劉利華

復(fù)合組織瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損的臨床研究

劉利華

［咸寧市中心醫(yī)院（湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院體檢中心） 湖北 咸寧 437100］

目的：探討復(fù)合組織瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇我院2012年4月至15年1月收治的92例嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組46例，觀察組46例，對(duì)照組患者為創(chuàng)面壞死組織溶解、肉芽組織生長(zhǎng)后再實(shí)施皮瓣修復(fù)術(shù)；觀察組患者采取復(fù)合組織瓣移植修復(fù)，對(duì)兩組患者修復(fù)效果進(jìn)行觀察。結(jié)果：觀察組術(shù)后肢體恢復(fù)優(yōu)良率為91.30%，明顯較對(duì)照組71.74%高，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)前后住院時(shí)間明顯較對(duì)照組長(zhǎng)，住院費(fèi)用較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率30.43%，觀察組10.87%，兩組差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論：四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損患者實(shí)施復(fù)合組織瓣移植修復(fù)，可利于術(shù)后肢體功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間及住院費(fèi)用，且術(shù)后并發(fā)癥較少，能減輕患者痛苦，提高滿意率，值得推廣。

皮膚缺損；四肢；嚴(yán)重創(chuàng)傷；復(fù)合組織瓣；移植修復(fù)

四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷伴皮膚缺損是常見(jiàn)外傷類(lèi)型，主要為熱壓傷、燒傷及急性創(chuàng)傷等因素產(chǎn)生的皮膚軟組織不同程度損傷，其創(chuàng)面深淺不一、大小不一，且大多伴有血管損傷、骨折及肌腱暴露等，需要盡早做創(chuàng)面修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)傷部位功能及外形恢復(fù)［1］。以往針對(duì)四肢創(chuàng)傷后皮膚缺損主要采取單純皮瓣修復(fù)，難以取得滿意效果，且效果欠佳，特別是手皮膚組織，極易出現(xiàn)外形臃腫情況，并發(fā)癥較多，增加患者痛苦。復(fù)合組織瓣移植修復(fù)是一種新型的修復(fù)方案，能縮短恢復(fù)時(shí)間，利于患者預(yù)后。但是目前對(duì)復(fù)合組織瓣在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損中應(yīng)用的相關(guān)研究較少，對(duì)于其應(yīng)用價(jià)值及相關(guān)優(yōu)劣情況尚無(wú)確切依據(jù)［2］。因此，本研究對(duì)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損患者實(shí)施復(fù)合組織瓣移植修復(fù)，對(duì)其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道：

1　資料和方法

1.1一般資料：選擇我院2012年4月-2015年1月收治的92例嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組46例，觀察組46例。觀察組：男性25例，女性21例，年齡22～58歲，平均年齡（38.6±7.4）歲；缺損部位：足踝15例，肘關(guān)節(jié)下段18例，足前9例，小腿下段4例；對(duì)照組：男性24例，女性22例，年齡20～56歲，平均年齡（38.2±7.1）歲；缺損部位：足踝13例，肘關(guān)節(jié)下段19例，足前10例，小腿下段5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～60歲；存在皮膚創(chuàng)傷者；與本研究配合者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并糖尿病、免疫性疾病等影響創(chuàng)面愈合疾病者；嚴(yán)重肝、心、腎功能不全者；合并嚴(yán)重血液疾病者。兩組患者一般資料情況無(wú)明顯差異（P＞0.05），存在可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：創(chuàng)面壞死組織清除后，作常規(guī)抗感染治療，創(chuàng)面新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后作細(xì)菌培養(yǎng)，顯示結(jié)果為陰性再作皮瓣修復(fù)。修復(fù)手術(shù)前觀察皮瓣血流情況，損傷面積小，且周?chē)M織狀況良好者可實(shí)施局部皮瓣移位修復(fù)，本組12例行局部皮瓣移位修復(fù)；損傷大，周?chē)睋p嚴(yán)重者，根據(jù)缺損皮膚選擇皮瓣，本組有18例實(shí)施經(jīng)前動(dòng)脈踝上支皮瓣修復(fù)，16例選擇逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。

1.2.2觀察組：創(chuàng)面清除，伴骨折者作骨折端后固定。使用負(fù)壓引流原理，作創(chuàng)面微血管擴(kuò)張，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，溶解壞死組織，保護(hù)神經(jīng)組織及血管。根據(jù)創(chuàng)面深淺、大小、形狀、是否有神經(jīng)、骨質(zhì)、血管外露等設(shè)計(jì)全厚皮瓣及遠(yuǎn)端全厚皮片、中部為真皮下網(wǎng)狀皮瓣等復(fù)合組織瓣，確保裸露神經(jīng)血管表面、骨質(zhì)及軟組織創(chuàng)面覆蓋。大面積撕脫，皮膚遠(yuǎn)端挫傷者，以滾軸刀削成全厚皮片作原位回植，中遠(yuǎn)端留長(zhǎng)線打包加壓包扎，利于中遠(yuǎn)端皮瓣生長(zhǎng)。

1.3觀察指標(biāo)：根據(jù)《外科學(xué)》［3］中肢體功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，80～100分為優(yōu)，60～79分為良，60分以下為差。記錄兩組患者術(shù)前住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；了解術(shù)后感染、局部血腫、血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采取SPSS19.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，率（%）表示，計(jì)量資料選擇t檢驗(yàn)，（xˉ±s）表示，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1肢體恢復(fù)狀況：觀察組術(shù)后肢體恢復(fù)優(yōu)良率為91.30%，明顯較對(duì)照組71.74%高，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后肢體恢復(fù)狀況比較　　　　?。劾?）］

2.2住院時(shí)間及費(fèi)用：觀察組手術(shù)前后住院時(shí)間明顯較對(duì)照組長(zhǎng)，住院費(fèi)用較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者手術(shù)前后住院時(shí)間及費(fèi)用比較　?。▁ˉ±s）

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率30.43%，觀察組10.87%，兩組差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較　　　?。劾?）］

2.4典型病例：某男，35歲，左足壓榨傷伴創(chuàng)面殘留，第一跖骨外露（圖1），設(shè)計(jì)股前外側(cè)股復(fù)合組織瓣移植修復(fù)（圖2），皮瓣完全成活，外觀滿意（圖3）。

圖1　左足受傷情況

圖2　皮瓣設(shè)計(jì)

圖3　術(shù)后情況

3　討論

四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)皮膚缺損是常見(jiàn)的外傷類(lèi)型，其皮膚創(chuàng)面深淺、大小不一，且伴有神經(jīng)、肌腱與血管損傷、骨折，導(dǎo)致修復(fù)難度增加。一旦處理不當(dāng)，則可能出現(xiàn)愈合不良、創(chuàng)面感染等，甚至產(chǎn)生骨壞死及神經(jīng)壞死，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。四肢創(chuàng)傷后皮膚缺損以往主要使用抗生素紗布覆蓋創(chuàng)面，多次換藥后再進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移治療。雖然使用慶大霉素、凡士林紗布能控制感染、阻隔空氣，但是無(wú)法進(jìn)行創(chuàng)面清理，且在此條件下修復(fù)對(duì)供體要求極高，手術(shù)成功率較低。復(fù)合組織瓣移植成活率高，主要為帶蒂皮瓣，其自身血供較好，能為血運(yùn)較差創(chuàng)面提供血供，利于創(chuàng)面愈合，為皮瓣成活提供條件。且皮瓣的抗感染能力較強(qiáng)，能臨床廣泛應(yīng)用。

有學(xué)者［4］認(rèn)為，四肢皮膚缺損修復(fù)時(shí)，皮瓣選擇以血管變異少部位為佳，確保感覺(jué)神經(jīng)吻接及缺損部位功能恢復(fù)。本研究對(duì)兩組患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察組肢體恢復(fù)優(yōu)良率明顯較對(duì)照組高（P＜0.05），表示，復(fù)合組織瓣移植修復(fù)應(yīng)用于四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損中，對(duì)肢體功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用，可防止肌肉機(jī)械張力，預(yù)防肢體運(yùn)動(dòng)所致?lián)p傷。創(chuàng)面以特殊材料覆蓋后，可吸收滲出液與壞死組織，取得感染控制作用。本研究在皮瓣修復(fù)前，創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓引流，可預(yù)防細(xì)菌在缺氧、負(fù)壓環(huán)境中繁殖，從而控制感染發(fā)生。同時(shí)也可吸收創(chuàng)面滲出液、壞死組織，緩解局部腫脹癥狀，在組織缺損延遲修復(fù)中具有較高應(yīng)用價(jià)值。經(jīng)研究證實(shí)，負(fù)壓引流應(yīng)用后可縮小創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。因此，本研究在復(fù)合組織瓣移植修復(fù)前使用負(fù)壓引流覆蓋。經(jīng)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合組織瓣移有細(xì)菌清除能力。因此，經(jīng)復(fù)合組織瓣移植修復(fù)后，其自身可抵御部分細(xì)菌滋生與繁衍。本研究顯示，觀察組僅1例患者術(shù)后感染，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低（P＜0.05）。表示負(fù)壓引流后，實(shí)施復(fù)合組織瓣移植修復(fù)能保持良好的血運(yùn)狀態(tài)，也為皮瓣存活提供條件，與國(guó)內(nèi)學(xué)者［5］報(bào)道一致。

復(fù)合組織瓣移植修復(fù)前，慎重選擇皮瓣，選擇標(biāo)準(zhǔn)為：盡量選擇非重要血管為蒂；盡量吻接感覺(jué)神經(jīng)；優(yōu)選變異血管較少部位；滿足供區(qū)美觀及功能修復(fù)；供區(qū)位置盡量隱蔽；供區(qū)皮膚質(zhì)量好；以不需植皮供區(qū)為佳［6］。皮瓣移植時(shí)，需做好組織間縫合固定，預(yù)防組織分離過(guò)久對(duì)血運(yùn)造成影響。本研究所有皮瓣均完全成活，有2例患者因血液循環(huán)障礙影響皮瓣成活，經(jīng)對(duì)癥處理后成活。相較于傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)手術(shù)，復(fù)合組織瓣修復(fù)移植能縮短患者住院時(shí)間，可及時(shí)進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，減少患者痛苦。同時(shí)，能避免多次手術(shù)，可降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)。本研究觀察組的住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用與對(duì)照組呈明顯差異（P＜0.05），與較多學(xué)者［7-8］研究結(jié)果相似。有學(xué)者［9］調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，復(fù)合組織瓣修復(fù)移植的美容效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)修復(fù)手術(shù)，患者滿意率較高。特別是對(duì)于年輕患者，外形美觀與心理狀況呈密切相關(guān)性?？梢?jiàn)，復(fù)合組織瓣移植修復(fù)能被更多患者所接受，可在臨床普及。但是也有學(xué)者［10］認(rèn)為，復(fù)合組織瓣移植修復(fù)對(duì)操作者要求高，必須熟知各個(gè)部位復(fù)合組織瓣結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)，掌握外科操作技巧，從而做高質(zhì)量血管吻合，才能提升移植成功率。因此，在進(jìn)行復(fù)合組織瓣移植修復(fù)時(shí)，必須選擇經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，是確保移植成功的關(guān)鍵。

綜合上述，四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損患者實(shí)施復(fù)合組織瓣移植修復(fù)的可行性高，能縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，能被更多患者所接受。同時(shí)，修復(fù)后成功率高，外形美觀，可降低并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦，提高肢體愈合效果。但是本研究觀察時(shí)間較短，樣本量較少，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后未進(jìn)行觀察，需要更多前瞻性研究對(duì)復(fù)合組織瓣移植修復(fù)的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，進(jìn)一步證實(shí)其臨床可行性。

［1］刁立君，劉文禮，李建放，等.擴(kuò)大的耳廓組織瓣游離移植修復(fù)鼻基底細(xì)胞癌術(shù)后缺損［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（19）:1601-1604.

［2］叢海波，王曉科，丁英杰，等.組織瓣移植結(jié)合骨搬運(yùn)修復(fù)重建小腿大范圍復(fù)合組織缺損［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（6）:461-464.

［3］王志斌，王黎敏，張慧鵬，等.復(fù)合皮瓣修復(fù)兔模型腿和足骨缺損皮膚創(chuàng)傷的研究［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32（4）:861-863.

［4］劉德全，王志強(qiáng)，曹余亮，等.顳區(qū)眼輪匝肌蒂?gòu)?fù)合組織瓣修復(fù)下眼瞼及皮膚軟組織缺損［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2013，31（7）:942-943.

［5］劉勇，張成進(jìn)，付興茂，等.兒童內(nèi)踝骨與皮膚缺損重建的中遠(yuǎn)期隨訪［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（8）:731-733.

［6］魏立友，王國(guó)強(qiáng)，陳華，等.第1掌背動(dòng)脈皮瓣一期修復(fù)兒童拇指軟組織缺損［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（3）:257-259.

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編輯/張惠娟

Clinical study on composite tissue flap for repair of skin defect after severe trauma

LIU Li-huang
（The Central Hospital of Xianning. Physical Examination Center，The First Affiliated Hospital to Hubei College of Science and Technology，Xianning 437100， Hubei，China）

ObjectiveTo investigate the clinical value of composite tissue flap in the repair of skin defect after severe trauma. Methods92 patients of skin defect caused by severe trauma in our hospital from April 2012 to January 2015 were selected as the research object and were randomly divided into control group（46 cases） and observation group（46 cases），control group implemented flap repair surgery after necrotic tissue dissolution and growth of granulation tissue， patients in the observation group were treated with composite tissue flap transplantation，the repair effect of the two groups were observed.ResultsThe excellent and good rate of limb recovery after operation in the observation group was 91.30%，significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant between the two groups（P ＜0.05）.Compared with the control group，the hospitalization time of the observation group was significantly lower than that of the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The incidence rate of postoperative complications was 30.43% in the control group，10.87% in the observation group，the difference between the two groups was significant（P ＜0.05）.ConclusionPatients with skin defectrepair flap after severe trauma of limbs，can facilitate postoperative recovery of limb function，shorten the hospitalization cost and hospitalization time，and less complication，can relieve the pain of patients，improve the satisfaction rate，worthy of promotion.

skin defect；limbs；severe trauma；composite tissue flap；transplantation and repair

R622

A

1008-6455（2016）09-0011-03

2016-05-27

2016-08-29