陳冬生，欒獻(xiàn)亭，楊進(jìn)剛，王志杰，李衛(wèi)，王楊，許海燕，高曉津，伏蕊，楊躍進(jìn)，代表中國急性心肌梗死注冊(cè)（CAMI）登記研究組

臨床研究

中國急性心肌梗死不同Killip分級(jí)患者的臨床特征、治療和預(yù)后情況分析

陳冬生，欒獻(xiàn)亭，楊進(jìn)剛，王志杰，李衛(wèi)，王楊，許海燕，高曉津，伏蕊，楊躍進(jìn)，代表中國急性心肌梗死注冊(cè)（CAMI）登記研究組

目的：評(píng)價(jià)不同Killip分級(jí)的中國急性心肌梗死（AMI）患者的臨床特征、治療和預(yù)后情況。

方法：選擇2013-01至2014-09中國急性心肌梗死注冊(cè)研究（CAMI）入選的在AMI發(fā)作7天之內(nèi)25 044例患者，包括18 831例（75.2%）ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和6 213例（24.8%）非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行Killip分級(jí)。比較KillipⅠ～Ⅳ級(jí)患者的臨床表現(xiàn)、診治過程及院內(nèi)預(yù)后的差異。

結(jié)果： Killip I～I(xiàn)V級(jí)患者的比例分別為74.2%、16.8%、4.9%和4.1%。與Killip I級(jí)患者相比，Killip Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者中，女性、糖尿病、高血壓、NSTEMI和射血分?jǐn)?shù)＜40%、應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的比例較高，年齡較大，就診時(shí)心率較快，有典型胸痛癥狀的比例較低（P均＜0.0001）；Killip Ⅰ～Ⅳ級(jí)患者接受直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的比例分別為39.2%、28.6%、13.2%和26.8%；Killip III級(jí)使用直接PCI的比例最低（P＜0.001）。Killip級(jí)別較高的患者使用抗血小板、他汀藥、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）等藥物治療的比例較低（P均＜0.001）。Killip Ⅰ～Ⅳ級(jí)的院內(nèi)死亡率分別為4.0%、9.2%、17.6% 和35.1%。多因素分析顯示，與Killip I級(jí)患者相比，KillipⅢ級(jí)［優(yōu)勢(shì)比（OR）：1.721， 95% 可信區(qū)間（CI）：1.132～2.617］和KillipⅣ級(jí)（OR=3.604，95%CI：2.485～5.226）的院內(nèi)死亡率明顯升高。

結(jié)論：中國AMI患者中，Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的患者約占四分之一。Killip分級(jí)較高的患者，接受直接PCI和有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物比例反而較低，尤其是Killip III級(jí)的患者。Killip分級(jí)與院內(nèi)死亡率較高有關(guān)。

心肌梗死； Killip分級(jí)； 預(yù)后

Abstract

Objective: To evaluate the clinical features， treatment and prognosis in acute myocardial infarction （AMI） patients withdifferent Killip grades.

Methods: A total of 25044 AMI patients within 7 days of onset from 2003-01 to 2014-09 by CAMI registry were enrolled. There were 18831 （75.2%） patients with ST elevation myocardial infarction （STEMI） and 6213 （24.8%） with NSTEMI. Killip grades I， II， III and IV groups were classified by clinical features， the diagnostic and treatment procedures and in-hospital prognosis were compared among the patients with different Killip grades.

Results: The patient’s proportion in Killip grade I， II III and IV groups were 74.2%， 16.8%， 4.9% and 4.1% respectively. Compared with Killip grade I group， Killip grade II， III， IV groups had more patients with female gender， diabetes， hypertension， NSTEMI and ejection fraction＜40%， more patients received IABP， the patients were with elder age， higher heart rate at clinical visiting and less typicalchestpainsym ptoms， all P＜0.001. The patients received primary PCI in Killip grade I， II III and IV groups were 39.2%， 28.6%， 13.2% and 26.8% respectively， the lowest primary PCI rate was in Killip grade III group， P＜0.001. The patients with higher Killip grades had the lower medication rates of anti-platelet therapy， statins， beta blockers and ACEI/ARB， all P＜0.001. The in-hospital mortality in Killip grade I， II III and IV groups were 4.0%， 9.2%， 17.6% and 35.1% respectively. Multiple factor analysis showed that compared with Killip grade I group，Killipgrade III group （OR=1.721， 95% CI 1.132-2.617） and Killip grade IV group （OR=3.604， 95% CI 2.485-5.226） had obviously increased in-hospital mortality.

Conclusion: By our research， about 1/4 AMI patients were with heart failureat certain degree in China. The patients with higher Killip grades were having lower chance to receive primary PCI and having less medication instead especially in Killip grade III patients. Killipgrades were related to in-hospital mortality.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31: 849.）

對(duì)于急性心肌梗死（AMI）患者，Killip分級(jí)是簡單有效的早期危險(xiǎn)分層工具。依據(jù)AMI患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行Killip分級(jí)，不但可幫助臨床醫(yī)生判斷風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，而且對(duì)Killip分級(jí)較高患者進(jìn)行再灌注治療，對(duì)于挽救這部分高危患者的生命至關(guān)重要［1］。但是，有關(guān)中國不同Killip分級(jí)AMI患者的臨床研究資料有限。本研究旨在分析中國急性心肌梗死注冊(cè)研究（CAMI）中不同Killip分級(jí)患者的比例、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、病史、臨床特征、治療情況和轉(zhuǎn)歸的差異。

1　資料與方法

研究對(duì)象：2013-01至2014-09期間，CAMI研究在全國31 個(gè)省、市和自治區(qū)的107 家醫(yī)院連續(xù)入選發(fā)病7天內(nèi)入院的26 029例AMI患者，其中985例因Killip數(shù)據(jù)或出院結(jié)局不詳被排除分析，共25 044例（96.2%）患者納入分析。CAMI研究的設(shè)計(jì)和AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)均基于目前國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。研究取得了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

定義和分組:AMI患者的Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：I級(jí)：無肺部啰音和第三心音；Ⅱ級(jí)：肺部有啰音，但是啰音的范圍小于1/2肺野，或有第三心音；Ⅲ級(jí)：肺部啰音的范圍大于1/2肺野；KillipⅣ級(jí)：心原性休克。

根據(jù)年齡，將患者分為≤54歲、55～64歲、65～74歲和≥75歲四個(gè)年齡段進(jìn)行分析。死亡包括死亡及因病重自動(dòng)出院。出血指本次AMI診治期間發(fā)生的，病歷中觀察到并記錄的，可疑或已經(jīng)證實(shí)的、需要就醫(yī)或醫(yī)療關(guān)注的出血。再梗死指住院期間發(fā)生的，與已有的缺血事件不同的，有臨床缺血癥狀和體征并有心肌酶學(xué)標(biāo)志物升高證實(shí)的心肌梗死。

2　結(jié)果

不同Killip分級(jí)患者的基線及疾病史（表1）：KillipⅠ～Ⅳ級(jí)的AMI患者分別有18 579例（74.2%）、4 217例（16.8%）、1 219例（4.9%）和1 029例（4.1%）?！?5歲患者Killip分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)的比例明顯高于其他年齡段（P＜0.0001）；與KillipⅠ級(jí)的患者相比，Killip分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)的患者中，NSTEMI、女性、高血壓、糖尿病、射血分?jǐn)?shù)（EF）＜40%和發(fā)病時(shí)無胸痛的患者的比例較高（P均＜0.0001）；發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)的AMI患者，Killip為Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者比例明顯較多（P均＜0.0001）。

在所有患者中，共有775例使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），其中8.1%的患者為KillipⅢ級(jí)，17.1%的患者為KillipⅣ級(jí)，應(yīng)用IABP的KillipⅢ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者的比例明顯高于未使用IABP的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1　不同Killip分級(jí)患者的基線及疾病史［例（%）］

KillipⅠ～Ⅳ級(jí)患者的再灌注治療和用藥情況（表2）:有38.6%的KillipⅠ級(jí)患者接受了直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），KillipⅢ級(jí)的患者接受直接PCI的比例最低，僅13.0%，KillipⅡ和KillipⅣ級(jí)患者接受直接PCI的比例分別為28.0%和26.4%。

在接受直接PCI的患者中，KillipⅠ級(jí)、KillipⅡ級(jí)和KillipⅣ級(jí)患者在12 h內(nèi)接受直接PCI的比例相似，KillipⅢ級(jí)患者僅有79.1%在12 h內(nèi)接受直接PCI，有13.9%的患者在發(fā)病超過24 h后接受了直接PCI（P＜0.001）。

KillipⅣ級(jí)患者的阿司匹林、氯吡格雷、肝素/低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、他汀藥和β受體阻滯劑使用比例均明顯低于KillipⅠ～Ⅲ級(jí)的患者（P＜0.001）。KillipⅢ級(jí)的患者使用利尿劑的比例明顯高于其他組別（P＜0.001）。

KillipⅠ～Ⅳ級(jí)患者的死亡率分別為4.0%、9.2%、17.6%、35.1%（P＜0.001）。Killip分級(jí)較高的患者出血、再次心肌梗死和腦梗死的比例也較高（P＜0.001）。

在校正年齡、性別、STEMI/NSTEMI、高血壓、糖尿病、發(fā)病時(shí)間、醫(yī)院級(jí)別、吸煙、體重指數(shù)、梗死部位、IABP、再灌注治療等因素后，與KillipI級(jí)的患者相比，KillipⅡ級(jí)［優(yōu)勢(shì)比（OR）：1.25，95% 可信區(qū)間（CI）：0.923～1.691］的患者有死亡增加的趨勢(shì)，KillipⅢ級(jí)（OR：1.721，95%CI：1.132～2.617）和KillipⅣ級(jí)（OR：3.604，95%CI：2.485～5.226）的患者的死亡率明顯升高。

表2　不同Killip分級(jí)患者住院期間用藥及再灌注治療情況［例（%）］

3　討論

本研究基于全國107家省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)三級(jí)醫(yī)院的AMI患者，對(duì)我國現(xiàn)實(shí)世界中不同Killip分級(jí)的AMI診療情況進(jìn)行了描述。中國AMI患者中合并不同程度的心功能不全患者占四分之一，與國內(nèi)及國外得到的結(jié)論基本一致［4-6］。

全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究（GRACE）中KillipII級(jí)以上的AMI患者死亡率是12%，其他國外的研究從5%到23.6%不等。本研究中KillipⅡ級(jí)以上的死亡率是14.9%，與GRACE研究相似。不同研究的死亡率不同，可能與參加醫(yī)院的級(jí)別、干預(yù)手段和患者特征有很大關(guān)系。

早期直接PCI能明顯降低死亡率［7］。但本研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級(jí)高的患者接受直接PCI的比例和有循證依據(jù)的藥物（抗血小板、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB）反而相對(duì)較少，這與國外研究也相似［8，9］。尤其是KillipⅢ級(jí)患者選擇直接PCI的比例僅為13.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于KillipⅡ級(jí)（28.6%）和KillipⅣ級(jí)（26.8%），這可能與KillipⅢ級(jí)患者往往病情較重、不能平臥或接受抗心力衰竭治療等有關(guān)［10］；也不能除外我國患者發(fā)病至入院時(shí)間延遲、部分醫(yī)生規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［5，8，11-13］。加強(qiáng)醫(yī)患溝通和風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估對(duì)搶救危重的心肌梗死患者至關(guān)重要。

在KillipⅣ級(jí)患者中，也僅有26.4%的患者選擇了直接PCI治療，低于歐美發(fā)達(dá)國家［14，15］。早期血運(yùn)重建是心原性休克的首選治療手段［16］。有研究表明，對(duì)于KillipⅣ患者，提高直接PCI 治療的比例可明顯降低死亡率［15］。

和其他研究一致［8］，本研究也證實(shí)，Killip分級(jí)較高的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高。雖然臨床常用GRACE和TIMI等危險(xiǎn)分層工具［17］，但臨床醫(yī)生更應(yīng)重視Killip分級(jí)在臨床上的使用，因?yàn)镵illip分級(jí)更為簡單實(shí)用，而對(duì)Killip較高分級(jí)的患者的治療策略也應(yīng)更為積極［18］。

本研究也有一定的局限性。首先是沒有對(duì)STEMI和NSTEMI進(jìn)行分別分析和統(tǒng)計(jì)。但STEMI和NSTEMI的病理相似，都以斑塊破裂血栓形成為基礎(chǔ)。對(duì)于STEMI需要再灌注，而對(duì)于合并心力衰竭的NSTEMI，指南也是建議應(yīng)用血運(yùn)重建。除此之外，二者的處理并無顯著不同。另一方面，該研究入選的患者總體上來源于我國較高水平的醫(yī)院，而縣級(jí)醫(yī)院收治的心肌梗死患者僅占所有患者的14%，也沒有納入村鎮(zhèn)等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者，不能代表全國的所有醫(yī)院的水平。

總之，Killip分級(jí)是一項(xiàng)簡便易行的急性心肌梗死評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層的臨床工具。我們的研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級(jí)較高的患者反而接受的基于循證醫(yī)學(xué)的缺血指導(dǎo)策略和有創(chuàng)治療策略較少，院內(nèi)不良事件發(fā)生率較高。中國急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組參加單位：

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，齊齊哈爾市第一醫(yī)院，綏化市第一醫(yī)院，泰來縣人民醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京延慶縣醫(yī)院，北京平谷區(qū)醫(yī)院，北京大興區(qū)人民醫(yī)院，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，渭南市中心醫(yī)院，青海大學(xué)附屬醫(yī)院，西寧市第一人民醫(yī)院，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，吳忠市人民醫(yī)院，酒泉市人民醫(yī)院，金塔縣人民醫(yī)院，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昌吉回族自治州人民醫(yī)院，阜康市人民醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湘潭市中心醫(yī)院，湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，武漢同濟(jì)醫(yī)院，湖北省天門市第一人民醫(yī)院，公安縣人民醫(yī)院，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，上栗縣人民醫(yī)院，廣東省人民醫(yī)院，江門市中心醫(yī)院，鶴山市人民醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北海市人民醫(yī)院，合浦縣人民醫(yī)院，貴州省人民醫(yī)院，遵義市第一人民醫(yī)院，盤縣人民醫(yī)院，遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院，吉林大學(xué)第一醫(yī)院，通化市中心醫(yī)院，輝南縣人民醫(yī)院，中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，岫巖滿族自治縣中心人民醫(yī)院，撫順市中心醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院，姜堰市人民醫(yī)院，徐州市中心醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，廈門市心臟中心，福建省龍巖市第一醫(yī)院，福建省福清市醫(yī)院，山西省心血管病醫(yī)院，山西省長治市人民醫(yī)院，屯留縣人民醫(yī)院，山東省立醫(yī)院，泰安市中心醫(yī)院，新泰市人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院，新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，長垣縣人民醫(yī)院，延津縣人民醫(yī)院，林州市人民醫(yī)院，河南省平頂山市第二人民醫(yī)院，河南省葉縣人民醫(yī)院，濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，秦皇島市第一醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江省臺(tái)州醫(yī)院，臺(tái)州市立醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，華北石油管理局總醫(yī)院，秦皇島市第二醫(yī)院，河北省滄州市人民醫(yī)院，衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院，西華縣人民醫(yī)院，濮陽市人民醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院，阜陽市人民醫(yī)院，太和縣人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院，敖漢旗醫(yī)院，雅安市人民醫(yī)院，自貢市第一人民醫(yī)院，眉山市丹棱縣人民醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，楚雄彝族自治州人民醫(yī)院，姚安縣人民醫(yī)院，云南圣約翰醫(yī)院，海南省人民醫(yī)院，文昌市人民醫(yī)院，三亞市人民醫(yī)院，烏魯木齊市友誼醫(yī)院，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，上海市第十人民醫(yī)院，上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，青海省心腦血管病?？漆t(yī)院，海南藏族自治州人民醫(yī)院，青海省海東市化隆縣人民醫(yī)院。

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Analysis of Clinical Features， Treatment and Prognosis in Acute Myocardial Infarction Patients With Different Killip Grades in China

CHEN Dong-sheng， LUAN Xian-ting，YANG Jin-gang， Wang Zhi-jie， LI Wei， WANG Yang， XU Hai-yan， GAO Xiao-jin，F(xiàn)U Rui， YANG Yue-jin （on behalf of China Acute Myocardial Infarction Registry）
Department of Cardiology， The Second People’s Hospital of Pingdingshan， Pingdingshan （467000）， Henan， China
Corresponding Author: YANG Yue-jin， Email: yangyjfw@126.com

Myocardial infarction； Killip grading； Prognosis

2016-06-30）

（編輯：汪碧蓉）

國家“十二·五”科技支撐計(jì)劃課題：心血管疾病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、預(yù)防和治療關(guān)鍵技術(shù)研究（2011BAI11B02）；國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公益性行業(yè)科研專項(xiàng)（201402001）

467000 河南省平頂山市，平頂山第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科（陳冬生、欒獻(xiàn)亭）；北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心阜外醫(yī)院 冠心病診治中心（楊進(jìn)剛、許海燕、高曉津、伏蕊、楊躍進(jìn)），醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì)中心 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（王志杰、李衛(wèi)、王楊）

陳冬生 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心內(nèi)科臨床研究 Email:305994821@qq.com 通訊作者：楊躍進(jìn) Email: yangyjfw@126.com

R541

A

1000-3614（2016）09-0849-05 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.005