楊　磊　張　剛　盧秋成　蔣章佳　焦獻(xiàn)功　劉友紅　涂赤輝　周　陽(yáng)　李　鋒　歐陽(yáng)顯文　周杰民　羅　瞳　盧顯冬　李　紅　陳紅建　夏　珍

（湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷整形外科，湖南　瀏陽(yáng)　410300）

2014—2015年燒傷科細(xì)菌耐藥情況及臨床對(duì)策分析

楊磊張剛盧秋成蔣章佳焦獻(xiàn)功劉友紅涂赤輝周陽(yáng)李鋒歐陽(yáng)顯文周杰民羅瞳盧顯冬李紅陳紅建夏珍

（湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷整形外科，湖南瀏陽(yáng)410300）

目的：分析2014-2015年湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷科細(xì)菌流行變遷及耐藥的相關(guān)因素，從而指導(dǎo)臨床合理用藥。方法： 對(duì)2014年1月—2015年12月于湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院住院治療的燒傷患者創(chuàng)面培養(yǎng)病原菌（943株）以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析比較。結(jié)果： 2014年銅綠假單胞菌為絕對(duì)優(yōu)勢(shì)菌，2015年優(yōu)勢(shì)菌群不明顯，但鮑曼不動(dòng)桿菌所占構(gòu)成比增加。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯類耐藥率并沒(méi)有隨著藥物用量下降而下降；銅綠假單胞菌隨著碳青酶烯類抗生素使用量的下降，耐藥率在下降；頭孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯類抗生素對(duì)陰溝腸桿菌依然敏感，頭孢類、半合成青霉素、喹諾酮耐藥率在上升；頭孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯類抗生素對(duì)肺炎克雷伯菌依然敏感，頭孢類變化不大，喹諾酮耐藥率在下降；頭孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯類抗生素對(duì)大腸埃希菌依然敏感。結(jié)論：2014年耐藥菌以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌布為主，2015年耐藥菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌，金黃色葡萄球菌等菌分布為主。鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星耐藥率有差異，銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗生素耐藥率有差異，大腸埃希菌對(duì)大部分抗生素耐藥無(wú)明顯差異。2015年較2014年治愈好轉(zhuǎn)率高。

燒傷科細(xì)菌感染耐藥性藥敏試驗(yàn)

燒傷后住院時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面面積大、黏膜屏障破壞、機(jī)體免疫力下降、治療過(guò)程中各種侵入性操作等均導(dǎo)致燒傷患者對(duì)病原菌易感性增加，因而燒傷患者感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他患者。同時(shí)隨著抗菌藥物的廣泛、長(zhǎng)期使用，抗菌藥物種類的增多，也促使細(xì)菌耐藥情況加重［1-2］。感染是燒傷患者死亡的主要原因，合理使用抗菌藥物極為重要。如何有效使用抗菌藥物主要取決于醫(yī)療單位常見(jiàn)感染致病菌的流行病學(xué)和耐藥變化的調(diào)查［3］。近年來(lái)，不論是革蘭陰性（G-）桿菌還是革蘭陽(yáng)性（G+）球菌，常用抗生素的耐藥菌株都在逐年增加，已成為燒傷臨床工作中面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題［4］。鑒于不同階段優(yōu)勢(shì)菌株的交替變更，了解燒傷病區(qū)細(xì)菌流行變遷及耐藥的相關(guān)因素，對(duì)合理使用抗菌藥物具有十分重要的臨床意義［5］。筆者分析了我科細(xì)菌流行變遷及耐藥的相關(guān)因素，旨在指導(dǎo)臨床合理用藥，有效控制感染，提高治愈率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　材料與方法

1.1細(xì)菌選擇2014年1月—2015年12月于我科住院治療的1 364例燒傷患者，由以上患者血液、創(chuàng)面分泌物、痰液、痂下組織等分離培養(yǎng)病原菌，同時(shí)剔除掉同一患者相同標(biāo)本的重復(fù)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，如果同一個(gè)患者送檢了多種標(biāo)本而得到多個(gè)陽(yáng)性結(jié)果，不在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。共分離培養(yǎng)病原菌943株，其中2014年429株（G+300株、G-129株），2015年514株（G+390株、G-124株），按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及對(duì)抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)。

1.2培養(yǎng)基藥敏試驗(yàn)用Mueiier-Hinton 瓊脂，鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂。以上試劑均為法國(guó)梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3藥敏試驗(yàn)采集血標(biāo)本后放入培養(yǎng)基中送檢。使用美國(guó)BD公司鳳凰100全自動(dòng)型微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)，藥敏采用MIC法，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌（ATCC9027）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、鮑曼不動(dòng)桿菌（ATCC16606）、陰溝腸桿菌（CMCC745301）和大腸埃希菌（ATCC25922）。依據(jù)美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判病原菌的耐藥性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法資料采用 WHONET5.6及SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.12014—2015年我院燒傷科細(xì)菌流行性分布情況2014年度培養(yǎng)細(xì)菌中銅綠假單胞菌占70.16%，超過(guò)總數(shù)的2/3，是絕對(duì)優(yōu)勢(shì)菌。2015年度培養(yǎng)細(xì)菌中優(yōu)勢(shì)菌不明顯，呈多元性分布，鮑曼不動(dòng)桿菌占25.68%，較2014年明顯增加（P＜0. 01）。見(jiàn)表1。

表1　2014年和2015年我院燒傷科細(xì)菌流行性分布情況分析[株（%）]

2.22014—2015年抗生素使用情況與2014年相比，2015年頭孢類抗生素的用量仍保持較高水平，碳青酶烯類（亞胺培南、美羅培南）抗生素用量則下降。見(jiàn)表2。

表2　2014—2015年部分抗生素用量比較（g）

2.32014—2015年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥情況2014年檢測(cè)出鮑曼不動(dòng)桿菌21株，2015年則檢出132株。2014年和2015年比較，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星/丁胺卡那霉素、頭孢他啶耐藥率差異有顯著性（P=0.000 0），對(duì)氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星 、美洛培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　2014和2015年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率比較[株（%）]

2.42014-2015年銅綠假單胞菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況2014年共檢出銅綠假單胞菌301株，2015年則檢出19株。2014年與2015年比較，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星 、美洛培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率差異均有顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4　2014年和2015年銅綠假單胞菌耐藥率比較[株（%）]

2.52014-2015年陰溝腸桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況2014年共檢出陰溝腸桿菌4株，2015年則檢出40株。2014年與2015年比較，陰溝腸桿菌對(duì)阿米卡星/丁胺卡那霉素耐藥率差異有顯著性（P=0.038 1），對(duì)環(huán)丙沙星 、頭孢他啶 、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

2.62014-2015年肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況2014年共檢出肺炎克雷伯菌耐藥菌株18株，2015年則檢出77株。2014年與2015年比較，肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星/丁胺卡那霉素、左旋氧氟沙星耐藥率差異有顯著性（P＜0.01），對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星 、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。 見(jiàn)表6。

2.7大腸埃希菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況2014年共檢出大腸埃希菌8株，2015年共檢出29株。2014年與2015年比較，大腸埃希菌對(duì)阿米卡星/丁胺卡那霉素、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星 、頭孢吡肟、左旋氧氟沙、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表7。

表5　2014年和2015年陰溝腸桿菌耐藥率比較[株（%）]

表6　2014和2015年肺炎克雷伯耐藥率比較 [株（%）]

表7　2014和2015年大腸埃希菌耐藥率比較[株（%）]

2.82014年和2015年臨床治療效果情況2014年病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性的429例患者中，治愈好轉(zhuǎn)405例；2015年病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性的514例患者中，治愈好轉(zhuǎn)503例，兩個(gè)年度治愈好轉(zhuǎn)率比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表8。

表8　2014年和2015年感染患者治愈好轉(zhuǎn)率比較

3　討　論

感染是燒傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要死亡原因之一，其與吸入性損傷和多器官功能障礙綜合征一起并稱為燒傷患者三大死亡原因［8］。防治感染是提高燒傷治愈率、降低病死率的重要環(huán)節(jié)，具有十分重要的臨床意義。

3.1創(chuàng)面病原菌的分布及耐藥性的變化臨床相關(guān)研究顯示，20世紀(jì)60年代創(chuàng)面細(xì)菌感染以金黃色葡萄球菌、需氧G+球菌為主；70年代大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌比例增加；80年代大腸埃希菌比例下降，肺炎克雷伯菌比例繼續(xù)上升，非發(fā)酵菌檢出率明顯上升；90年代由于廣泛使用第三代頭孢抗生素，陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等G-桿菌逐漸增加；當(dāng)前條件致病菌如陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌等感染日益突出，且隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，真菌感染也逐年增加［9］。對(duì)我科患者病原菌培養(yǎng)的分析顯示，2014年病原菌以銅綠假單胞菌為主，其次為金黃色葡萄球菌，鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌所占比例不高；2015年病原菌呈多元性變化，完全優(yōu)勢(shì)菌不明顯，檢測(cè)出的病原菌種類增加。鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌有所增加，而銅綠假單胞菌明顯減少。由于第三代頭孢類抗生素的大量使用，導(dǎo)致病原菌廣泛產(chǎn)生耐β-內(nèi)酰胺酶，第四代頭孢吡肟已不能解決耐β-內(nèi)酰胺酶問(wèn)題，同時(shí)臨床上對(duì)亞胺培南的耐藥性也出現(xiàn)，即碳青霉烯類抗生素已不能完全治療其他β-內(nèi)酰胺類耐藥細(xì)菌［10］。鮑曼不動(dòng)桿菌在桿菌屬中分離率和耐藥率最高、治療最為棘手，感染與耐藥性日益嚴(yán)重，已成為醫(yī)院感染的重要病原菌。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率逐年增加，這與超廣譜抗菌藥物如碳青霉烯類抗菌藥物的大量使用有關(guān)。臨床研究顯示，不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率和碳青霉烯的使用劑量基本上呈正相關(guān)［11］。筆者通過(guò)觀察也證實(shí)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥率并沒(méi)有隨著用藥量下降而下降；隨著抗生素的合理規(guī)范使用，尤其是碳青酶烯類抗生素使用量的下降，銅綠假單胞菌耐藥率在下降；頭孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯類抗生素對(duì)陰溝腸桿菌依然敏感，頭孢類、半合成青霉素、喹諾酮耐藥率在上升；頭孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯類抗生素對(duì)肺炎克雷伯菌依然敏感，頭孢類變化不大、喹諾酮耐藥率在下降；頭孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯類抗生素對(duì)大腸埃希菌依然敏感。同時(shí)奇異變形桿菌、惡臭假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的感染率也在逐年上升。

3.2針對(duì)病原菌耐藥性的臨床對(duì)策探討2014年度429例患者中，治愈好轉(zhuǎn)405例；2015年514例患者中，治愈好轉(zhuǎn)503例，兩個(gè)年度治愈好轉(zhuǎn)率比較有明顯差異。主要是采取了以下措施:①控制感染源:對(duì)于多重及泛耐藥菌株感染的患者單獨(dú)集中隔離，避免院內(nèi)感染的播散；②切斷傳播途徑:加強(qiáng)醫(yī)院感染控制，成立BICU，設(shè)立專人門(mén)禁，限制家屬及陪護(hù)隨便出入，換鞋入室，盡量減少患者家屬及陪護(hù)造成院內(nèi)感染流行；優(yōu)化診療流程，規(guī)范醫(yī)生、護(hù)士治療操作流程，重視手衛(wèi)生，盡量避免醫(yī)務(wù)人員的不規(guī)范操作造成院內(nèi)感染的流行與爆發(fā)；③保護(hù)易感人群:加強(qiáng)醫(yī)療及護(hù)理水平，使患者平穩(wěn)度過(guò)休克期；運(yùn)用好損傷控制外科理論，對(duì)致死率高的泛耐藥非發(fā)酵菌株惡臭假單胞菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者，應(yīng)首選保守治療措施，最好待病原菌變遷為致死率低的菌株后再手術(shù)；加強(qiáng)院內(nèi)感染控制工作、避免交叉感染。我科在臨床實(shí)際工作中，總結(jié)了以下幾點(diǎn)感染防治觀點(diǎn): ①重視與醫(yī)院感染科、細(xì)菌室等相關(guān)科室的協(xié)同合作，做到對(duì)病情全面了解；②用好抗生素，并注意抗生素長(zhǎng)時(shí)間的使用易產(chǎn)生耐藥；治療過(guò)程中加強(qiáng)院內(nèi)感染控制；③儲(chǔ)備有效抗生素（耐藥率低于50%的抗生素），區(qū)別感染、定植、污染，不濫用抗生素［12-13］。

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Monitoring reports and clinical countermeasure analysis on bacterial resistance in the Department of Burn from 2014 to 2015

Yang Lei， Zhang Gang， Lu Qiucheng， Jiang Zhangjia， Jiao Xiangong， Liu Youhong， Tu Chihui， Zhou Yang， Li Feng，Ouyang Xianwen， Zhou Jiemin， Luo Tong， Lu Xiandong， Li Hong， Chen Hongjian， Xia Zhen.
Department of Burn and Plastic Surgery， Liuyang People's Hospital Affiliated to Nanhua University， Liuyang 410300， Hunan， China Corresponding author: Jiang Zhangjia（E-mail:lyjzj111@163.com）

Objective:To analyze the changes of bacterial floras and their drug resistance in the Burn Department of Liuyang People's Hospital of Hunan Province， thereby to guide the rational clinical medication of antibiotics. Methods: Nine hundred and forty-three strains of pathogenic bacteria， isolated from the wounds of burn patients admitted in the Burn Department of Liuyang People's Hospital of Hunan Province from Jan. 2014 to Dec. 2015， and the drug sensitivity test results were analyzed. Results: Pseudomonas aeruginosa was the absolutely dominant bacteria in 2014 among the pathogens，while no obviously dominant bacteria in 2015， but the infective rate of Acinetobacter baumannii increased. The resistant rate of Acinetobacter baumannii to carbapenems didn't declined along with the decrease of the amount of drug usage， but of Pseudomonas aeruginosa to carbapenem declined with the decrease of the amount of carbapenem usage. Enterobacter cloacae were still sensitive to cefoperazone/sulperazon and carbapenems antibiotics， while showed increased resistance to cephalosporins， semi-synthetic penicillin and quinolones. Klebsiella pneumonia was still sensitive to cefoperazone/ sulperazon and carbapenems antibiotics， with no obvious change in resistance to cephalosporins， but with declined resistance to quinolones. Escherichia coli were still sensitive to cefoperazone/sulperazon and carbapenem antibiotics. Conclusions: Pseudomonas aeruginosa， Staphylococcus aureus， Acinetobacter baumannii and Klebsiella bacillus are the main drugresistant bacteria in 2014， and Acinetobacter baumannii， Klebsiella bacillus and Staphylococcus aureus are the main drugresistant bacteria in 2015. The differences of drug resistance to amikacin exist among Acinetobacter baumannii， Enterobacter cloacae and Klebsiella bacillus， and the resistance of Pseudomonas aeruginosa to most of antibiotics is different. No obvious difference exists in the resistance of Escherichia coli to most antibiotics. For the patients with wound infection， the cured and improvement rate are increased in 2015 than in 2014.

Burn department；Bacteria；Infection；Drug resistance；Susceptibility testing

2016-02-05）

蔣章佳（E-mail:lyjzj111@163.com）