張先霞，唐 安，劉 玉，高曉玲，徐 健

不同劑量舒芬太尼在頜面部截骨整形手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的療效觀察

張先霞，唐 安，劉 玉，高曉玲，徐 健

（南京醫(yī)科大學友誼整形外科醫(yī)院麻醉科江蘇 南京210029）

目的：比較不同劑量的舒芬太尼在頜面部截骨整形手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床療效和安全性，以選擇合適的鎮(zhèn)痛劑量。方法：我院擇期行頜面部截骨整形手術(shù)的患者90例，隨機分成三組，Ⅰ組為舒芬太尼0.02μg/（kg·h）；Ⅱ組為舒芬太尼0.04μg/（kg·h）；Ⅲ組為舒芬太尼。0.06μg/（kg·h）；評價術(shù)后 4h、12h、24h、48h的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)。結(jié)果： Ⅱ、Ⅲ組各時點鎮(zhèn)痛評分無統(tǒng)計學差異、均較Ⅰ組低（P＜0.05） ，與Ⅰ組、Ⅱ組比較，Ⅲ組在各時點White 評分均升高（P＜0.05）；Ⅰ組各時點藥物用量、按壓次數(shù)均高于Ⅱ、Ⅲ 組 （P＜0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組比較，惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率明顯減少（ P＜0.05）。結(jié)論：頜面部截骨整形手術(shù)患者術(shù)后靜脈持續(xù)輸注0.04μg/（kg·h）舒芬太尼用于靜脈自控鎮(zhèn)痛較為適合，可提供較好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少。

頜面部截骨整形手術(shù)；不同劑量；舒芬太尼；靜脈；自控鎮(zhèn)痛；

手術(shù)后的疼痛不僅給患者生理、心理帶來很大的痛苦，而且影響術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法。舒芬太尼是一種阿片受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用，鎮(zhèn)痛效果顯著，使用相對安全，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中尤為適用［1］。本研究比較了不同劑量舒芬太尼在頜面部截骨整形患者術(shù)后 PCIA 中的應(yīng)用效果，以探討安全有效劑量。

1　資料和方法

1.1一般資料：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并與患者或家屬簽署麻醉知情同意書。選擇擇期在全麻下行頜面部截骨整形手術(shù)患者90例，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～45歲，體重45～70kg，手術(shù)時間1.5～2h。無阿片類藥物成癮性，無藥物過敏史。將患者隨機分為3組，每組30例。3組患者體重、年齡、ASA 分級及手術(shù)時間比較無顯著性差異（P＞0.05） 。

1.2麻醉與鎮(zhèn)痛方法

1.2.1麻醉方法：所有患者術(shù)前30min均肌肉注射苯巴比妥鈉2mg/kg，阿托品0.01mg/kg。開放上肢靜脈，麻醉前接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、SPB、DBP、MAP、HR、SpO2及ETCO2。全麻誘導(dǎo)用藥：靜脈注射咪達唑侖0.06mg/kg，舒芬太尼0.25μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.15mg/kg。麻醉維持持續(xù)靜脈輸注丙泊酚與瑞芬太尼，苯磺酸順阿曲庫銨持續(xù)靜脈輸注以維持肌肉松弛。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法 按用藥劑量不同，將患者隨機分成三組，每組30例。低劑量組（Ⅰ組）為昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司批號：5050211EH）8mg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司批號：1150709）0.02μg/（kg·h）；中劑量組（Ⅱ組）為昂丹司瓊8 mg+舒芬太尼0.04μg/（kg·h）；高劑量組（Ⅲ組）為昂丹司瓊8 mg+舒芬太尼.0.06μg/（kg·h）。把規(guī)定的藥量加注射用生理鹽水，成為100 ml的藥液裝入一次性電子鎮(zhèn)痛泵中（江蘇華東醫(yī)療器械實業(yè)有限公司）。術(shù)畢應(yīng)用負荷量4mg昂丹司瓊和舒芬太尼0.2μg/kg后用靜脈自控鎮(zhèn)痛PCIA治療，背景設(shè)定為2ml/h，PCA鎖定0.5ml/15min。記錄術(shù)后4h、12h、24h、48h鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h 患者的鎮(zhèn)痛泵用藥總量、PCA按壓次數(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)。

1.3觀察指標：分別于術(shù)后4h、12h、24h、48h隨訪并記錄以下指標［2］:①采用視覺模擬評分（ VAS） 評價術(shù)后4h、12h、24h、48h 的鎮(zhèn)痛效果，0分為完全無痛，1～3分為輕微疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。術(shù)后隨訪詢問患者能否完成有效咳嗽及翻身動作并記錄其疼痛程度作為動態(tài)鎮(zhèn)痛評分（VAFS）1分：翻身咳嗽時不痛；2分：平臥安靜時無痛，翻身咳嗽時疼痛；3分：平臥安靜時輕微斷續(xù)痛，能忍受，但咳嗽深呼吸時疼痛；4分：平臥安靜時持續(xù)痛，且煩躁不安；5分：持續(xù)疼痛伴全身大汗；6分：劇烈疼痛，難以忍受。鎮(zhèn)靜評分：采用White評分，1分：清醒，警覺；2分：清醒但瞌睡；3分：嗜睡易喚醒；4分：入睡加物理刺激可喚醒；5分：入睡不能喚醒；②鎮(zhèn)痛泵用藥總量、按壓次數(shù)；③術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)

1.4統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗和秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1　三組不同時間點VAS評分、VAFS評分、White評分

2　結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較 VAS 評分，VAFS評分：Ⅱ、Ⅲ組各時點VAS、VAFS評分均較Ⅰ組低（P＜0.05）。Ⅱ、Ⅲ組各時點VAS、VAFS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。White評分：與Ⅰ組、Ⅱ組比較，Ⅲ組在各時點White評分均升高（P＜0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組各時點White評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2三組鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用情況比較：Ⅱ組、Ⅲ組各時點用藥總量、按壓次數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05），Ⅱ組、Ⅲ組各時點用藥總量、按壓次數(shù)均較Ⅰ組低，有效按壓率升高（P＜0.05） 。見表2。

2.3三組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較: Ⅲ組與Ⅰ組、Ⅱ組比較，惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率明顯增多（P＜0.05），Ⅰ組與Ⅱ組比較，術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表2　不同組各時點用藥總量、按壓次數(shù)

表3　不同組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的類型和例數(shù)

3　討論

術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)傷害刺激的一種應(yīng)激反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。它將對患者的身體和精神造成雙重的傷害。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足將會造成患者因疼痛而精神煩躁，嚴重時會發(fā)生術(shù)后躁動；同時交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使心率加快、血壓升高、呼吸急促，繼之影響到內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等［3］。頜面部截骨手術(shù)由于傷口腫脹疼痛，影響患者的語言、吞咽功能，再加上口腔內(nèi)分泌物的刺激，會加劇患者的疼痛，嚴重者還會引起慢性缺氧甚至危及生命［4-5］。因此術(shù)后使患者處于清醒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，防止惡心嘔吐，對減少術(shù)后感染和切口恢復(fù)非常重要，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的人道精神。

現(xiàn)行的PCIA藥物配方多樣但以阿片類藥物為主［6］。舒芬太尼是人工合成的阿片類藥物，為芬太尼的衍生物，是高選擇性μ受體激動劑，它與u受體的親和力比芬太尼強7～10倍，靜脈用藥起效迅速，血流動力學穩(wěn)定。安全閾較寬，遠高于芬太尼和嗎啡。 維持時間長，其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼與芬太尼相當［7］，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的人工合成阿片類藥物。優(yōu)點有鎮(zhèn)痛作用強、鎮(zhèn)痛時間長、可控性好［8］，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有廣泛的應(yīng)用范圍［9-10］。相關(guān)研究表明，舒芬太尼同阿片受體的結(jié)合具有飽和性、可逆性及特異性，中樞抑制作用明顯，具有穩(wěn)定的心血管及血流動力學變化［11］。舒芬太尼在安全劑量內(nèi)不會引起患者出現(xiàn)呼吸抑制等嚴重并發(fā)癥 ，在使用過程中根據(jù)患者敏感度和耐受程度調(diào)整給藥劑量，以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。文獻報道［12］，阿片類鎮(zhèn)痛藥的血漿藥物濃度達到有效鎮(zhèn)痛濃度后，血漿藥物濃度的進一步增加對緩解疼痛意義不大，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究采用高、中、低不同劑量舒芬太尼對頜面部截骨整形患者術(shù)后進行 PCIA，對比三組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)，探討舒芬太尼安全有效的鎮(zhèn)痛濃度。三組患者術(shù)后都沒有明顯的呼吸和循環(huán)抑制，說明舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強、呼吸抑制輕，適合靜脈自控鎮(zhèn)痛。Ⅰ組術(shù)后VAS評分、VAFS評分高于Ⅱ組、Ⅲ組，有6例患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足又另外使用鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ組術(shù)后White評分顯著高于Ⅰ組、Ⅱ組，并且在術(shù)后4h時患者出現(xiàn)呼吸頻率減慢，惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)明顯增加，說明高劑量舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛有導(dǎo)致呼吸抑制的危險，劑量增加，不良反應(yīng)發(fā)生率也相對增加。應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥是術(shù)后惡心嘔吐的危險因素之一［13］，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效能強，作用時間長，目前被廣泛應(yīng)用于患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)它增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率［14］。因此，為預(yù)防術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中持續(xù)泵人的舒芬太尼的致吐作用，需在泵中加入相應(yīng)劑量的昂丹司瓊。PCIA 所需的理想的鎮(zhèn)痛藥應(yīng)具有起效快、作用時間中等、鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，且無明顯的不良反應(yīng)等優(yōu)點。阿片類藥物是臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，但其鎮(zhèn)痛作用與不良作用均為受體依賴性［15］，因此安全有效的給藥劑量十分關(guān)鍵。舒芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，雖然它的不良反應(yīng)較低，但也要引起重視。臨床上也曾經(jīng)出現(xiàn)過使用舒芬太尼劑量過大而導(dǎo)致嚴重呼吸抑制的報道，PCIA的最大風險就是呼吸抑制，如果沒能及時發(fā)現(xiàn)并處理有可能危及生命，所以應(yīng)加強術(shù)后監(jiān)測，持續(xù)吸氧。Ⅰ組鎮(zhèn)痛效果最弱，Ⅲ組不良反應(yīng)發(fā)生率最高，Ⅱ組舒芬太尼用量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)較Ⅰ組明顯減少，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)較Ⅲ組少。所以選擇安全有效的鎮(zhèn)痛藥劑量至關(guān)重要，術(shù)后靜脈持續(xù)輸注0.04μg/（kg·h）舒芬太尼用于頜面部截骨整形手術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，可以緩解患者術(shù)后疼痛程度，減少舒芬太尼的使用次數(shù)和使用量，并降低術(shù)后惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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編輯/張惠娟

Different doses sufentanil in maxillofacial bone cutting curative effect observation of self-control analgesia after plastic surgery

ZHANG Xian-xia，TANG An，LIU Yu， GAO Xiao-ling，XU Jian
（Department of Anesthesia，F(xiàn)riendship Plastic Surgery Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

ObjectiveComparing the different doses sufentanil for maxillofacial bone cutting of self-control vein analgesia after plastic surgery， clinical effect and safety in order to investigate the appropriate analgesic dose.Methods90 cases of maxillofacial bone cutting plastic surgery patients were elected in our hospital， randomly divided into three groups，Ⅰgroup of sufentanil 0.02 mu g/（ kg·h）； Ⅱ group of sufentanil 0.04 mu g/（kg·h）； Ⅲ group of sufentanil. 0.06 mu g/（ kg·h）； the evaluation of postoperative 4h， 12h， 24h， 48h of analgesic effect and vital signs and adverse reactions.ResultsⅡ and ordering analgesic scores Ⅲ groups （no statistical difference， the lower theⅠgroup （P ＜ 0.05），compared withⅠ，Ⅱgroup， White score in every moment Ⅲ group were increased （P ＜ 0.05）； Ⅰeach point drug dosage， press the number were higher than in Ⅱ，Ⅲ group （P ＜0. 05）； Ⅰ，Ⅱgroup compared with Ⅲ group， the incidence of nausea， vomiting， dizziness， decreased significantly （P ＜ 0. 05）. ConclusionThe maxillofacial plastic surgery patients postoperative venous continuous infusion of bone cutting 0.04 mu g/（kg .h） sufentanil for self-control analgesia is more suitable for vein， which can provide good analgesia effect and less adverse reaction.

maxillofacial bone cutting plastic surgery； different doses； sufentanil； vein； self-control analgesia

R614

A

1008-6455（2016）09-0014-03

2016-05-12

2016-08-05