杜典國(guó)，李秀玲

?論著?

病毒性心肌炎合并心律失常患者超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)及住院期間預(yù)后研究

杜典國(guó)1，李秀玲1

目的研究病毒性心肌炎合并心律失?；颊叱曅膭?dòng)圖表現(xiàn)及住院期間預(yù)后情況。方法選擇2008年2月～2014年12月在新疆自治區(qū)人民醫(yī)院北院進(jìn)行診治的病毒性心肌炎患者86例，根據(jù)是否合并心律失常分為非心律失常組（n=56）和心律失常組（n=30）。觀察和比較兩組的臨床表現(xiàn)，心臟超聲檢查指標(biāo)和預(yù)后的不同。結(jié)果心律失常組的臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，出現(xiàn)消化道癥狀、呼吸道癥狀、全身癥狀、胸痛、暈厥和胸悶的發(fā)生率均明顯高于非心律失常組（P＜0.05），臨時(shí)起搏器和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的使用率均明顯高于非心律失常組（P＜0.05），心律失常組的C反應(yīng)蛋白水平明顯高于非心律失常組（P＜0.05）， 肌酸激酶同工酶水平明顯低于非心律失常組（P＜0.05）；心律失常組的心臟各測(cè)值與非心律失常組存在明顯差異（P＜0.05）；心律失常組的病死率明顯高于非心律失常組（P＜0.05）。結(jié)論病毒性心肌炎合并心律失?；颊吲R床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，心臟超聲指標(biāo)更差，病死率更高，需要更為積極有效的干預(yù)治療。

心律失常；心肌炎；心臟超聲；預(yù)后

病毒性心肌炎是一種與病毒感染有關(guān)的局限性或彌漫性的急性亞急性或慢性炎癥性心肌?。?-3］。如果不及時(shí)、有效的治療，病變可能會(huì)波及到心肌和間質(zhì)，進(jìn)而發(fā)展成慢性心肌炎且并發(fā)心律失常。心律失常是病毒性心肌炎的最常見(jiàn)的合并癥之一，尤以室性心律失常最多見(jiàn)，對(duì)患者的身心健康構(gòu)成極大的威脅［4］。國(guó)內(nèi)對(duì)心肌炎合并發(fā)生心律失常和無(wú)心律失常的研究甚少，本研究對(duì)比分析了心肌炎合并心律失常和未發(fā)生心律失常的臨床表現(xiàn)、心臟超聲指標(biāo)及預(yù)后的差別。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象入選2008年2月～2014年12月期間在新疆自治區(qū)人民醫(yī)院北院住院治療的病毒性心肌炎患者86例。根據(jù)是否合并嚴(yán)重心律失常分為非心律失常組和心律失常組。嚴(yán)重心律失常是指在疾病過(guò)程中發(fā)生新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯、室性或室上性心動(dòng)過(guò)速、二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。其中心律失常組30例，男性19例，女性11例；年齡18～80歲，平均（57.23±9.25）歲。非心律失常組56例，男性32例，女性24例；年齡18～79歲，平均（56.15±7.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②性別不限，年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎功能不全等基礎(chǔ)病患者；③妊娠或哺乳婦女；④精神病患者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法兩組均給予臥床、維持體內(nèi)水及電解質(zhì)的平衡、預(yù)防感染等常規(guī)治療。如出現(xiàn)低血壓、休克，給予去甲腎上腺素、多巴胺等改善血流動(dòng)力學(xué)；按照患者的病情發(fā)展，給予臨時(shí)起搏器植入、主動(dòng)脈球囊反搏、血液透析等治療。采用阿洛卡α7和飛利浦IU Elite四維彩色多普勒超聲診斷儀，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)檢查心臟結(jié)構(gòu)，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑、左心室內(nèi)徑、右心房?jī)?nèi)徑、右室舒張末期內(nèi)徑、主動(dòng)脈內(nèi)徑、舒張期室間隔厚度、收縮期室間隔厚度和左心室射血分?jǐn)?shù)。觀察并記錄住院期間兩組的臨床癥狀和死亡發(fā)生情況，并進(jìn)行半年的隨訪。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 15.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組間均數(shù)比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，兩組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況比較非心律失常組56例，占65.12%；心律失常組30例，占34.88%。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、上呼吸道感染及抗心肌抗體陽(yáng)性比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。心律失常組中有4例束支傳導(dǎo)阻滯，12例二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，8例非室性心動(dòng)過(guò)度，6例室性心律失常。二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者占40.00%，其中有2例室性心動(dòng)過(guò)速合并房室傳導(dǎo)阻滯（表1）。

2.2兩組患者的臨床癥狀比較心律失常組出現(xiàn)消化道癥狀、呼吸道癥狀、全身癥狀、胸痛、暈厥和胸悶的發(fā)生率明顯高于非心律失常組（P＜0.05），臨時(shí)起搏器和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的使用率均明顯高于非心律失常組（P＜0.05），心律失常組的C反應(yīng)蛋白水平明顯高于非心律失常組（P＜0.05）， 肌酸激酶同工酶水平明顯低于非心律失常組（P＜0.05）（表2）。

2.3兩組患者心臟超聲結(jié)果比較心律失常組的心臟各測(cè)值：左心房?jī)?nèi)徑、左心室內(nèi)徑、右心房?jī)?nèi)徑、右室舒張末期內(nèi)徑、主動(dòng)脈內(nèi)徑、舒張期室間隔厚度、收縮期室間隔厚度和左心室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量和每搏體積與非心律失常組存在明顯差異（P＜0.05）（表3）。

2.4兩組患者預(yù)后情況的比較非心律失常組在入院第5 d出現(xiàn)1例死亡。心律失常組出現(xiàn)5例死亡，其中1例出現(xiàn)于入院1 d內(nèi)，1例出現(xiàn)于入院2 d內(nèi)，3例出現(xiàn)于入院5 d后；其中1例因心臟驟停而死亡，1例因心力衰竭而死亡，1例因心源性休克而死亡，2例因室性心律失常而死亡。心律失常組的病死率明顯高于非心律失常組 （P＜0.05）（表4）。

表1　兩組一般情況的比較

表2　兩組患者的臨床癥狀比較

表3　兩組心臟超聲結(jié)果比較（±s，mm）

表3　兩組心臟超聲結(jié)果比較（±s，mm）

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表4　兩組患者住院期間的死亡原因（n，%）

3　討論

病毒性心肌炎是臨床上常見(jiàn)的一種心血管疾病，其發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)或病毒感染后病毒持續(xù)復(fù)制有關(guān)［6，7］。以兒童及青壯年發(fā)病率較高，包括病毒期和自體免疫反應(yīng)期，該病臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重時(shí)可引起患者發(fā)生心源性休克而導(dǎo)致死亡［8，9］。發(fā)生病毒性心肌炎后，炎癥心肌會(huì)產(chǎn)生異位興奮點(diǎn)，使心肌細(xì)胞的膜電位發(fā)生不穩(wěn)定變化，造成心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過(guò)程的不均一，從而引起心律失常的發(fā)生［10，12］。目前臨床上針對(duì)心肌炎合并心律失常的治療包括給予抗心律失常藥物、超速心臟起搏和電擊除顫等電學(xué)治療［13-16］。

本研究表明最為常見(jiàn)的心律失常為大于II度房室傳導(dǎo)阻滯，占52.50%，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的心肌炎最常見(jiàn)的心律失常為室上性心律失常和室性心律失常不同［17，18］。目前關(guān)于心律失常的原因還未明確，柯薩奇病毒感染被認(rèn)為是引起心肌炎感染最常見(jiàn)的病毒。心肌炎患者的臨床表現(xiàn)是非特異性的，研究發(fā)現(xiàn)心律失常組出現(xiàn)消化道、呼吸道及全身癥狀、胸痛、暈厥和胸悶的發(fā)生率均明顯高于非心律失常組（P＜0.05），這些臨床表現(xiàn)主要是由心律失常引起的心臟排出量減少而引起，可作為心律失常的特異性表現(xiàn)。Huttin等［19］發(fā)現(xiàn)左室收縮舒張功能障礙更容易發(fā)生心律失常，在本研究中亦發(fā)現(xiàn)心律失常組的左心室內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑大于非心律失常組，提示左室功能下降易發(fā)生心律失常。有研究表明［20］心律失常并不是心肌炎患者的直接死因，但本研究中8例死亡患者中有3例因室性心律失常死亡，其中1例是由于完全性房室傳導(dǎo)阻滯引起室性心動(dòng)過(guò)速不能終止，最終導(dǎo)致死亡。這些患者的心功能均較差，由此我們推斷，心肌損傷嚴(yán)重的患者更易發(fā)生室性心律失常，而室性心律失常能引起較高的病死率。8例死亡患者中無(wú)1例因房室傳導(dǎo)阻滯而死亡，表明有些種類的病毒感染可能只侵犯?jìng)鲗?dǎo)系統(tǒng)而不會(huì)造成心肌工作細(xì)胞功能障礙和心肌大量壞死。

綜上所述，病毒性心肌炎合并心律失常的臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，心臟超聲指標(biāo)和預(yù)后更差， 病死率更高，需要更為積極有效的治療干預(yù)。

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本文編輯：張穎倩，田國(guó)祥

Ultrasound manifestations and prognosis of patients with viral myocarditis combined with arrhythmia

DU Dian-guo*， LI Xiu-ling.*Ultrasonography Department， North Branch of People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi， 830054， China.

ObjectiveTo investigate the ultrasound manifestations and prognosis of patients with myocarditis and arrhythmia. MethodsSelected 86 patients with myocarditis who were treated in North Branch of People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from February 2008 to December 2014， divided into arrhythmia group （n=30） and non-arrhythmia group （n=56） according to the presence of arrhythmia or not.The clinical manifestations and the differences， cardiac ultrasound examination and prognosis of the two groups were observed and compared. ResultsThe incidences of digestion tract symptoms， respiratory symptoms， systemic symptoms，chest pain， syncope and chest tightness were significantly higher in arrhythmia group than non-arrhythmia group（P<0.05）. The rates of temporary pacing and intra-aortic balloon counter pulsation were significantly higher in arrhythmia group than non-arrhythmia group （P<0.05）. Level of C reactive protein and mortality in arrhythmia group was significantly higher than non-arrhythmia group （P<0.05）. Level of creatine kinase isoenzyme was significantly lower in arrhythmia group than non-arrhythmia group （P<0.05）. The heart indexes between arrhythmia group and non-arrhythmia group were significantly different （P<0.05）. ConclusionFor viral myocarditis patients combined with arrhythmia， the clinical manifestation is more serious， the heart ultrasound index and prognosis are worse， the mortality is higher. Those patients need more active and effective treatment intervention.

Arrhythmia； Myocarditis； Cardiac ultrasound； Prognosis

R541.7

A

1674-4055（2016）08-0989-03

1830054烏魯木齊，新疆自治區(qū)人民醫(yī)院北院超聲科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.30