熊青峰，馬小靜，陳艷，陳鑫，李煒，雙東思，許娟，李林，陳險(xiǎn)峰

計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)應(yīng)用研究

冠狀動(dòng)脈雙源計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管功能成像評(píng)價(jià)冠心病的初步研究

熊青峰，馬小靜，陳艷，陳鑫，李煒，雙東思，許娟，李林，陳險(xiǎn)峰

目的：運(yùn)用冠狀動(dòng)脈雙源計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）血管功能成像初步評(píng)價(jià)冠心病。

方法：我院自2014-09至2015-10期間在臨床疑似非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者200例中入選經(jīng)雙源CT血管造影（Dual-source CT angiography，DSCTA）判斷左冠狀動(dòng)脈前降支管腔狹窄為臨界值的患者共57例，CT檢查后1周內(nèi)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影（Selective Coronary Angiography，SCA）證實(shí)其狹窄程度，并行導(dǎo)管法測(cè)量血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR），以FFR 0.80 為臨界值將57例患者分為FFR ＜ 0.80組27例和FFR ≥0.80組30例，測(cè)量左心室前壁、側(cè)壁心肌及左心室腔CT值及舒張期、收縮期節(jié)段室壁厚度，比較各組前壁與側(cè)壁相對(duì)CT值差異，以及前壁與側(cè)壁舒張末期心肌厚度及室壁增厚率。

結(jié)果：（1）FFR ＜ 0.80組前壁與側(cè)壁心肌比較：相對(duì)CT 值（P=0.000）、舒張末期心肌厚度（P=0.000）、心肌增厚率（P= 0.001）均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）FFR ≥ 0.80組前壁與側(cè)壁心肌比較：相對(duì)CT 值（P=0.000）、舒張末期心肌厚度（P=0.018）均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；心肌增厚率（P=0.186）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）FFR ＜ 0.80組與FFR≥ 0.80組比較：前壁相對(duì)CT 值（P＜0.05）及心肌增厚率（P＜0.001）均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而心肌舒張末期心肌厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值為0.964）。

結(jié)論：CT測(cè)定的數(shù)據(jù)具有臨床治療病例選擇的參考價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈疾??；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；心血管造影術(shù)；血流儲(chǔ)備

Abstract

Objective: To preliminarily evaluate coronary heart disease （CAD） by dual-source CT vascular functional imaging in relevant patients.

Methods: A total of 200 patients with suspected non-ST elevation acute coronary syndrome （NSTE-ACS） in our hospital from 2014-09 to 2015-10 were enrolled， 57 of them received dual-source CT angiography （DSCTA） and diagnosed for critical value of left anterior descending （LAD） stenosis； the patients were further examined by selective coronary angiography （SCA） within 1 week to confirm the degree of stenosis. Meanwhile， fractional flow reserve （FFR） was measured and taking FFR 0.8 as cut off point， the patients were divided into 2 groups: FFR＜0.8 group， n=27 and FFR≥0.8 group， n=30. The values of left ventricular anterior wall， side wall， left ventricular cavity and the segmental thickness in diastolic and systolic stages were measured； relative CT value between ventricular anterior wall and side wall was compared， myocardium thickness at the end-diastolic stage was also compared.

Results:①I(mǎi)n FFR＜0.8 group， compared with the side wall， anterior wall had decreased relative CT value （P=0.000），myocardium thickness at the end-diastolic stage （P=0.000） and myocardial wall thickening rate （P=0.001）.②In FFR≥0.8 group，compared with the side wall， anterior wall had decreased relative CT value （P=0.000）， myocardium thickness at the end-diastolic stage （P=0.018）， while similar myocardial wall thickening rate （P=0.186）.③Compared with FFR≥0.8 group， the patients in FFR＜0.8group presented reduced relative CT value in anterior wall （P＜0.05） and myocardial wall thickening rate （P＜0.001）， while similar myocardium thickness at the end-diastolic stage （P=0.964）.

Conclusion: CT information may provide the reference value for treating patients in clinical practice.

（Chinese Circulation Journal， 2016， 31: 836.）

在臨床上診斷冠心病往往依據(jù)臨床癥狀、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，由于缺少功能學(xué)指標(biāo)，臨床決策常傾向于最佳藥物保守治療。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）是評(píng)價(jià)血管功能相關(guān)病變的最佳指標(biāo)，研究表明［1］，F(xiàn)FR可以改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。冠狀動(dòng)脈多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）血管造影評(píng)價(jià)血管管壁斑塊及管腔狹窄程度技術(shù)成熟，還可評(píng)價(jià)心肌灌注及心肌功能［2，3］。本研究以FFR為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)冠狀動(dòng)脈雙源CT血管功能成像評(píng)價(jià)冠心病，初步探討冠狀動(dòng)脈管腔解剖狹窄聯(lián)合節(jié)段心肌功能在鑒別冠心病功能相關(guān)血管病變的價(jià)值。

1　資料與方法

病例選擇：選擇我院自2014-09至2015-10期間在我院住院疑似非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者200例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)明顯誘因的心絞痛，或出現(xiàn)靜息心絞痛，或心絞痛發(fā)作次數(shù)突然增多；（2）持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；（3）誘發(fā)閾值降低；（4）程度加重。共入選57例（男32例，女25例），平均年齡（58.00±6.02）歲；其中不穩(wěn)定性心絞痛44例（主要臨床表現(xiàn)為輕微活動(dòng)胸痛，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解，血超敏肌鈣蛋白正常）；非ST段抬高型急性心肌梗死13例［心電圖ST段壓低 ≥ 0.1 mV，或一過(guò)性（＜ 30 min），或T 波倒置 ≥0.2 mV，其中7例表現(xiàn)為頻繁胸痛，休息時(shí)難以緩解，2例表現(xiàn)為活動(dòng)耐量明顯減低，1例表現(xiàn)為靜息胸痛，1例血超敏肌鈣蛋白輕度升高，2例胸痛癥狀不典型，心電圖正常］。冠狀動(dòng)脈CT血管造影及同期選擇性冠狀動(dòng)脈造影（SCA） 檢查結(jié)果均為左前降支臨界病變（狹窄程度50%～70%）。

冠狀動(dòng)脈CT血管造影及靜息心肌灌注掃描方法：使用第二代雙源螺旋CT進(jìn)行掃描（Siemens Somatom Definition FLASH，Siemens，德國(guó)）?；颊邫z查前訓(xùn)練呼吸并屏氣10 s，然后行心臟平掃，掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟隔面，掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流為80 mAs，準(zhǔn)直64 mm×0.6 mm，螺距0.20～0.50，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms。掃描時(shí)間7～11 s。應(yīng)用對(duì)比劑示蹤法，在主動(dòng)脈根部層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測(cè)CT值，觸發(fā)閾值120 HU。當(dāng)興趣區(qū)內(nèi)密度達(dá)到預(yù)設(shè)值時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)冠狀動(dòng)脈及靜息心肌灌注掃描，心電門(mén)控方式掃描。掃描參數(shù)120 kV，380～430 mAs。根據(jù)體重指數(shù)調(diào)節(jié)對(duì)比劑用量，對(duì)比劑使用非離子造影劑歐乃派克經(jīng)肘正中靜脈穿刺注入，注射速率3.9～4.3 ml/s，用量60～75 ml，后續(xù)30 ml生理鹽水。掃描結(jié)束后，原始數(shù)據(jù)分別在心動(dòng)周期40%、45%、50%、55%、60%、65%、70%、75%、80%相位上進(jìn)行橫斷面圖像重組，并傳入工作站，行最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）成像，要求主動(dòng)脈根部CT值330～380 HU，篩選出圖像質(zhì)量最佳者用于冠狀動(dòng)脈管徑、節(jié)段心肌密度及心肌功能評(píng)價(jià)。采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈改良分段方法，由3名高年資醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈13個(gè)主要節(jié)段進(jìn)行評(píng)價(jià)。

冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷: 運(yùn)用飛利浦公司冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT 血管造影后處理軟件進(jìn)行分析，即血管狹窄程度=（狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。選取左心室短軸面乳頭肌水平心肌前壁及側(cè)壁CT值評(píng)價(jià)節(jié)段心肌密度，測(cè)量舒張期（二尖瓣完全開(kāi)放）及收縮期（二尖瓣完全關(guān)閉）心肌厚度，計(jì)算室壁增厚率。

SCA 及FFR 測(cè)量：所有患者均采用數(shù)字平板造影機(jī)進(jìn)行，常規(guī)多體位投照。利用Radi或Volcano S5壓力導(dǎo)絲系統(tǒng)測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力，用6 F或7 F指引導(dǎo)管測(cè)量主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈口部壓力。獲取靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力與主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈口部壓力的比值（Pd/Pa值）后，經(jīng)股靜脈或肘靜脈輸注腺苷（140 μg/（kg·min），持續(xù)3～6 min或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射（右冠狀動(dòng)脈：20～60 μg，左冠狀動(dòng)脈：40～120 μg）激發(fā)最大充血狀態(tài)，讀取壓差最大時(shí)的FFR值。

分組: 以FFR值0.80為分界，F(xiàn)FR ＜ 0.80組27例，男性15例，女性12例，其中不穩(wěn)定性心絞痛16例，非ST段抬高型急性心肌梗死11例。FFR≥0.80組30例，男性17例，女性13例，其中不穩(wěn)定性心絞痛28例，非ST段抬高型急性心肌梗死2例。

2　結(jié)果

雙源CT血管造影（DSCTA）診斷結(jié)果：兩組患者經(jīng)DSCTA 診斷冠狀動(dòng)脈左前降支管腔狹窄（圖1A、2A），左心室短軸乳頭肌水平可見(jiàn)前壁及前間壁早期血流灌注減低（圖1B、2B），同期經(jīng)SCA證實(shí)冠狀動(dòng)脈左前降支為臨界病變（狹窄程度50%～70%，圖1C、2C）。

兩組患者血管臨界病變功能學(xué)評(píng)估結(jié)果（表1）：（1）FFR ＜ 0.80組前壁與側(cè)壁心肌比較：相對(duì)CT 值（P=0.000）、舒張末期心肌厚度（P=0.000）、心肌增厚率（P=0.001）均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）FFR ≥ 0.80組前壁與側(cè)壁心肌比較：相對(duì)CT 值（P=0.000）及舒張末期心肌厚度（P=0.018）均減低差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心肌增厚率雖減低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.186）。（3）FFR ＜ 0.80組與FFR ≥ 0.80組比較，前壁心肌相對(duì)CT 值（P＜0.05）、心肌增厚率（P＜0.001）均減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而心肌舒張末期心肌厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.964）。

表1　兩組患者血管臨界病變功能學(xué)評(píng)估結(jié)果

表1　兩組患者血管臨界病變功能學(xué)評(píng)估結(jié)果

注：FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；CT：計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)。 與FFR ＜ 0.80組同指標(biāo)前壁比較*P＜0.05**P＜0.001

組別 例數(shù) 心肌相對(duì)CT 值 P值　　舒張末期心肌厚度 （mm）P值　心肌增厚率（%）　P值FFR ＜ 0.80組 27　0.000　0.000　0.001前壁　0.220±0.019　5.900±0.739　0.12±0.226側(cè)壁　0.290±0.015 　7.270±0.968　0.34±0.185 FFR ≥ 0.80組 30　0.000　0.018　0.186前壁　0.240±0.018*　 5.8±1.317 　0.35±0.141**側(cè)壁　0.300±0.014　6.680±1.238　0.41±0.161

圖1～2　冠狀動(dòng)脈DSCTA 及SCA 結(jié)果

3　討論

心肌缺血是臨床中實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 的直接依據(jù)。PCI 術(shù)前評(píng)價(jià)由管腔狹窄導(dǎo)致的節(jié)段心肌缺血及心肌功能減低是行血管重建術(shù)的重要前提。多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影（CTA）評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度屬無(wú)創(chuàng)性檢查，造影劑用量及輻射劑量較以往明顯減低［4，5］，其評(píng)價(jià)管腔狹窄準(zhǔn)確性較以往明顯提高［6］。2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)已推薦對(duì)低中危冠心病患者適合行冠狀動(dòng)脈CTA 檢查。然而，對(duì)于臨界性病變或管壁鈣化明顯時(shí)，單純基于血管解剖形態(tài)判斷的冠狀動(dòng)脈CTA 檢查，由于缺少與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的功能學(xué)指標(biāo)，高估或低估管腔狹窄程度，誤導(dǎo)臨床決策事件時(shí)有發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道［7］，影像融合技術(shù)可提高對(duì)冠心病心肌缺血的認(rèn)識(shí)，這種融合是血管解剖與心肌功能的有機(jī)結(jié)合，可明顯提高對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)。

冠狀動(dòng)脈CTA 檢查技術(shù)成熟，其基本流程為用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型含碘造影劑，通過(guò)一次肺循環(huán)，首次到達(dá)冠狀動(dòng)脈循環(huán)，屬于心肌首過(guò)灌注范疇。DSCTA具備較高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，可通過(guò)測(cè)量節(jié)段心肌CT 值來(lái)反映心肌早期灌注，通過(guò)測(cè)量節(jié)段心肌厚度及增厚率反映節(jié)段心肌功能。將冠狀動(dòng)脈管腔解剖狹窄聯(lián)合節(jié)段心肌早期灌注及節(jié)段心肌功能，可為冠心病診斷提供更多客觀依據(jù)。臨床中，SCA 對(duì)于30%～70% 臨界病變，臨床決策常處于兩難境地，一方面，為避免發(fā)生本不必行PCI 的檢查，臨床常給予最佳藥物治療，但可能漏掉一些應(yīng)當(dāng)積極PCI 治療的臨界病變的病例，而這些臨界病變恰恰是臨床發(fā)生主要不良心血管事件的重要危險(xiǎn)因素［8］。因此，僅依據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖狹窄程度來(lái)決定治療策略存在明顯不足。FFR 檢查是目前準(zhǔn)確判斷功能相關(guān)血管病變的可靠手段。一般認(rèn)為，比值≥0.80時(shí)，相應(yīng)節(jié)段心肌缺血可能性小，而當(dāng)比值＜0.80時(shí)，相應(yīng)節(jié)段心肌很可能有缺血［9］。FFR結(jié)合SCA能明確病變血管是否為功能相關(guān)血管，從而指導(dǎo)支架置入，改善患者預(yù)后［1］，但無(wú)疑增加患者醫(yī)療費(fèi)用［10］。另一方面，SCA 和血管內(nèi)超聲認(rèn)定冠狀動(dòng)脈重度狹窄需要行PCI 治療，由于可能并不是功能相關(guān)的管腔狹窄，對(duì)這些不存在功能意義的管腔狹窄進(jìn)行干預(yù)并不能改善患者預(yù)后［11］。

本研究中，病變血管解剖狹窄均為臨界病變，與正常側(cè)壁心肌比較，兩組前壁心肌相對(duì)CT值均減低，且前壁心肌舒張末期厚度均較側(cè)壁心肌變薄，說(shuō)明血管臨界病變可導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段心肌早期血流灌注減低，進(jìn)而阻礙心肌主動(dòng)舒張，應(yīng)引起足夠重視。兩組間前壁心肌相對(duì)CT值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示早期血流灌注減低雖然不等于心肌缺血，但可導(dǎo)致心肌缺血，而舒張末期兩組間前壁心肌厚度并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這又說(shuō)明當(dāng)早期血流灌注減低時(shí)，舒張末期相應(yīng)節(jié)段心肌的主動(dòng)舒張功能降低，這是一種可逆的適應(yīng)性調(diào)節(jié)，一旦血流灌注改善，這種主動(dòng)舒張功能也會(huì)隨之改善。本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然兩組病例均為臨界病變，但導(dǎo)致的臨床結(jié)果并不相同，說(shuō)明僅憑冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度并不能判斷功能相關(guān)的血管病變，需要結(jié)合血管病變解剖及相應(yīng)節(jié)段心肌功能綜合分析。另外，心肌增厚率在兩組中的表現(xiàn)也并不相同，F(xiàn)FR＜0.80組前壁與側(cè)壁以及兩組間前壁心肌增厚率均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而FFR≥0.80組前壁與側(cè)壁心肌增厚率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯，說(shuō)明心肌增厚率能更好的反映病變血管的功能，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致［12］。

因此，單純依據(jù)冠狀動(dòng)脈管腔解剖狹窄程度決定治療方式存在明顯不足。冠狀動(dòng)脈DSCTA 檢查，將血管解剖狹窄與功能指標(biāo)相結(jié)合，對(duì)判斷冠心病病情具有重要作用。

［1］ Kirtane AJ， Marshall JJ. The benefit of ischemia-based revascularization for stable ischemic heart disease: the impact of FAME 2. Catheter Cardiovasc Interv， 2013， 81: 1-3.

［2］ 楊蓓， 肖建偉， 金朝林， 等. 基于64層CT的左冠狀動(dòng)脈前降支動(dòng)脈硬化程度與左心功能改變相關(guān)性研究. 放射學(xué)實(shí)踐， 2010， 25: 1245-1248.

［3］ 張傳臣， 張兆琪， 王精， 等. 320層容積CT心肌灌注成像對(duì)心肌灌注缺損的診斷價(jià)值. 中華放射學(xué)雜志， 2012， 42: 396 - 400.

［4］ 葛尚， 王濤， 潘昌杰， 等. 雙源CT“雙低”冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量及輻射劑量的研究. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志， 2015， 35: 226-230.

［5］ Park EA， Lee W， Kim KW . Iterative reconstruction of dualsource coronary CT angiography: assessment of image quality and radiation dose . Inter J Cardiac Imaging， 2012， 28: 1775-1786.

［6］ 吳寧， 蒲紅， 王娜， 等. 慢性完全閉塞冠狀動(dòng)脈患者介入術(shù)前雙源CT評(píng)估及指導(dǎo)分析. 介入放射學(xué)雜志， 2015， 23: 1069-1072.

［7］ 趙英， 王蒨， 焦建， 等. 單一影像與融合影像對(duì)比評(píng)價(jià)2型糖尿病冠狀動(dòng)脈病變對(duì)心肌血供影響的研究. 中國(guó)循環(huán)雜志， 2012， 27: 25-28.

［8］ Lansky AJ， Goto K， Cristea E， et a1. Clinical and angiographic predictors of short-and long-term ischemic events in acute coronary syndromes: results from the acute catheterization and urgent intervention triage strategy（ACUITY）trial. Circ Cardiovasc Interv，2010， 3: 308-316.

［9］ De Bruyne B， Pijls NH， Kalesan B， et a1. Fractional flow reserve guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med， 2012， 367: 991-1001.

［10］ Sakurai S， Takashima H， Waseda K， et al. Influence of plaque characteristics on fractional flow reserve for coronary lesions with intermediate to obstructive stenosis: insights from integratedbackscatter intravascular ultrasound analysis. Int J Cardiovasc Imaging， 2015， 31: 1295-1301.

［11］ Tonino PA， De Bruyne B， Pijils NH， et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med， 2009， 360: 213-224.

［12］ 張學(xué)洪， 葉雪存， 葛郁芝， 等. 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)冠心病室壁運(yùn)動(dòng)幅度及舒張功能. 中國(guó)循環(huán)雜志， 2012， 27: 274-277.

Preliminary Evaluation of Coronary Artery Disease by Dual-source CT Functional Imaging in Relevant Patients

XIONG Qing-feng， MA Xiao-jing， CHEN Yan， CHEN Xin， LI Wei， SHUANG Dong-si， XU Juan， LI Lin， CHEN Xian-feng.
Imaging Center， Wuhan Asia Heart Hospital， Wuhan （430000）， Hubei， China
Corresponding Author: MA Xiao-jing， Email: 1256760455@qq.com

Coronary artery disease； Tomography， X-ray computed； Coronary angiography； Flow reserve

2016-02-05）

（編輯：梅平）

2015年湖北省自然科學(xué)基金資助（WJ2015MB170）

430000 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院 影像中心（熊青峰、馬小靜、陳艷、陳鑫、李煒、許娟、李林、陳險(xiǎn)峰），介入中心（雙東思）

熊青峰 副主任醫(yī)師 碩士 研究方向：冠心病影像診斷 Email：qingtong17@126.com 通訊作者：馬小靜 Email：1256760455@qq.com

R54

A

1000-3614（2016）09-0836-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.002