章九紅　李文泉　張潤(rùn)順

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京，100020； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

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李文泉教授辨治咳嗽醫(yī)案分析

章九紅1李文泉1張潤(rùn)順2

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京，100020； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

目的：分析李文泉教授診治咳嗽的分型及用藥特點(diǎn)。方法：回顧李教授治療咳嗽的百余份醫(yī)案，利用數(shù)據(jù)庫(kù)及數(shù)據(jù)分析技術(shù)研究醫(yī)案的基本證型特點(diǎn)以及治療上常用的方劑、藥物規(guī)律。結(jié)果：出現(xiàn)中醫(yī)基本證型頻次最多的依次為痰濕證、痰熱證、氣虛證、陰虛證、外感證和血瘀證、氣滯證等；處方多以二陳湯、瀉白散、自擬祛痰鎮(zhèn)咳方、三子養(yǎng)親湯加減；用藥以半夏、陳皮、桑白皮、黃芩、魚(yú)腥草、前胡、膽南星、浙貝母、杏仁為核心。結(jié)論：研究分析較客觀地反映了李文泉教授辨治咳嗽重視祛邪扶正的臨床學(xué)術(shù)思想。臨床經(jīng)驗(yàn)以化痰、清熱、瀉肺為主祛邪鎮(zhèn)咳，以益氣養(yǎng)陰為主扶正補(bǔ)虛，配合理氣、通絡(luò)，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。

咳嗽；醫(yī)案； @ 李文泉

李文泉教授從醫(yī)30余年，她在學(xué)習(xí)總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)中醫(yī)藥診治呼吸系統(tǒng)疾病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者利用數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)探討李老師治療咳嗽醫(yī)案中用藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的分布及配伍。對(duì)中醫(yī)方藥的信息挖掘，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)提供了可讀性較強(qiáng)的網(wǎng)絡(luò)化藥物配伍關(guān)聯(lián)圖，揭示處方思維和臨床特點(diǎn)的核心處方配伍結(jié)構(gòu)[1-2],研究工作表明可以從復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)挖掘出分析疾病的基本證型及證型之間的相關(guān)關(guān)系、關(guān)聯(lián)程度等[3-4]，為了更加客觀地總結(jié)李文泉教授治療咳嗽的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料以2013年1月至2014年12月李文泉教授在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院門診診療的咳嗽病患者為研究對(duì)象，醫(yī)案內(nèi)容參考“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承的研究”統(tǒng)一醫(yī)案格式，在李文泉教授的診療下記錄。共收集病例117例，男74例(63.0%)，女43例(37.0%)；年齡10～80歲，平均56.3歲。其中急性咳嗽36例(30.8%)，亞急性咳嗽50例(42.7%)，慢性咳嗽31例(26.5%)；干咳42例(35.9%)，濕咳75例(64.1%)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組編著的《咳嗽的診斷與治療指南》(2009版)[5]咳嗽通常按時(shí)間分為3類：急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽>8周?？人园葱再|(zhì)又可分為干咳和濕咳。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液，為肺系疾病的主要證候之一。咳嗽分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽兩類，外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證，內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可累及它臟。辨證時(shí)需要結(jié)合病史中的咳嗽時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素和咳痰的性質(zhì)進(jìn)行分析[6]：因感受外邪不同辨證分為風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥咳嗽；依據(jù)咳痰的特點(diǎn)和性質(zhì)辨證分為痰濕、痰熱、肺熱、虛寒咳嗽；依據(jù)氣血陰陽(yáng)辨證分為氣虛、陰虛、氣火，甚者出現(xiàn)痰熱瘀結(jié)、心肺陽(yáng)虛證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合咳嗽西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合咳嗽中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)年齡10～80歲，為初診和復(fù)診1～3次的患者；4)接受李文泉教授辨證論治過(guò)程記錄完整的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1)并發(fā)嚴(yán)重心肺功能不全者；2)合并心血管、腎、肺、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；3)妊娠或哺乳期婦女。

1.5觀察指標(biāo)觀察117例咳嗽患者，共計(jì)就診次數(shù)356次。按中醫(yī)學(xué)進(jìn)行分類，對(duì)咳嗽的中醫(yī)證型、主方、用藥進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)。

2　數(shù)據(jù)整理方法

將收集的初診咳嗽患者的數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的“中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)”[7]建立主題表，將咳嗽的證型、選方、用藥進(jìn)行規(guī)范化處理，以利于后期數(shù)據(jù)處理的準(zhǔn)確性。采用互信息關(guān)聯(lián)方法構(gòu)建藥物(節(jié)點(diǎn))之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，設(shè)定權(quán)值，將數(shù)據(jù)整理成鄰接矩陣，建立用藥信息的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。采用Pajek 2.0軟件進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)的度分析、聚類分析、連通性分析及網(wǎng)絡(luò)核心分析，對(duì)咳嗽患者證型、選方、用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3　結(jié)果

3.1證型頻次117例患者屬于外感咳嗽31例，占33.3%，內(nèi)傷咳嗽86例，占66.7%。其中外感咳嗽包括風(fēng)寒證9例(7.7%)、風(fēng)熱證17例(14.5%)、風(fēng)燥證5例(4.3%)；內(nèi)傷咳嗽經(jīng)統(tǒng)計(jì)共出現(xiàn)6種基本證型，包括陰虛證、氣虛證、痰熱證、痰濕證、血瘀證、氣滯證，同一病例可出現(xiàn)多種證型。中醫(yī)基本證型出現(xiàn)的頻次：痰濕證56次(47.9%)；痰熱證53次(45.3%)；氣虛證35次(29.9%)；陰虛證30次(25.6%)；血瘀證16次(13.7%)；氣滯證13次(11.1%)。以上證型可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可見(jiàn)組合出現(xiàn)，尤其是內(nèi)傷咳嗽多見(jiàn)。其中以痰熱證+氣滯證26例(22.2%)、痰濕證+氣虛證23例(19.7%)、痰熱證+陰虛證11例(9.4%)、痰熱證+血瘀證9例(7.7%)同時(shí)出現(xiàn)較多。

3.2處方頻次處方多以二陳湯、瀉白散、自擬祛痰鎮(zhèn)咳方、三子養(yǎng)親湯、三拗湯、射干麻黃湯、止嗽散加減。其中自擬祛痰鎮(zhèn)咳方與二陳湯、瀉白散與二陳湯配伍合用處方較多見(jiàn)。見(jiàn)表1。

表1　117例患者所用處方的方名頻次分析表

3.3用藥頻率通過(guò)對(duì)李文泉教授治療117例咳嗽患者的用藥頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以看出治療咳嗽重點(diǎn)在于攻逐痰濕，以化痰瀉肺、清熱止咳藥物使用最多，配合理氣、活血、散結(jié)，同時(shí)以攻補(bǔ)兼施，祛邪扶正為特點(diǎn)，清熱、化痰祛邪與益氣、養(yǎng)陰扶正藥物往往擇機(jī)配伍使用。利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)方法構(gòu)建患者用藥核心處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1

由圖1可知，治療本病最常用的核心藥物有半夏、陳皮、桑白皮、黃芩、魚(yú)腥草、前胡、膽南星、浙貝母、杏仁、……

由表2可知，除核心藥物以外，本病次常用配伍藥物有茯苓、天竺黃、地骨皮、白前、桔梗、生/炙甘草、知母、山藥、牛蒡子、蘇梗、北沙參、射干、黃芪、白術(shù)、厚樸、枇杷葉、當(dāng)歸、丹參、麥冬……。

4　討論

李文泉教授治療咳嗽首先辨外感與內(nèi)傷。從以上統(tǒng)計(jì)來(lái)看，內(nèi)傷多于外感，外感多為風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)燥為患，老師認(rèn)為外感六淫，衛(wèi)氣不固，致肺氣壅遏不宣導(dǎo)致外感咳嗽；內(nèi)傷咳嗽或由肺臟自病，肺氣虛、肺陰虛致肺不能主氣，肅降無(wú)權(quán)，或因脾、肝、腎等臟腑功能失調(diào)，形成痰濕、痰熱阻塞氣道，宣納失常所致。老師認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽由痰、熱、瘀、滯、氣虛、陰虛6種基本要素組合證候?yàn)榕R床特點(diǎn)，常常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，實(shí)證以痰濕為首，久咳則出現(xiàn)肺系經(jīng)絡(luò)血瘀，氣機(jī)阻塞不暢；虛證以肺、脾、腎氣陰兩虛多見(jiàn)，反復(fù)發(fā)作則傷及肺部氣道功能，甚至出現(xiàn)心腎陽(yáng)氣虧虛。故臨床常常表現(xiàn)為幾個(gè)同時(shí)出現(xiàn)的虛實(shí)夾雜證候。

表2　藥物配伍節(jié)點(diǎn)度信息

李老師主張外感咳嗽以疏風(fēng)祛邪為治療原則，即疏風(fēng)、散寒、清熱、潤(rùn)燥以恢復(fù)肺氣宣降；內(nèi)傷咳嗽治宜迅速祛痰清熱，瀉肺鎮(zhèn)咳，防止繼續(xù)拖延，日久傳變。老師認(rèn)為痰、熱、瘀、滯是影響肺宣發(fā)肅降功能的主要原因。老師治療急性炎癥性咳嗽，主張清熱化痰，配合活血理氣，用藥力求藥到病除，常以二陳湯、瀉白散加減來(lái)祛除痰濕，瀉肺鎮(zhèn)咳效果非常顯著。利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)方法定義用藥的核心處方，自擬為祛痰鎮(zhèn)咳湯，其藥物組成有陳皮、法半夏、桑白皮、甘草、黃芩、魚(yú)腥草、浙貝母、膽南星、前胡、杏仁，臨癥常配伍地骨皮、茯苓、天竺黃、白前、知母、射干、牛蒡子、蘇梗等；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的亞急性、慢性咳嗽患者，老師主張攻補(bǔ)兼施，祛邪不忘益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺止咳，扶正藥物常常配伍黃芪、山藥、白術(shù)、當(dāng)歸、麥冬、太子參、桑寄生、生地黃等。在藥物頻次中出現(xiàn)黃芪、白術(shù)較多，在治療慢性咳嗽，尤其是氣道高敏反應(yīng)性咳嗽的患者，老師經(jīng)常使用黃芪益衛(wèi)固表，白術(shù)健脾化濕，針對(duì)表虛易感體質(zhì)的咳嗽療效顯著。體現(xiàn)李老治病用藥重視益氣扶正，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，強(qiáng)調(diào)不能見(jiàn)咳止咳。

數(shù)據(jù)分析還顯示，陳皮、法半夏、浙貝母、桑白皮、茯苓占據(jù)用藥頻次的前位，體現(xiàn)出李老用藥以燥濕祛痰，瀉肺清熱為主，利于迅速鎮(zhèn)咳，恢復(fù)肺氣宣降。另常用膽南星、天竺黃配對(duì)加強(qiáng)清熱祛痰，兩藥分別入肝膽、心肝經(jīng)，是老師對(duì)于素有心肝火旺，痰火阻肺證咳嗽患者常用的對(duì)藥。

通過(guò)對(duì)李文泉教授治療咳嗽的臨床醫(yī)案分析，較客觀地體現(xiàn)了李文泉教授辨治咳嗽遵循祛邪扶正的學(xué)術(shù)思想，臨床經(jīng)驗(yàn)重視化痰鎮(zhèn)咳為主。即通過(guò)燥濕化痰、清熱瀉肺以攻逐邪氣，突出鎮(zhèn)咳效果顯著，配合理氣、通絡(luò)，并擇機(jī)益氣養(yǎng)陰以扶正補(bǔ)虛，恢復(fù)肺的正常宣降功能。由此看出，中藥復(fù)方是祖國(guó)醫(yī)學(xué)治病的主要方式和手段，是中醫(yī)整體觀念和辨證論治的具體體現(xiàn)。藥有屬性之長(zhǎng)，方有合群之妙。故老師處方用藥具有特定的組方結(jié)構(gòu)和配伍，處方中的藥與藥，藥與病、證、癥、劑量，藥對(duì)、藥物組合存在多維關(guān)聯(lián)，其本質(zhì)具有復(fù)雜性和非線性動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，應(yīng)該屬于復(fù)雜系統(tǒng)，有待進(jìn)一步研究[8]。

[1]王飛.生物醫(yī)藥創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及其演化特征探析：基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)視角[J].南京社會(huì)科學(xué),2011(1):149-155.

[2]高鑄燁,張京春,徐浩,等.用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)挖掘分析冠心病證候-治法-中藥關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2010，8(3):238-243.

[3]史琦,陳建新,趙慧輝,等.基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的冠心病患者四診信息的網(wǎng)絡(luò)描述[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012，35(2):183-188.[4]史琦,趙慧輝,陳建新,等.冠心病合并高血壓或糖尿病患者四診信息的網(wǎng)絡(luò)描述[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012，27(4):862-867.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[S].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6)：407-413.

[6]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：70-73.

[7]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分(中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn))[S].北京：國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局，1997.

[8]周雪忠,劉保延,王映輝,等.復(fù)方藥物配伍的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)方法研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2008，25(11):98-100.

(2015-07-21收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Analysis of Professor Li Wenquan's Cough Cases

Zhang Jiuhong1, Li Wenquan1, Zhang Runshun2

(1 Beijing Chaoyang Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China; 2 GuanganmenHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

Objective:To analyze the syndrome differentiation and prescription of Li Wenquan's cough cases. Methods:Hundreds of Professor Li's cough cases were reviewed according to medical records, and the database and data analysis techniques were adopted to study the syndrome characteristics and the corresponded prescriptions and materia medicas. Results:The most common syndromes were sorted as follows: phlegm-dampness, phlegm-heat, qi deficiency, yin deficiency, external contraction, blood stasis, qi stagnation and so on. The most common prescriptions were sorted as follows: Decoction of Two Old Ingredients, White-Draining Powder, self-made Quxie Zhenke Formula, Three-Seed Filial Devotion Decoction and so on. The basic materia medicas were sorted as follows: Pinellia Tuber, Dried Tangerine Peel, White Mulberry Root-Bark, Baical Skullcap Root, Heartleaf Houttuynia Herb, Hogfennel Root, Bile Arisaema, Thunberg Fritillary Bulb, Apricot Seed and so on. Conclusion:The study reflected Professor Li Wenquan's clinic thought in treating cough-eliminating pathogen and reinforcing healthy qi. His clinic experience mainly focused on resolving phlegm, clearing heat, and purging lung. With the method of reinforcing healthy qi and tonifying deficiency, yin is nourished. Regulating qi and dredging collaterals helped recover lung's function of dispersion and purification and descent.

Cough; Medical records; @ Li Wenquan

全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2012〕40號(hào))

章九紅(1969.11—)，女，醫(yī)學(xué)碩士，副教授，副主任醫(yī)師,呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥治療，E-mail：zhangjiuhong2@sina.com

R249;R256.11

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.044