張　惠，鄧　楠，陳　麗，譚波宇，余　勝，彭　敏

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的用藥分析

張惠1,2，鄧楠2*，陳麗2，譚波宇2，余勝1,2，彭敏2

目的對(duì)某院腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的藥物進(jìn)行調(diào)查分析，為合理用藥提供參考。方法采用回顧性研究方法，收集某院2014年12月至2015年11月行LC的住院患者病歷1 200份，統(tǒng)計(jì)并分析預(yù)防PONV的藥物應(yīng)用情況。結(jié)果納入研究的1 001例患者中，973例(97.20%)患者應(yīng)用止吐藥預(yù)防PONV，其中5-HT3受體拮抗劑的應(yīng)用率達(dá)96.71%。7例(0.77%)患者給藥時(shí)機(jī)不合理，952例(97.82%)單次劑量偏大，314例(32.22%)給藥頻次不合理，476例(48.91%)用藥療程過長(zhǎng)。所有止吐藥均為非口服途徑給藥。結(jié)論該院LC患者廣泛應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑預(yù)防PONV，在藥物劑量、用藥頻次、使用療程方面存在不合理的現(xiàn)象。建議臨床在應(yīng)用止吐藥預(yù)防PONV時(shí)，應(yīng)兼顧藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，規(guī)范止吐藥的使用。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后惡心嘔吐；止吐藥；5-HT3受體拮抗劑

0　引言

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但LC常并發(fā)術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)，其發(fā)生率高達(dá)50%～70%，PONV不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)，而且增加醫(yī)療費(fèi)用[2]。預(yù)防PONV的藥物有抗膽堿藥、抗組胺藥、丁酰苯類、糖皮質(zhì)激素類和5-HT3受體拮抗劑等[3]。為了解LC預(yù)防PONV的用藥情況，探討其合理性，本文對(duì)該院2014年12月至2015年11月行LC患者預(yù)防PONV藥物的應(yīng)用資料進(jìn)行了回顧性調(diào)查和分析，具體報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源原始數(shù)據(jù)來源于2014年12月1日至2015年11月31日某綜合性醫(yī)院的住院病例。

1.2病歷納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入行LC的成人(年齡≥18歲)歸檔住院患者病例，排除合并有惡性腫瘤、胃腸道疾病、術(shù)前已使用止吐藥治療惡心嘔吐、心肝腎功能衰竭以及記錄不完整的病例。

1.3方法采用回顧性調(diào)查方法，收集2014年12月1日至2015年11月31日行LC的住院患者病歷。采用隨機(jī)抽樣方法，每月從中抽取100份病歷，共計(jì)1 200份。按照預(yù)先設(shè)定的項(xiàng)目逐項(xiàng)、逐份錄入，調(diào)查L(zhǎng)C患者預(yù)防PONV的藥物應(yīng)用情況。參考《術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)(2012)》[3]、2014年《SAMBA術(shù)后惡心、嘔吐管理指南》[4]及藥品說明書等資料，對(duì)其用藥情況進(jìn)行分析和總結(jié)。

1.4PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參照全美麻醉學(xué)會(huì)簡(jiǎn)化惡心嘔吐評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)患者進(jìn)行惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，高危因素：女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有暈動(dòng)病史或PONV史。每個(gè)因素為1分，評(píng)分為0或1分者為低危人群，2或3分者為中危人群，4分者為高危人群。

1.5PONV的評(píng)定按照WHO規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無惡心嘔吐；1級(jí)，輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；2級(jí)，惡心嘔吐明顯，但無內(nèi)容物吐出；3級(jí)，嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出且需藥物控制。

2　結(jié)果

2.1基本情況本次調(diào)查共收集患者病歷1 200份，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病歷數(shù)為1 001份。患者平均年齡為(45.83±10.26)歲；男396例，女605例；平均體重(52.13±11.67)kg；平均手術(shù)持續(xù)時(shí)間(57.58±18.69)min；平均住院時(shí)間(5.93±3.32)d。所有患者均有膽囊結(jié)石、膽囊息肉與非結(jié)石性膽囊炎等膽囊疾病，其中合并脂肪肝、高血壓、肝囊腫、腎囊腫等基礎(chǔ)疾病者549例。所有患者的麻醉方式均為全麻，其中987例為丙泊酚全憑靜脈麻醉，14例為丙泊酚聯(lián)合七氟烷吸入麻醉。

2.2PONV的高危因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和用藥情況所有納入研究的1 001例患者中，高危因素分布中，女性、有暈動(dòng)病史或PONV史、非吸煙、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)分別為：605、377、746和270例。PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1、2、3的占大多數(shù)，評(píng)分為0和4的相對(duì)較少。PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和預(yù)防用藥情況見表1。

表1　PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及預(yù)防PONV用藥情況統(tǒng)計(jì)(例，%)

2.3出現(xiàn)PONV患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及用藥情況納入研究的1 001例患者，有50例出現(xiàn)不同程度的PONV，其中PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為4的占大多數(shù)。對(duì)數(shù)據(jù)行非參數(shù)Kruskal-Walis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.50，P=0.221)。出現(xiàn)PONV患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及預(yù)防用藥情況見表2。

表2　出現(xiàn)PONV患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及預(yù)防用藥情況統(tǒng)計(jì)(n=50)

2.4預(yù)防PONV的藥物使用情況納入研究的1 001例患者中，共973例患者應(yīng)用了止吐藥預(yù)防PONV，其中5-HT3受體拮抗劑的應(yīng)用率為96.71%(941例)。術(shù)前及術(shù)中單用止吐藥624例，以甲磺酸托烷司瓊為主(346例)；二聯(lián)應(yīng)用342例，以甲磺酸托烷司瓊聯(lián)用甲強(qiáng)龍為主(167例)。術(shù)后單用止吐藥731例，以帕洛諾司瓊為主(428例)；二聯(lián)應(yīng)用15例，以帕洛諾司瓊聯(lián)用甲氧氯普胺為主(9例)。術(shù)前及術(shù)中未用而術(shù)后應(yīng)用止吐藥的患者7例。預(yù)防PONV的藥物應(yīng)用情況見表3。

2.5止吐藥用法用量情況所有止吐藥均為非口服途徑給藥。在用藥療程方面，術(shù)前止吐藥均為單次應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用的療程為1～7 d，頻次1～3次/d，術(shù)后應(yīng)用帕洛諾司瓊的患者中有314例用藥頻次為1次/d。帕洛諾司瓊在術(shù)前超劑量應(yīng)用的患者例數(shù)為184例，其中有11例患者應(yīng)用的劑量為0.5 mg，術(shù)后應(yīng)用的劑量均為0.25 mg。其余5-HT3受體拮抗劑的使用劑量均為推薦應(yīng)用于放化療止吐的劑量，其他止吐藥的單次劑量均在合理范圍之內(nèi)。所有7例給藥時(shí)機(jī)不合理均為術(shù)前及術(shù)中未用而術(shù)后用止吐藥。見表4。

表3　預(yù)防PONV的藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)(例,%)

注：術(shù)前及術(shù)中包括麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束前和手術(shù)前晚

表4　止吐藥用法用量情況統(tǒng)計(jì)(例，%)

3　討論

3.1用藥指征本研究顯示，納入研究的1 001例患者，有973例應(yīng)用止吐藥預(yù)防PONV，28例未預(yù)防用藥。一篇納入了22項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，腹腔鏡手術(shù)以及膽囊切除術(shù)是PONV發(fā)生的高危因素[6]。因此，針對(duì)LC，一般推薦常規(guī)應(yīng)用止吐藥預(yù)防PONV[2]，這與該院的用藥情況相符。有研究表明，根據(jù)PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分制定PONV的預(yù)防方案可顯著降低其發(fā)生率[7]?！禨AMBA術(shù)后惡心、嘔吐管理指南》[4]推薦止吐藥僅限于中高?；颊?，而對(duì)無高危因素的患者不推薦使用。但PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分未將手術(shù)類型納入其中。該院調(diào)查結(jié)果顯示，PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0且未進(jìn)行預(yù)防用藥的患者有11例，術(shù)后均未出現(xiàn)惡心嘔吐，提示該類患者可能無需預(yù)防PONV，與文獻(xiàn)報(bào)道不符[2]，可能的原因有：①該院LC所使用的麻醉方式幾乎均為全靜脈麻醉，而全靜脈麻醉較吸入麻醉PONV發(fā)生率低[8]；②樣本量小。故針對(duì)LC患者PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0的患者是否需要預(yù)防用藥仍有待大樣本多中心的研究。

3.2藥物選擇

3.2.1危險(xiǎn)因素與藥物選擇的關(guān)系本研究顯示，PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0且未進(jìn)行預(yù)防用藥的患者11例，術(shù)后均未出現(xiàn)惡心嘔吐。PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為4者，單用止吐藥進(jìn)行預(yù)防的例數(shù)為59例，其中32例出現(xiàn)PONV，使用二聯(lián)止吐藥預(yù)防的患者中有2例出現(xiàn)了PONV。經(jīng)檢驗(yàn)各組間PONV發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量太少有關(guān)。建議臨床在選擇止吐藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)、病情特點(diǎn)以及經(jīng)濟(jì)條件制定不同的給藥方案，對(duì)無高危因素的患者，可能無需預(yù)防PONV，針對(duì)高危患者可能需要應(yīng)用兩種甚至兩種以上止吐藥預(yù)防PONV。

3.2.2藥物品種選擇本研究顯示，該院LC患者5-HT3受體拮抗劑的使用率高達(dá)94.01%，術(shù)前以甲磺酸托烷司瓊和帕洛諾司瓊為主，術(shù)后以帕洛諾司瓊為主。據(jù)報(bào)道術(shù)前給予單劑量地塞米松與昂丹司瓊、格拉司瓊和托烷司瓊相比，均可顯著降低LC患者PONV的發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推薦將其常規(guī)應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中[9-11]。一項(xiàng)研究推薦地塞米松和全憑靜脈麻醉作為預(yù)防PONV的第一線和第二線方案，而將5-HT受體拮抗劑留作解救治療藥物[12]，《SAMBA術(shù)后惡心、嘔吐管理指南》[4]推薦氟哌利多聯(lián)合地塞米松預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生PONV。也有研究顯示，5-HT3受體拮抗劑及其與地塞米松聯(lián)用，可達(dá)到較滿意的效果[13-14]。但針對(duì)該院應(yīng)用的5種5-HT3受體拮抗劑，說明書中規(guī)定有預(yù)防PONV適應(yīng)證的只有昂丹司瓊和托烷司瓊。建議臨床使用5-HT3受體拮抗劑時(shí)，盡量選用昂丹司瓊和托烷司瓊。該院行LC的患者幾乎常規(guī)應(yīng)用價(jià)格昂貴的5-HT3受體拮抗劑預(yù)防PONV，而經(jīng)濟(jì)且療效確切的地塞米松、氟哌利多以及傳統(tǒng)止吐藥的應(yīng)用很少，建議臨床在選擇止吐藥時(shí)，要兼顧藥物的經(jīng)濟(jì)性，并盡量避免超說明書用藥。

3.2.3其他本研究顯示，該院術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后止吐藥的應(yīng)用率為100%。有文獻(xiàn)指出，阿片類藥物致惡心嘔吐的發(fā)生率約為30%，建議初用阿片類藥物的第1周內(nèi)，最好同時(shí)給予止吐藥物預(yù)防，如胃復(fù)安和氟哌啶醇，對(duì)高危嘔吐者，以丁酰苯類藥物氟哌利多或地塞米松等預(yù)防[15]。本次研究表明，該院幾乎將5-HT3受體拮抗劑常規(guī)應(yīng)用于阿片類藥物惡心嘔吐的預(yù)防，且偏向于應(yīng)用價(jià)格昂貴的帕洛諾司瓊，部分患者還將5-HT3受體拮抗劑與其他止吐藥聯(lián)用，顯然不合理。

3.3藥物用法用量在給藥劑量方面，《SAMBA術(shù)后惡心、嘔吐管理指南》[4]推薦成人用于預(yù)防PONV的劑量：帕洛諾司瓊0.075 mg(iv)、昂丹司瓊4 mg(iv)、托烷司瓊2 mg(iv)，均小于推薦用于放化療止吐的劑量。本研究發(fā)現(xiàn)，5-HT3受體拮抗劑普遍存在單次劑量偏大現(xiàn)象，11例患者在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用帕洛諾司瓊的單次劑量高達(dá)0.5 mg，超出推薦劑量近6倍。單次劑量過大，不僅會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。建議臨床使用時(shí)，采用最低有效劑量，符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則和指南中對(duì)5-HT3受體拮抗劑劑量的推薦。在用藥頻次方面，有314例不合理，均為帕洛諾司瓊每日2次。帕洛諾司瓊的半衰期長(zhǎng)達(dá)40 h，用法為每日1次，隔日用藥，每日2次的用法顯然不合理。在用藥療程方面，本研究顯示，用藥療程過長(zhǎng)的有476例，給藥療程2～7 d不等。預(yù)防PONV應(yīng)根據(jù)不同止吐藥的特點(diǎn)在術(shù)前或術(shù)中給予1劑即可，不需多次給藥[4]。在給藥時(shí)機(jī)方面，該院預(yù)防PONV止吐藥的給藥時(shí)機(jī)基本合理。因此，建議臨床醫(yī)生在開具處方時(shí)，嚴(yán)格把握用藥間隔及給藥療程，以保證患者的用藥安全和減少不必要的費(fèi)用。

綜上所述，該院止吐藥應(yīng)用以5-HT3受體拮抗劑為主，在用法用量方面存在較多不合理的現(xiàn)象。5-HT3受體拮抗劑價(jià)格昂貴，這無疑會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本，并可能由于不必要的應(yīng)用導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。建議臨床用藥時(shí)，嚴(yán)格掌握用藥指征，在選用藥物方面，不僅要考慮藥物的有效性和安全性，還要兼顧藥物的經(jīng)濟(jì)性，同時(shí)加強(qiáng)藥物用法用量方面的管理。目前對(duì)于預(yù)防LC術(shù)后惡心嘔吐的藥物尚無明確推薦，有待進(jìn)一步研究。

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Analysis of drug use for preventing postoperative nausea and vomiting in laparoscopic cholecystectomy

ZHANG Hui1,2,DENG Nan2*,CHEN Li2,TAN Bo-yu2,YU Sheng1,2,PENG Min2

(1.Hunan Normal University School of Medicine,Changsha 410013,China;2.Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University,Changsha 410002,China)

ObjectiveTo investigate and analyze the drug use for preventing postoperative nausea and vomiting (PONV) in laparoscopic cholecystectomy (LC) of a hospital.MethodsClinical data of 1 200 patients underwent LC from December 2014 to November 2015 were collected,and the drugs for preventing PONV were analyzed retrospectively.ResultsA total of 1 001 patients were included,973 cases (97.20%) received antiemetic for PONV prophylaxis.The utilization of 5-HT3receptor antagonists counted for 96.71%.The irrational use of drugs included irrational medication time (0.77%),irrational single dose of the drugs (97.82%),irrational frequency of drug administration (32.22%) and irrational course of treatment (48.91%).All antiemetics were given by non oral route.Conclusion5-HT3receptor antagonists are widely used in LC for preventing PONV in this hospital,and it’s not reasonable in the drug dosage,frequency of drug administration and course of treatment.It′s recommended that PONV prophylaxis should take the pharmacoeconomics into account and the use of antiemetics should be standardized.

Laparoscopic cholecystectomy;Postoperative nausea and vomiting;Antiemetics;5-HT3receptor antagonists

2016-02-02

1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)沙 410013；2.湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，長(zhǎng)沙 410002

10.14053/j.cnki.ppcr.201609024