張祖隆　謝志強

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院， 貴陽　550001；2.廣州市微量元素研究所， 廣州　510070)

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腎性骨病防治新方法探索

張祖隆1謝志強2

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院， 貴陽550001；2.廣州市微量元素研究所， 廣州510070)

近些年來隨著物質(zhì)條件的改善、生活方式的改變以及環(huán)境因素的影響，患慢性腎功能衰竭的病人逐年大幅度遞增。據(jù)統(tǒng)計：慢性腎炎患者中 45% 、糖尿病患者中 30%、高血壓患者中20%的人群最終都會發(fā)展到慢性腎功能衰竭即尿毒癥期。尿毒癥患者不僅在經(jīng)濟上、心理上承受了巨大壓力，同時身體上伴隨著多種并發(fā)癥：腎性骨病、腎性貧血、極度營養(yǎng)不良等等。其中腎性骨病最難以控制。隨著患者病程加長，尿毒癥患者的甲狀旁腺素從正常人的16～65 pg/mL到幾百pg/mL 再到一千多pg/mL，最終部分患者不得不切除甲狀旁腺。然而切除甲狀旁腺患者病情得到短時間緩解，但最后仍然無法控制病情發(fā)展。從2012年開始，我們科研組在李增禧研究員的帶領下，運用40多年來的研究成果，充分利用元素在人體新陳代謝和生化反應過程中的協(xié)同與拮抗關系，掌控鈣代謝過程中的關鍵環(huán)節(jié)，增加人體對鈣離子的有效吸收和利用，成功地控制了尿毒癥患者骨鈣的進一步流失?；颊叩玫匠渥愕拟}營養(yǎng)，就保障了尿毒癥患者血鈣的9大生理功能正常發(fā)揮，使患者的生活質(zhì)量得到了較大的提高，減輕了病人的痛苦和家庭的經(jīng)濟負擔，得到了很多患者和醫(yī)務人員的認同和肯定。

防治；腎性骨??；腎性貧血；鈣有效吸收；協(xié)同與拮抗

1　腎性骨病(ROD)的定義

腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy)又稱腎性骨病(renal osteopathy)，是CRF(慢性腎功能衰竭)時由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機能亢進而引起的骨病。腎性骨病是尿毒癥病人的常見合并癥。多數(shù)慢性腎功能衰竭的病人均合并有骨病，尿毒癥病人幾乎100%有骨病的改變。近30年來，隨著血液凈化技術和腹膜透析技術的進步，尿毒癥患者的存活率和生活質(zhì)量明顯改善，但腎性骨病的發(fā)生率仍然較高。腎性骨病是當今影響透析病者生活質(zhì)量的重要問題之一。 腎性骨病組織學表現(xiàn)主要包括纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨再生障礙及骨淀粉樣變。

腎性骨病臨床表現(xiàn)：腎性骨病進行緩慢，出現(xiàn)癥狀時已經(jīng)是其晚期了，臨床上以骨痛，骨折，骨變形為主要特征。

治療方案：調(diào)整血鈣，降低血磷，應用活性維生素D，甲狀旁腺切除術等。

2　腎性骨病的形成

健康人體血液內(nèi)鈣含量僅330 mg左右，然而24 h流經(jīng)腎小球的鈣總量約為10 000 mg，最終經(jīng)腎小管重吸收回血液的鈣為9 850 mg，實際流失僅僅150 mg左右。因此健康人通過膳食和常用鈣劑能很容易補充丟失的鈣?？墒悄I衰患者的尿毒癥(CKD5)期，因為患者腎臟受損、腎小管無法重吸收而導致大量鈣流失。血鈣經(jīng)腎臟大量流失 → 導致血鈣降低 → 甲狀旁腺素升高 → 破骨細胞使骨鈣反抽進入血液以保障人體對血鈣的生理需求。然而大量血鈣經(jīng)腎臟流失導致骨鈣不斷進入血液，引起磷、甲狀旁腺素升高，維生素D嚴重不足，最終導致腎性骨病發(fā)生。 原來選用的鈣劑基本上都為碳酸鈣等無機鈣，而人體分解200 mg碳酸鈣需要消耗約300～630 mL的胃酸，之后人就沒有足夠的胃酸去分解食物、并從中吸收營養(yǎng)了。一片600 mg鈣劑剩余 400 mg可能因無法分解而造成便秘(人在24 h內(nèi)能分泌1 500～2 500 mL的胃酸)。

3　腎性骨病治療指南

現(xiàn)在腎性骨病治療指南：鈣劑+活性維生素D3(骨化三醇)的治療方案，因鈣劑分解需要消耗大量胃酸，且仍然不能將鈣劑完全分解，造成腎衰患者幾無胃酸分解食物，嚴重影響患者對食物營養(yǎng)的吸收。加上腎衰患者大量的尿酸、肌酐等反流胃腸道，造成患者嘔吐、打嗝、口氣嚴重、不思飲食，這樣患者就不能攝入足夠的NaCl，人體胃壁細胞分泌的胃酸中的主要物質(zhì)HCl基本上無法保證。因此腎衰患者后期，大部分患者都會出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不足，即使服用復方α-酮酸片等腎營養(yǎng)藥劑仍然不能確?；颊叩臓I養(yǎng)需求。

指南認為：腎衰CKD5將甲狀旁腺素控制在150～300 pg/mL即可，其實不然，腎衰患者的血色素要求為：113～150 g/L，這是健康人的指標；同樣腎衰CKD5的甲狀旁腺素也應該控制在15～65 pg/mL健康人的指標內(nèi)，因為甲狀旁腺素超出正常值后就是尿毒癥的毒素之一：它會導致骨質(zhì)疏松、會導致骨髓纖維化而影響造血機能、會導致紅細胞變脆從而縮短紅細胞壽命，最終導致患者腎性貧血。

4　腎性骨病的根源

腎性骨病的根本問題是鈣、磷、甲狀旁腺素、維生素D的代謝紊亂問題，其中鈣代謝失常是主要矛盾，因此解決好鈣的有效吸收，才是防治腎性骨病的關鍵。鈣代謝正常后其它3種物質(zhì)代謝也將逐漸趨于正常。

5　血液中鈣的重要生理作用

人們提到鈣時往往只會聯(lián)想到骨質(zhì)疏松癥即骨內(nèi)效應，很少了解骨外效應及血鈣重要的9大生理功能：了解了這9大功能，腎衰患者就會高度重視鈣劑的有效吸收的重要性和迫切性。

血鈣的9大生理功能：參與血凝固，防治血管壁破裂引起的致死性出血；調(diào)節(jié)肌肉的收縮和舒張，調(diào)節(jié)心搏，消除腰酸及四肢無力；神經(jīng)沖動的傳遞，抑制神經(jīng)過度興奮，緩解失眠、防治夜驚；可激活ATP酶、脂肪酶和一些蛋白質(zhì)分解酶；激素分泌：如唾液腺,甲狀腺,胰島素等；調(diào)節(jié)細胞壁、毛細血管壁的滲透性；參與記憶過程，增強智力，參與防止老年癡呆；可以拮抗鉛,汞,鋁等重金屬；調(diào)節(jié)血壓.頑固性高血壓久治不愈(不達標)多因患者鈣流失嚴重造成。

腎性骨病鈣大量流失后，不僅會導致骨質(zhì)疏松等，還會影響血鈣的多項生理作用，從而影響患者身體健康，嚴重降低患者的生存質(zhì)量和生活水平。

既然鈣大量流失誘發(fā)尿毒癥患者腎性骨病發(fā)生，嚴重損害患者身體健康，那么怎樣才能防止尿毒癥患者鈣大量流失，最終才能防止腎性骨病的發(fā)生呢？

6　腎性骨病防治新方法

新方法就是有效補充足夠的鈣，讓吸收進入血液的鈣量大于腎小管不能重吸收而流失的鈣量，把甲狀旁腺素檢測值逐漸降到健康人的范圍，阻止骨鈣的流失才能最終防止腎性骨病的發(fā)生。

近幾年來我科研小組經(jīng)過多年的醫(yī)學實踐,終于探索出來一種安全、科學、簡單、有效的防治腎性骨病新方法。即使用三亞百泰生物科技有限公司研究生產(chǎn)的新型納米螯合鈣，同時服用生物轉(zhuǎn)化硒和鋅，利用元素間的協(xié)同與拮抗原理[1]是防治腎性骨病的關鍵。

新方法選用納米螯合鈣消除原碳酸鈣等無機鈣分解難、吸收難的問題。同時將腎衰患者的胃酸節(jié)約下來用于食物分解，這樣才能保證患者長期的均衡營養(yǎng)攝入。新方法在醫(yī)生指導下服用復方α-酮酸片、百令膠囊等藥物的同時增加生物轉(zhuǎn)化硒和鋅等微量元素營養(yǎng)補充劑以輔助患者血液中白蛋白達標。在防治腎性骨病的同時防治腎性貧血也非常重要。腎性貧血因為腎衰患者腎小管間質(zhì)不能生成促紅細胞生成素和腎衰患者無法從飲食中獲得足夠的鐵離子造成的。一個血紅蛋白由一個珠蛋白和四個亞鐵血色素組成，一個紅細胞由2.7億個血紅蛋白組成，也就是說一個紅細胞需要10.8億個亞鐵離子，因此腎衰患者在外援注射重組人促紅素注射液的同時，必須補充足夠的易吸收的鐵劑才能有效防止腎性貧血。不然巧婦難為無米之炊，沒有原料人體就不可能生成足夠量的紅細胞。然而很多患者不重視打生血針和補充易吸收的鐵劑，結(jié)果身體長期處于貧血狀態(tài)，免疫功能低下，常常感冒生病，苦不堪言。

患者李三秀女80歲，2012年5月在貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科確診為慢性腎衰竭尿毒癥期，一直采用腹膜透析治療，至今已經(jīng)三年半。慢性腎衰竭尿毒癥期患者把防治并發(fā)癥：腎性骨病、腎性貧血、極度營養(yǎng)不良做為主要控制目標。它們的檢測項目分別為甲狀旁腺素、血紅蛋白、白蛋白。見表1和表2。

表1　慢性腎衰竭防治案例

注：患者：李三秀，80歲，女。檢測單位：貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科。檢測日期：2014年4月7日。

表2　慢性腎衰竭防治案例

注：患者：李三秀，80歲，女。檢測單位：貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科。檢測日期：2014年12月17日。

檢測結(jié)果:骨密度比同種族、同齡、同性別的健康人還要好(116.8%)。見表3。

表3　骨密度檢測

總之我們應該充分了解有效控制甲狀旁腺素檢測值在正常范圍對腎衰患者控制腎性骨病、腎性貧血都是非常重要！綜上所述“因為甲狀旁腺素超出正常值后就是尿毒癥的毒素之一：它會導致骨質(zhì)疏松、會導致骨髓纖維化而影響造血機能、會導致紅細胞變脆從而縮短紅細胞壽命，導致患者腎性貧血。”腎衰患者的幾個并發(fā)癥相互聯(lián)系又相互影響，所以在防治時一定要統(tǒng)籌兼顧，全面系統(tǒng)的解決。本方案最重要的一點是根據(jù)每一個腎衰患者的病程長短、檢測指標、臨床表現(xiàn)等進行個案制定，以期達到良好的干預治療效果。

希望通過新方法能使大部分腹透患者成為一個帶著腹透液的“健康”人即腎衰患者中的“健康”人！

[1]顏世銘，洪昭毅，李增禧.實用元素醫(yī)學[M].鄭州,河南醫(yī)科大學出版社,1999.

Renal Bone Disease Prevention and Control of the New Method

ZHANG Zulong1， XIE Zhiqiang2

(1.Guizhou Medical University Affiliated Hospital,Guiyeng 550001,China;2.Guangzhou institute of trace elements，Guangzhou 510070，China)

In recent years as the improvement of material conditions, lifestyle changes and the influence of environmental factors, the patients of chronic renal failure greatly increasing year by year.According to statistics, 45% of patients with chronic nephritis, 30% in patients with diabetes, high blood pressure in patients with 20% of the population will eventually develop into the stage of chronic renal failure or uremia.Uremia patients not only economically, under great psychological pressure, at the same time accompanied by a variety of physical complications: renal bone disease, renal anemia, severely malnourished, and so on.With renal bone disease is the most difficult to control.As the course of the disease in patients with longer, uremia patients with parathyroid hormone from a normal 16～65 pg/mL to hundreds of pg/mL to one thousand pg/mL, some patients have to remove parathyroid gland in the end.However short time resection in patients with parathyroid disease relief, but in the end is still unable to control the disease.Since 2012, the work of more than 40 years, make full use of the elements in the process of human metabolism and biochemical reaction synergy and antagonism relationship, control the key link in the process of calcium metabolism, increase body effective absorption and utilization of calcium ions, successful control of the further loss of bone calcium uremic patients.Patients get enough calcium nutrition, guaranteeing the uremia patients blood calcium 9 big normal physiological function, gives the quality of life of patients with larger increase, reduce the economic burden of the pain of the patient and family, got a lot of patients and medical staff of the recognition and affirmation.

prevention；renal sexual bone disease；renal anemia；effective calcium absorption；synergies with antagonism

1006-446X(2016)09-0067-04

2016-01-12

R 692

A