楊曉霞,韓冬林,周小英

(1.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院　 頤康園社康中心,廣東　深圳　518102;2.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院　富恒社康中心,廣東　深圳　518102;3.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院　超聲科,廣東　深圳　518101)

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·影像醫(yī)學·

原發(fā)性小肝癌與肝硬化再生結節(jié)超聲造影參數(shù)的比較

楊曉霞1,韓冬林2,周小英3

(1.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 頤康園社康中心,廣東深圳518102;2.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院富恒社康中心,廣東深圳518102;3.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院超聲科,廣東深圳518101)

目的：比較原發(fā)性小肝癌與肝硬化再生結節(jié)超聲造影參數(shù)。方法：40例原發(fā)性小肝癌患者(肝癌組)及40例肝硬化再生結節(jié)患者(結節(jié)組)行超聲造影檢查，比較兩組患者超聲造影參數(shù)(到達時間、達峰時間等)。結果：兩組患者病灶造影劑到達時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肝癌組達峰時間、增強時間快于結節(jié)組，峰值強度、增強斜率高于結節(jié)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肝癌組時間-強度曲線的中位數(shù)及四分位數(shù)高于結節(jié)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肝癌組患者病灶時間-強度曲線與病灶旁肝組織形成交叉，結節(jié)組患者病灶時間-強度曲線與病灶旁肝組織未交叉。肝癌組患者高分化癌與中低分化癌峰值強度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高分化癌患者病灶造影劑到達時間、達峰時間快于中低分化癌患者，增強時間快于中低分化癌患者，增強斜率低于中低分化癌患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：定量分析超聲造影參數(shù)，有助于原發(fā)性肝癌與肝硬化再生結節(jié)的鑒別診斷，且有助于原發(fā)性肝癌的病理分級，值得臨床上推廣應用。

超聲造影；原發(fā)性小肝癌；肝硬化再生結節(jié)；鑒別診斷

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計[1]，其在我國人群中的年發(fā)病率高達37.6/10 萬，研究表明[2]，其是在肝硬化再生結節(jié)的基礎上發(fā)展而來，兩者在二維圖像上具有較大的相似性，而彩色多普勒血流成像對于肝內結節(jié)尤其是伴有肝硬化的肝內病灶診斷的靈敏度及特異度均較低。目前，超聲造影技術被逐漸用于原發(fā)性肝癌與肝硬化再生結節(jié)的鑒別診斷，具有操作簡便、快速、準確率高等優(yōu)點，但是其定量評價尚處于研究階段，對于有診斷意義的參數(shù)尚未形成統(tǒng)一指標。本研究以40例原發(fā)性肝癌及40例肝硬化再生結節(jié)患者為研究對象，比較兩者超聲造影參數(shù)的差異，旨為超聲造影技術定量研究提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取2010年1月～2015年6月接收的40例原發(fā)性小肝癌患者(肝癌組)及40例肝硬化再生結節(jié)患者(結節(jié)組)為研究對象。肝癌組男性24例，女性16例；年齡29～67歲，平均年齡(45.17±4.83)歲；病例分級：高分化癌17例，中低分化癌23例。結節(jié)組男性23例，女性17例；年齡28～69歲，平均年齡(45.92±4.65)歲。所有病例均經(jīng)手術切除或者超聲引導下穿刺進行確診。納入標準：①符合原發(fā)性肝癌及肝硬化再生結節(jié)診斷標準，自愿并簽署知情同意書；②年齡18～70歲。排除標準：①繼發(fā)性肝癌及膽管細胞性肝癌或者合并其他癌癥患者；②既往已經(jīng)接受過治療的患者；③出現(xiàn)偽影影響圖像觀察者。

1.2方法 患者選擇平臥位或左側臥位于檢查床上。在平靜呼吸狀態(tài)下，使用西門子Sequoia Paregon 彩色多普勒超聲診斷儀進行常規(guī)二維超聲及彩色多普勒檢測掃查肝臟。記錄患者病變位置、范圍、邊界回聲、內部及后方回聲變化與病變內部及周邊血流分布及狀態(tài)。選擇二維超聲下能夠清晰顯示病灶的右肋間冠狀切面為最佳角度，使用造影劑SonoVue(Braco公司，意大利)進行低聲壓實時灰階超聲造影檢查。4C1-SW探頭位置固定后，調節(jié)造影頻率為1.5 MHz，用5 mL 0.9%氯化鈉注射液將造影劑完全混勻分散后，每次使用的造影劑劑量為2.4 mL，經(jīng)患者左側肘部淺靜脈團注(2 s內完成)，隨后立即推注5.0～10.0 mL生理鹽水進行沖洗。注入造影劑的同時啟動計時器。實時、連續(xù)觀察肝內病灶造影增強方式，一般觀察時間為6 min左右。將獲得的造影動態(tài)圖像進行記錄、儲存、備份。運用ACQ分析軟件，由兩名高年資影像科醫(yī)生分析造影資料。

1.3觀測指標比較肝癌組與結節(jié)組超聲造影參數(shù)。超聲造影參數(shù)包括：到達時間(AT)、達峰時間(TTP)、峰值強度(PI)、增強時間、增強斜率。同時以時間為橫坐標，以峰值強度為縱坐標，獲得兩組時間-強度曲線的中位數(shù)及四分位數(shù)并進行比較。

2　結果

2.1兩組患者造影表現(xiàn)肝癌組40例患者，表現(xiàn)出典型的“快進快出”模式23例(57.50%)，“快進慢出”模式17例(42.50%)，見圖1、2；結節(jié)組40例患者，發(fā)現(xiàn)病灶46個，其動脈相早期無明顯增強，晚期與結節(jié)旁肝實質同步增強，而靜脈相、延遲相與結節(jié)旁肝實質同步增強，見圖3。

A.動脈相不均勻快速增強，B.靜脈相廓清呈低回聲。

圖1原發(fā)性肝癌患者“快進快出”模式超聲造影表現(xiàn)

A.動脈相不均勻快速增強，B.延遲相廓清呈低回聲。

圖2原發(fā)性肝癌患者“快進慢出”模式超聲造影表現(xiàn)

A.動脈相與結節(jié)旁肝實質同步增強，B.靜脈相與結節(jié)旁肝實質同步增強，C.延遲相與結節(jié)旁肝實質同步增強。

圖3肝硬化再生結節(jié)患者超聲造影表現(xiàn)

2.2兩組患者超聲造影參數(shù)比較兩組患者病灶造影劑到達時間比較無顯著差異(P>0.05)；肝癌組達峰時間、增強時間快于結節(jié)組，峰值強度、增強斜率高于結節(jié)組，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。結果見表1。

2.3兩組患者病灶時間-強度曲線的中位數(shù)及四分位數(shù)比較肝癌組時間-強度曲線的中位數(shù)及四分位數(shù)高于結節(jié)組，兩組比較有顯著差異(P<0.05)，結果見表2。肝癌組患者病灶時間-強度曲線與病灶旁肝組織形成交叉，結節(jié)組患者病灶時間-強度曲線與病灶旁肝組織未交叉。

表1兩組患者超聲造影參數(shù)比較

組別例數(shù)AT/sTTP/sPI/dB增強時間/s增強斜率肝癌組403.46±0.5224.38±2.5629.56±2.4418.74±1.252.59±0.37結節(jié)組403.48±0.4335.32±2.8721.57±2.1324.56±5.280.67±0.09t-0.2217.9715.5312.748.03P-0.830.000.000.000.00

2.4肝癌組患者高分化癌與中低分化癌超聲造影參數(shù)比較肝癌組患者高分化癌與中低分化癌峰值強度比較無顯著差異(P>0.05)；高分化癌患者病灶造影劑到達時間、達峰時間快于中低分化癌患者，增強時間快于中低分化癌患者，增強斜率低于中低分化癌患者，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。結果見表3。

表2兩組患者時間-強度曲線的中位數(shù)及四分位數(shù)比較

組別例數(shù)中位數(shù)四分位數(shù)肝癌組403116～47結節(jié)組40259～43Mann-WhitneyU-10.757.65P-0.000.00

表3肝癌組患者高分化癌與中低分化癌超聲造影參數(shù)比較

組別例數(shù)AT/sTTP/sPI/dB增強時間/s增強斜率高分化癌171.58±1.2517.82±1.6930.84±4.3327.86±2.941.52±0.43中低分化癌234.09±0.5324.29±3.4128.96±4.1210.42±1.262.96±0.67t5.9711.644.8120.453.62P0.000.000.000.000.00

3　討論

原發(fā)性肝癌是由于乙型肝炎、肝硬化、黃曲霉菌等因素導致的發(fā)生于肝臟的腫瘤，好發(fā)于30～50歲，據(jù)統(tǒng)計，全球每年死于肝癌的患者約26萬人，而我國每年有14萬患者死于此病。因此，如何有效治療原發(fā)性肝癌，提高患者生存率成為臨床工作者研究的熱點?，F(xiàn)代研究表明[3]，在肝癌早期，患者腫瘤體積較小，給予積極有效治療，能夠顯著提高其生存幾率，而中晚期肝癌大多不能夠切除或者切除效果較差。因此，如何早期診斷原發(fā)性肝癌成為臨床科研工作者亟待解決的關鍵問題。隨著對原發(fā)性肝癌發(fā)病機制的深入研究，發(fā)現(xiàn)其是在肝硬化基礎上發(fā)展而來，患者會經(jīng)歷肝硬化再生結節(jié)-異型增生結節(jié)-肝癌的逐步演變，而肝癌患者早期的臨床癥狀，如納差、腹脹、乏力等，與肝硬化再生結節(jié)具有較大的相似性，通過臨床表現(xiàn)無法進行鑒別診斷。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，各種影像學技術被逐漸應用于肝硬化再生結節(jié)與原發(fā)性肝癌的簡便診斷，其中灰階超聲造影技術由于其實時性、無創(chuàng)性以及安全性高，特異度、靈敏度及準確性高等優(yōu)點，成為首選檢查方法[4-7]。

灰階超聲造影技術根據(jù)肝臟具有兩套血液供應系統(tǒng)，利用微氣泡的非線性運動特性，將造影劑由肘靜脈注射入體內后進入腹主動脈，形成靜脈相、動脈相及延遲相，由于門靜脈血流量較大的特點，形成典型的肝顯像的“時相”，進而快速鑒別診斷。“快進快出”模式是肝癌典型的造影表現(xiàn)，但是本研究中肝癌組40例患者，僅23例(57.50%)表現(xiàn)出典型的“快進快出”模式，均為中低分化癌患者，其余17例(42.50%)表現(xiàn)出“快進慢出”模式，進一步分析其原因，表現(xiàn)為“快進慢出”模式的17例患者均為高分化癌，考慮是由于高分化癌患者接受肝動脈及門靜脈的雙重血液供應，門靜脈持續(xù)充盈，故表現(xiàn)為“快進慢出”模式。但是高分化癌中有1例患者表現(xiàn)為“快進快出”模式，考慮是由于研究病例較少，存在一定誤差有關。結節(jié)組40例患者其動脈相早期無明顯增強，晚期與結節(jié)旁肝實質同步增強，而實質相、門脈相與結節(jié)旁肝實質同步增強，與文獻報道[8-9]的原發(fā)性肝癌及肝硬化再生結節(jié)的超聲造影表現(xiàn)基本一致，肝硬化再生結節(jié)雖然接受肝動脈及門靜脈的雙重血液供應，但是以門靜脈供血為主，故造影增強、消退與肝實質同步。隨著對灰階超聲造影技術臨床應用的推廣及深入研究，發(fā)現(xiàn)利用病灶在造影各期不同的增強模式進行原發(fā)性肝癌與肝硬化再生結節(jié)的鑒別診斷主觀性強，缺乏客觀性指標，對醫(yī)生的臨床經(jīng)驗要求較高。

近年來，隨著ACQ軟件的應用，通過定量分析超聲造影參數(shù)來進行原發(fā)性肝癌與肝硬化再生結節(jié)的鑒別診斷逐漸被提出[10]，本文對原發(fā)性肝癌與肝硬化再生結節(jié)患者超聲造影參數(shù)進行比較，結果顯示兩組患者病灶造影劑到達時間比較無顯著差異(P>0.05)，肝癌組達峰時間、增強時間快于結節(jié)組，峰值強度、增強斜率高于結節(jié)組，兩組比較有顯著差異(P<0.05)，同時肝癌組時間-強度曲線的中位數(shù)及四分位數(shù)高于結節(jié)組，兩組比較有顯著差異(P<0.05)，提示通過定量分析超聲造影參數(shù)有助于原發(fā)性肝癌與肝硬化再生結節(jié)的鑒別診斷。進一步對超聲造影參數(shù)進行分析，兩組造影劑到達時間無差異，考慮是由于其受操作者設定零點時間、病灶距離肝動脈距離以及患者肝功能的影響較大；而肝癌組達峰時間、增強時間快于結節(jié)組，考慮是由于肝癌患者有更豐富的動脈血供與血竇，兩組患者充盈消退模式不同，導致曲線不同的集中及離散趨勢，從而中位數(shù)、四分位數(shù)出現(xiàn)差異。此外，對肝癌組高分化癌與中低分化癌患者超聲造影參數(shù)進行比較，結果顯示除峰值強度無顯著差異外，其余均有顯著差異，提示定量分析超聲造影參數(shù)有助于原發(fā)性肝癌的病理分級，出現(xiàn)差異的原因，考慮是由于高分化癌以門靜脈供血為主，中低分化癌以肝動脈供血為主。

綜上所述，定量分析超聲造影參數(shù)，有助于原發(fā)性肝癌與肝硬化再生結節(jié)的鑒別診斷，且有助于原發(fā)性肝癌的病理分解，值得臨床上推廣應用。

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Comparison of ultrasonic imaging parameters between primary small liver cancer and liver cirrhosis with regenerative nodules

YANG Xiaoxia,HAN Donglin,ZHOU Xiaoying

Yi Kangyuan Club Health Center,Shenzhen Bao′an Central Hospital，Shenzhen 518102,China

Objective：To compare ultrasonic imaging parameters between patients with primary small liver cancer and patients of liver cirrhosis with regenerative nodules.Methods:Forty patients with primary small liver cancer (HCC) and another 40 patients of liver cirrhosis with regenerative nodules (nodules group) received ultrasonic imaging examination,and the ultrasonic imaging parameters(including the arrival and peak time of contrast agent at the lesion) were compared between two groups.Results:There was no significant difference regarding the time of contrast agent reaching the lesion(P>0.05).The time to peak and enhancement slope as well as peak intensity and enhancement rate was faster and better in patients of liver cancer group than those of the nodule group(P<0.05).The time-intensity curve by the median and quartile range was higher in patients of liver cancer than that of patients with regenerative nodules(P<0.05).The time intensity curves for the liver tissue adjacent to the lesions appeared crossover in patients of the liver cancer,yet were free in those with regenerative nodules.The peak value intensity was not significantly different for patients of liver cancer with either high,medium or low differentiated cells (P>0.05).However,the time to peak contrast,peak value and enhancement slope was faster in patients with high differentiation than those of medium and low differentiation(P<0.05).Conclusion:Quantitative analysis of contrast-enhanced ultrasound parameters is favorable to differential diagnosis of primary liver cancer and liver cirrhosis with regenerative nodules as well as pathological grading of primary liver cancer,suggesting that this examination is worthy of wider clinical recommendation.

ultrasound contrast;primary small hepatocellular carcinoma；liver cirrhosis regenerative nodules;differential diagnosis

1002-0217(2016)05-0488-04

深圳市寶安區(qū)衛(wèi)生公益性科研項目(2015120)

2015-08-30

楊曉霞(1979-),女,主治醫(yī)師,(電話)15813802915，(電子信箱)jiang7079@126.com.

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.025