)四腔心層面徑線測(cè)量亦能較好的反映右心改變，且不同觀察者間四腔心層面RVD/LVD比值較軸位層面一致性高，與Quiroz等[19]研究結(jié)論一致。

肺栓塞后右心功能的改變致使心室形態(tài)復(fù)雜，右心室/左心室最大截面積比(RVA/LVA)對(duì)診斷右心功能敏感性和特異性較高[19]。在本實(shí)驗(yàn)中，同一觀察者及不同觀察者重復(fù)測(cè)量RVA/LVA比值均具有良好的相關(guān)性，兩者的相關(guān)系數(shù)分別為0.987和0.793；說明采用截面積比測(cè)量右心結(jié)果相對(duì)客觀。此外，RVD-ax/LVD-ax、RVD-4ch/LVD-4ch、RVA/LVA三者比較，同一觀察員不同時(shí)間及不同觀察員間重復(fù)測(cè)量左、右截面積比值較單一徑線測(cè)量更客觀，一致性更好，準(zhǔn)確性更高。

當(dāng)然，本試驗(yàn)還存在諸多限制因素：(1)本研究未采用回顧性心電門控，僅采用常規(guī)胸部掃描及胸部重建來觀察心室徑線及面積比值，測(cè)量精準(zhǔn)程度受到一定影響；(2)因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^小，研究結(jié)果是否具有代表性尚需擴(kuò)大樣本研究。

研究表明相同觀察者不同時(shí)間的重復(fù)測(cè)量相關(guān)性較好，但仍存在一定可變性，需要在實(shí)際工作中注意和克服。而不同觀察者間下腔靜脈返流及室間隔移位的判定受主觀意識(shí)和層面選擇影響較大；且心室徑線的測(cè)量更具有可重復(fù)性，其中左、右心截面積比在重復(fù)測(cè)量中一致性較高。因此建議采用左、右心截面積比研究和評(píng)估急性肺栓塞患者右心功能。

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Study on the repeatability of multislice CT pulmonary artery angiography in diagnosis of related right ventricular parameters in patients with acute pulmonary embolism

HUJie,LICaiying,PANTong,etal.

DepartmentofRadiology,TheSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

ObjectiveTo evaluate the repeatability of multislice CT pulmonary artery angiography (MSCTPA) in diagnosis of related right ventricular parameters in patients with acute pulmonary embolism (PE) by different observers or in different time points.MethodsThe clinical data about 50 patients with PE who underwent MSCTPA in our hospital from January 2013 to November 2014 were retrospectively analyzed.The CT-related right ventricular parameters were quantitatively analyzed,including interventricular septum location, inferior vena cava (IVC) reflux, ratio of RV diameter (RVD)/left ventricular diameter (LVD) on axial sections and four-chamber (4-CH) views, and ratio of right and left ventricular area (RVA/LVA) on four-chamber section.The results were statistically analyzed by using kappa statistics, Pearson coefficient of rank correlation and Bland-Altman analysis.ResultsThe consistency was better in septal position (κ=0.754) and the vena cava reflux (κ=0.865) detected by the same observer in two-time detections. Pearson analysis showed that the correlation coefficient of RVD-ax/LVD-ax, RVD-4ch/LVD-4ch and RVA/LVA in two time points was 0.959, 0.932 and 0.987, respectively (P<0.01). The consistency was acceptable in septal position (κ=0.384) and vena cava reflux (κ=0.503) detected by different observers. Pearson analysis also showed that the correlation coefficient of RVD-ax/LVD-ax,RVD-4ch/LVD-4ch and RVA/LVA detected by two testers was 0.556,0.652,0.793 (P<0.01).ConclusionThe consistency is better in repeat measure of CT-related right ventricular parameters in patients with PE detected by the same observer, however, the measure results detected by different observers are quite different. The ratio of RVA/LVA is relatively objective index to evaluate right ventricular function of patients with PE.

acute pulmonary embolism; right ventricular function; multislice CT pulmonary artery angiography; repeatability

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.005

050000石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院放射科(胡杰現(xiàn)工作單位為河北省石家莊市第三醫(yī)院CT室)

李彩英，050000石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院放射科；

E-mail：licaiying63@163.com

R 814.43

A

1002-7386(2016)20-3063-05

2016-03-11)