羅永紅，張　瑩，徐　多，劉　記，何蓮芝

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　婦產(chǎn)科，安徽　蕪湖　241001)

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·醫(yī)學(xué)教育研究·

PBL + PLTL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

羅永紅，張瑩，徐多，劉記，何蓮芝

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241001)

目的：探討PBL+PLTL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用成效。方法:選擇2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)152名實(shí)習(xí)生作為研究對象，實(shí)驗(yàn)組76名學(xué)生采用PBL+PLTL教學(xué)，對照組76名學(xué)生采用PBL教學(xué)，分析、比較兩組學(xué)生理論成績、綜合能力水平測試結(jié)果，同時采用調(diào)查問卷了解學(xué)生對兩種教學(xué)方法的滿意度。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的婦產(chǎn)科專業(yè)理論成績、綜合能力水平測試結(jié)果均優(yōu)于對照組,問卷調(diào)查結(jié)果顯示PBL+PLTL教學(xué)有很高的滿意度。結(jié)論：PBL+PLTL新型教學(xué)模式提高了教學(xué)效果，值得推廣。

婦產(chǎn)科學(xué)；臨床教學(xué)；PBL；PLTL

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻细竦呐R床醫(yī)師的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中存在很多困難,如示教與隱私權(quán)的矛盾，患者維權(quán)意識的覺醒、醫(yī)療服務(wù)水平要求的提高以及學(xué)生人數(shù)逐年上升等等均增加臨床教學(xué)難度。以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)是一種以自主學(xué)習(xí)和小組討論為教學(xué)形式的教學(xué)模式，在婦產(chǎn)科教學(xué)中應(yīng)用廣泛，我們發(fā)現(xiàn)由于學(xué)生人數(shù)過多、學(xué)校教學(xué)資源相對不足以及成本消耗過大等因素使得PBL教學(xué)模式在開展和實(shí)施中遇到了一定的困難[1]。PLTL(peer-led team learning) 即同伴主導(dǎo)的小組學(xué)習(xí)，源于20世紀(jì)90年代的美國，它的主要內(nèi)涵是通過同伴主導(dǎo)的研討會,推動以創(chuàng)造性思路進(jìn)行探究，提升學(xué)生的綜合能力，推動學(xué)生主動學(xué)習(xí)[2]。PBL與PLTL教學(xué)模式的結(jié)合不僅可對PBL模式師資力量的不足加以彌補(bǔ)，而且骨干同伴的學(xué)生身份可以從學(xué)生的角度出發(fā)，來發(fā)現(xiàn)和解決教學(xué)中的問題及難點(diǎn)。我們將PBL+PLTL教學(xué)模式應(yīng)用于2009級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生帶教中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇在弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的2009 級152名五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生為研究對象，根據(jù)自身實(shí)際意愿選擇參加PBL+PLTL或者PBL教學(xué)方法，152名學(xué)生隨機(jī)分成12批，每批學(xué)生12～13人，實(shí)驗(yàn)組6批共76名學(xué)生參與PBL+PLTL教學(xué)方法，對照組6批共76名學(xué)生參與PBL教學(xué)方法。每批實(shí)習(xí)時間均為1個月。所有學(xué)生必須完成帶有強(qiáng)制性的研討或者學(xué)習(xí)任務(wù)。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組6批共76名學(xué)生參與PBL+PLTL教學(xué)方法，均采用PBL+ PLTL教學(xué)方法。具體實(shí)施步驟如下：①指導(dǎo)教師提供選題和素材。指導(dǎo)教師按照教學(xué)大綱要求，選擇研討會的選題和素材，結(jié)合本專業(yè)的新進(jìn)展可設(shè)計(jì)出難度適中的具有挑戰(zhàn)性的問題。指導(dǎo)老師必須由經(jīng)過專業(yè)PBL教學(xué)法培訓(xùn)的高年資醫(yī)師擔(dān)任，并負(fù)責(zé)同伴骨干(peer leaders)協(xié)調(diào)組織能力與理論學(xué)習(xí)方面的培訓(xùn)。②同伴骨干選拔和培訓(xùn)。在2012屆婦產(chǎn)科碩士研究生中選拔出成績優(yōu)異、具有組織領(lǐng)導(dǎo)能力者并對其進(jìn)行培訓(xùn)。同伴骨干的身份不是老師的代理人或者指導(dǎo)老師(tutor)，而是研討會的主持者和指導(dǎo)者。③小組研討會。是PLTL實(shí)施的基本形式，由同伴骨干組織的研討會，主要任務(wù)是研討老師準(zhǔn)備與課程相關(guān)的選題和素材，通過小組成員間相互合作，最后提出創(chuàng)新性的解決方法，同伴骨干起到啟發(fā)和引導(dǎo)的作用。

1.2.2對照組對照組76名學(xué)生分成6批，每批進(jìn)入婦產(chǎn)科的臨床實(shí)習(xí)生，分配到各醫(yī)療小組，由經(jīng)過專業(yè)PBL教學(xué)法培訓(xùn)的高年資醫(yī)師采用PBL教學(xué)模式帶教。即由教師選擇某個疾病的典型病例，先由小組成員進(jìn)行分工，通過各種途徑收集與選題相關(guān)的臨床資料，然后小組成員進(jìn)行自學(xué)討論，最后由教師歸納總結(jié)討論結(jié)果。

1.2.3考核實(shí)習(xí)結(jié)束就婦產(chǎn)科專業(yè)基本操作、基礎(chǔ)理論、病歷書寫、臨床分析能力以及正確處理醫(yī)患關(guān)系能力進(jìn)行客觀評估。在兩組學(xué)生中發(fā)放調(diào)查問卷，就兩種教學(xué)模式是否加強(qiáng)對理論知識的理解、提高信息管理能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識與能力及教學(xué)總體效果等方面進(jìn)行滿意度調(diào)查，主觀評估兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果，所有問卷均回收。

2　結(jié)果

2.1兩組學(xué)生臨床實(shí)習(xí)成績比較實(shí)習(xí)結(jié)束，152位學(xué)生均參加考核，無缺考人員?？己藦囊韵挛鍌€方面進(jìn)行綜合評估學(xué)生實(shí)習(xí)的效果，總分100分：婦產(chǎn)科專業(yè)基本操作(20分)、專業(yè)基礎(chǔ)理論(20分)，臨床分析能力(20分)、病歷書寫(20分)、正確處理醫(yī)患關(guān)系能力(20分)。結(jié)果顯示,PBL + PLTL教學(xué)模式與PBL相比,婦產(chǎn)科專業(yè)基本操作、基礎(chǔ)理論，臨床分析能力、病歷書寫、正確處理醫(yī)患關(guān)系能力成績均優(yōu)于后者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組學(xué)生臨床教學(xué)成績比較 分

組別n基礎(chǔ)理論基本操作病歷書寫臨床分析能力正確處理醫(yī)患關(guān)系能力實(shí)驗(yàn)組7618.1±0.717.4±0.817.9±0.918.2±1.118.4±0.7對照組7617.4±1.216.7±1.217.1±0.717.7±0.817.8±1.1t4.394.236.113.24.01P﹤0.05﹤0.05﹤0.05﹤0.05﹤0.05

2.2兩組學(xué)生對PBL+PLTL、PBL教學(xué)法的評價在兩組學(xué)生中發(fā)放調(diào)查問卷，152份問卷均回收，結(jié)果顯示:兩組在加強(qiáng)理論知識的理解、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在提高信息管理能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識與能力、增強(qiáng)人際和溝通能力、培養(yǎng)學(xué)術(shù)研究能力，教學(xué)總體效果滿意等方面兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PBL+PLTL教學(xué)法優(yōu)于PBL教學(xué)法(表2)。

表2兩組學(xué)生對兩種教學(xué)法滿意度的評價

組別n加強(qiáng)理論知識的理解滿意不滿意激發(fā)學(xué)習(xí)興趣滿意不滿意提高信息管理能力滿意不滿意增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識與能力滿意不滿意增強(qiáng)人際和溝通能力滿意不滿意培養(yǎng)學(xué)術(shù)研究能力滿意不滿意教學(xué)總體效果滿意滿意不滿意實(shí)驗(yàn)組766610697679733706715724對照組766214641255215719581861156016χ20.7921.5045.98013.6066.5745.7588.291P>0.05>0.05﹤0.05﹤0.05﹤0.05﹤0.05﹤0.05

3　討論

婦產(chǎn)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床課程，許多疾病診治過程中所需操作技能往往比較復(fù)雜，學(xué)生對診治全過程的了解缺乏全面的感性認(rèn)識，所以當(dāng)他們進(jìn)入臨床時，所學(xué)的理論知識與臨床實(shí)踐難以銜接。PBL教學(xué)法是一種以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，能充分調(diào)動學(xué)生的積極性，提高學(xué)生的獨(dú)立思考能力，同時團(tuán)隊(duì)合作能力得到加強(qiáng)。PBL教學(xué)模式有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決實(shí)際問題的能力，備受全球各高等院校的關(guān)注。在我國，由于許多大學(xué)院校師資力量缺乏，醫(yī)學(xué)院校尤為明顯，PBL教學(xué)法的開展受到限制。

PLTL作為一種有效促進(jìn)創(chuàng)造性解決問題的教學(xué)方法最早應(yīng)用于化學(xué)授課課程中[1]。其內(nèi)涵主要是：老師先給定課題與素材，由同伴骨干主導(dǎo)研討會(workshop)，以創(chuàng)造性的思路討論問題、探索問題并解決問題，有利于提升學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，提升學(xué)生的綜合能力。近來，PLTL教學(xué)方法已逐漸應(yīng)用于數(shù)學(xué)、自然科學(xué)以及其他主干課程的教學(xué)中。許多國家已將PLTL 教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力,加強(qiáng)合作意識，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中合作意識尤為重要，因而在醫(yī)學(xué)院校中，PLTL教學(xué)法備受青睞。PLTL教學(xué)法在我國各大醫(yī)學(xué)院校中也已逐步開展，可以解決PBL模式中師資力量不足這一瓶頸，而骨干同伴的學(xué)生身份有利于從學(xué)生自身的學(xué)習(xí)經(jīng)歷出發(fā)，從而有利于學(xué)習(xí)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)以及學(xué)生綜合能力增強(qiáng)[3]。

Wamser CC等認(rèn)為對PLTL成員來說，諸多研究都證明他們成績等級水平、考試的通過率顯著高于未參加 PLTL 教學(xué)的學(xué)生[4]。我們將PBL+PLTL教學(xué)法應(yīng)用于2009級臨床實(shí)習(xí)生中，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的專業(yè)基礎(chǔ)理論、基本操作、病歷書寫、臨床分析能力、正確處理醫(yī)患關(guān)系能力的成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明PBL+PLTL教學(xué)法在2009級婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中取得的效果良好。本研究中，指導(dǎo)老師培訓(xùn)同伴骨干時注重將專業(yè)基礎(chǔ)理論知識融匯貫穿于臨床案例中，在進(jìn)行PLTL研討會時，學(xué)生們不僅僅研討相關(guān)病案，對其所涉及到的基礎(chǔ)理論知識也進(jìn)行研討，所以本研究中實(shí)驗(yàn)組的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識亦高于對照組。比如在介紹功能性子宮出血時，同伴骨干首先復(fù)習(xí)女性生殖系統(tǒng)生理的相關(guān)知識，對雌、孕激素的生理作用展開研討，并就正常月經(jīng)周期中下丘腦-垂體-卵巢軸之間的關(guān)系進(jìn)行研討，不僅有利于學(xué)生對功能失調(diào)性子宮出血的理解，而且有利于進(jìn)一步掌握婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論知識。同伴骨干提出進(jìn)一步需要解決的問題：婦科疾病中還有哪些疾病與女性激素相關(guān)？這些都會促進(jìn)學(xué)生進(jìn)一步思考，促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí),促進(jìn)學(xué)生將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床實(shí)踐融匯貫通。PLTL研討會有效激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高自主學(xué)習(xí)能力，參與小組討論，形成互助性的學(xué)習(xí)和問題式的學(xué)習(xí)，臨床思維逐步形成并日趨嚴(yán)謹(jǐn)，診療操作訓(xùn)練扎實(shí)。討論過程中，提高了學(xué)生的組織和表達(dá)能力，增強(qiáng)互相溝通能力以及合作意識，同時也提高學(xué)生醫(yī)患溝通能力。

PLTL 教學(xué)模式的重要代表人物約翰遜兄弟認(rèn)為：“如果學(xué)生不能把所學(xué)的技能和知識應(yīng)用于與他人的合作、互動中，那么這些技能和知識將是無用的……這種教育也是失敗的”[5]?；趯?shí)踐活動基礎(chǔ)的主體交往與合作，激發(fā)了學(xué)生的內(nèi)在動機(jī)，培育團(tuán)隊(duì)合作精神，有利于全面、多樣的學(xué)習(xí)能力和職業(yè)能力的培養(yǎng)。本研究實(shí)習(xí)結(jié)束時問卷調(diào)查表結(jié)果顯示：在評價加強(qiáng)理論知識的理解、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣兩個方面，兩組學(xué)生反應(yīng)都有較好的效果，兩組比較差異無顯著性。而在評價提高信息管理能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識與能力、增強(qiáng)人際和溝通能力、培養(yǎng)學(xué)術(shù)研究能力、教學(xué)總體效果滿意度五個方面，PBL+PLTL教學(xué)法比PBL教學(xué)法更有效，由此表明，PBL+PLTL培養(yǎng)模式由教師提出問題，同伴骨干主導(dǎo)下進(jìn)行辯論，督促學(xué)生查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，結(jié)合問題主動思考，借鑒文獻(xiàn)中相關(guān)知識，從而提高了信息管理能力，有利于開發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)解決實(shí)際問題的思路，可使學(xué)生具有更強(qiáng)的臨床思維能力，同時促進(jìn)學(xué)生發(fā)現(xiàn)本專業(yè)中存在的亟待解決的問題，從而培養(yǎng)了學(xué)術(shù)研究能力。在同伴骨干主導(dǎo)下辯論過程中，增強(qiáng)了學(xué)生人際和溝通能力，通過團(tuán)隊(duì)合作、相互討論探索出解決問題的最佳方案，這些能力對他們?nèi)蘸髲氖箩t(yī)療活動都是至關(guān)重要的。

實(shí)施PBL+PLTL教學(xué)模式，有利于塑造新型教師角色并彌補(bǔ)了單一PBL教學(xué)模式中師資不足的問題。這種教學(xué)模式構(gòu)建了良好的教師隊(duì)伍，首先，教師的關(guān)注重點(diǎn)在于構(gòu)建“問題”，設(shè)計(jì)出高水平的病例，引導(dǎo)學(xué)生思考、學(xué)習(xí)，從而解決問題，而不是單純地傳授知識，工作重點(diǎn)需轉(zhuǎn)移到針對小組的工作效率和效果；其次，在做好傳統(tǒng)教學(xué)準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，PLTL 教師還必須培訓(xùn)骨干、為研討會準(zhǔn)備合適的素材，最后教師還要調(diào)動學(xué)生的積極性，進(jìn)行活動策劃，評估小組運(yùn)作狀況，促進(jìn)學(xué)生展開積極熱情的討論，這些均有利于教師教學(xué)能力以及個人素質(zhì)的培養(yǎng)。PLTL 即是一種非特定能力與知識培養(yǎng)的新興教學(xué)模式。對同伴骨干來說，學(xué)習(xí)期間在研討會中指導(dǎo)同伴以及與教師合作的經(jīng)歷是難忘而有益的，對他們個人的與職業(yè)的成長影響深遠(yuǎn)。PLTL教學(xué)模式對同伴骨干的深遠(yuǎn)影響有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，PBL+PLTL教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的嘗試已經(jīng)取得了預(yù)期的效果，解決了師資不足問題。PBL+PLTL教學(xué)法不僅能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高臨床分析問題、解決問題能力，而且通過團(tuán)隊(duì)合作增強(qiáng)了學(xué)生人際和溝通能力，有助于提高學(xué)生信息管理能力，培養(yǎng)其學(xué)術(shù)研究能力。因此我們需在不斷加強(qiáng)PBL教學(xué)的同時，逐步完善并推廣PBL+PLTL教學(xué)模式。

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Integrated application of PBL and PLTL approaches to clinical education of obstetrics and gynecology

LUO Yonghong,ZHANG Ying,XU Duo,LIU Ji,HE Lianzhi

Department of Gynecology and Obstetrics，The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001,China

Objective：To assess the outcomes of integral application of problem-based learning(PBL) and peer-led team learning(PLTL) models to teaching students in obstetrics and genecology.Methods:152 undergraduates(majoring clinical medicine,enrolled in 2009) were recruited,and allocated to experimental group(n=76,taught with PBL+PLTL) and control group(n=76,taught with PBL).The outcomes were evaluated in two groups concerning the improvement in theory proficiency and comprehensive clinical performance.A questionnaire was carried out to survey the stultification with either of the teaching model from students.Results:Students in the experimental group had better improvement in theory proficiency and integral clinical performance than those in control group,and showed higher satisfaction with PBL+PLTL models.Conclusion:PBL+PLTL may better improve the teaching results,and is worthy of wider application in medical teaching.

gynecology and obstetrics；clinical education；problem-based Learning；peer-led team learning

1002-0217(2016)05-0503-04

安徽省高等學(xué)校省級質(zhì)量工程項(xiàng)目(2013jyxm125，2015jyxm211);皖南醫(yī)學(xué)院校級質(zhì)量工程項(xiàng)目(2014jyxm01)

2016-03-13

羅永紅(1969-) 女，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，(電話)13635537928，(電子信箱)18955301997@qq.com；

G 642

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.030

何蓮芝，女，主任醫(yī)師，副教授,碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)429094335@qq.com，通信作者.