黃翠平,姜　偉,江寧珠,尹　昕,陳瑞云,張海燕,衛(wèi)紅艷

(深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院　孕產(chǎn)超聲科，廣東　深圳　518052)

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·影像醫(yī)學(xué)·

實時三維超聲對胎兒四肢畸形的診斷價值

黃翠平,姜偉,江寧珠,尹昕,陳瑞云,張海燕,衛(wèi)紅艷

(深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院孕產(chǎn)超聲科，廣東深圳518052)

目的：探討三維超聲在胎兒四肢畸形篩查中的價值。方法：選擇常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦10 862例，采用二維超聲模式對胎兒進行全面掃查，對可疑四肢畸形或二維超聲顯示欠佳的部位采用三維超聲檢查，應(yīng)用卡方檢驗比較三維超聲與二維超聲對胎兒四肢畸形的診斷率。結(jié)果：共35例胎兒存在四肢畸形，以手足內(nèi)外翻、四肢短小和多指(趾)發(fā)生率較高，二維超聲檢出四肢畸形25例(71.4%)，診斷不明9例(其中8例經(jīng)三維超聲確診)，漏診1例；三維超聲檢出四肢畸形胎兒33例(94.3%)，診斷不明1例，漏診1例，三維超聲對胎兒四肢畸形的診斷率高于二維超聲(χ2=6.046，P=0.014)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：三維超聲成像可提供更多的空間信息，圖像清晰、直觀，診斷胎兒四肢畸形準(zhǔn)確率高。

胎兒四肢畸形；超聲檢查；三維超聲

四肢畸形是胎兒發(fā)育過程中常見的先天畸形類型，發(fā)生率約占所有先天畸形的26.0%[1]，四肢畸形常合并神經(jīng)、心臟等多系統(tǒng)和器官的畸形和染色體的異常，給孕婦及其家庭帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)，產(chǎn)前超聲檢查明確診斷并適時終止妊娠，對于減少畸形兒的出生率、提高人口素質(zhì)至關(guān)重要[2]。普通二維超聲對于嚴(yán)重的四肢畸形診斷不難，但對于發(fā)生于膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以下的畸形存在著一定的漏診率。實時三維超聲成像技術(shù)是近幾年發(fā)展起來的超聲診斷新技術(shù)，可直觀觀察和評價胎兒解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)育情況，可對胎兒的復(fù)雜畸形和較小的畸形作出較為準(zhǔn)確的判斷[3]，在胎兒四肢畸形診斷中具有重要意義。本研究將二維超聲結(jié)合實時三維超聲應(yīng)用于產(chǎn)前篩查，以探討實時三維超聲對于胎兒四肢畸形的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月～2014年1月在我院進行常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦10 862例，年齡19～41歲，中位年齡28歲；單胎10 718例，雙胎144例；孕周13～36周，中位孕周22周；135例孕婦有孕早期感冒史，96例有異常分娩史，15例有孕早期X線接觸史。

1.2儀器與方法儀器采用美國GE公司生產(chǎn)的Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，可進行二維、實時三維超聲探查，探頭型號：4C-D型腹部凸陣探頭，頻率2～5 MHz，RAB4-8-D型腹部容積探頭，頻率3.5～6.0 MHz。

孕婦仰臥于檢查床上，充分暴露腹部，首先采用二維超聲模式對胎兒進行全面掃查，包括頭部、面部、脊柱、內(nèi)部器官等，觀察胎盤、臍帶情況，測量羊水深度。對胎兒四肢長骨采用連續(xù)順序追蹤法檢測[4]，沿長軸從長骨近端開始掃查，不間斷追蹤至肢體末端，觀察長骨的大小、數(shù)目、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、位置、活動情況等，尤其注意關(guān)節(jié)屈伸情況、姿勢和手指、足趾的數(shù)量及有無異常。對可疑畸形或二維超聲顯示欠佳的部位啟動三維超聲模式進行矢狀面觀察，探頭位置不動，孕婦屏住呼吸，盡量避免探頭與胎兒肢體的相對位移，調(diào)整X、Y、Z軸，通過冠狀面、橫切面和矢狀面仔細(xì)觀察胎兒腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及手部、足部結(jié)構(gòu)，判斷肢體的長短、發(fā)育情況和手指、足趾的數(shù)目及排列情況。結(jié)合二維、三維超聲掃查情況判斷胎兒是否存在四肢畸形，并于引產(chǎn)或分娩后核對診斷結(jié)果。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0版本軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

引產(chǎn)或分娩后證實35例胎兒存在四肢畸形，共包括8類143個部位(典型病例見圖1～3)，以手足內(nèi)外翻、四肢短小和多指(趾)發(fā)生率較高，35例四肢畸形胎兒中21例存在羊水過多，23例合并其他系統(tǒng)畸形。二維超聲檢出四肢畸形25例，診斷不明9例，其中8例經(jīng)三維超聲確診，漏診1例，本組二維超聲四肢畸形診斷率為71.4%(24/35)；三維超聲檢出四肢畸形33例，診斷不明1例，漏診1例，診斷率為94.3%(33/35)。三維超聲與二維超聲對胎兒四肢畸形的診斷率比較：χ2=6.046，P=0.014，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(詳見表1)。

a.二維超聲，b.三維超聲。

圖1左足內(nèi)翻二維和三維超聲圖

a.二維超聲，b.三維超聲。

圖2右足缺如二維和三維超聲圖

a.二維超聲，b.三維超聲。

圖3右手并指二維和三維超聲圖

表135例四肢畸形胎兒超聲檢出情況

畸形種類例數(shù)羊水過多二維超聲三維超聲手足內(nèi)外翻149檢出9例,診斷不明4例,漏診1例檢出13例,診斷不明1例四肢短小74檢出5例,診斷不明2例檢出7例多指(趾)53檢出4例,診斷不明1例檢出4例,漏診1例單側(cè)掌、指缺失32檢出2例,診斷不明1例檢出3例雙上肢缺失20檢出2例檢出2例右手并指11檢出1例檢出1例右足缺失10檢出1例檢出1例單側(cè)橈骨缺失22檢出1例,診斷不明1例檢出2例合計3521檢出25例,診斷不明9例,漏診1例檢出33例,診斷不明1例,漏診1例

3　討論

四肢畸形是常見的先天性胎兒畸形，形成原因包括染色體變異、骨發(fā)育不良、宮內(nèi)感染、羊膜帶綜合征、理化因素、羊水過多、胎兒姿勢等[5]，產(chǎn)前超聲篩查是早期診斷胎兒畸形的有效手段，國內(nèi)學(xué)者報道孕期采用連續(xù)順序追蹤超聲法篩查胎兒四肢畸形的敏感性超過80%，孕中期可達(dá)到87.2%[6]。目前，臨床多采用常規(guī)二維超聲對胎兒肢體進行檢查，但僅能夠提供二維切面圖像，常常需要多個切面的探查才能夠獲得胎兒肢體的完整印象，且操作過程容易受到超聲醫(yī)師經(jīng)驗和胎兒個體因素的影響，耗時較長。另外，二維超聲切面對于曲率復(fù)雜的結(jié)構(gòu)顯示欠佳，且受到胎兒體位、羊水和手足姿勢的影響，對于四肢的腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以下部位的表面形態(tài)及結(jié)構(gòu)顯示不清，尤其對于手指和足趾部位的異常顯示得不夠直觀[7]。本研究顯示二維超聲對胎兒四肢畸形的診斷率僅為71.4%，9例診斷不明的畸形類型多數(shù)屬于腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位。實時三維超聲可立體顯示胎兒四肢的三維結(jié)構(gòu)和動態(tài)圖像，不僅可觀察到與二維超聲相似的斷面圖像，還可多角度直觀地顯示胎兒肢體結(jié)構(gòu)，且圖像逼真，可獲得胎兒四肢畸形的更為豐富的診斷信息[8]。本研究對于二維超聲診斷不明的手足內(nèi)外翻、四肢短小、多指(趾)、掌指骨缺失胎兒均采用實時三維超聲獲得了診斷，診斷率達(dá)到了94.3%，與二維超聲比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張曉慧等[9]的研究也認(rèn)為胎兒手足畸形是二維超聲檢查的難點，漏診和誤診率較高，對可疑的畸形部位采用三維超聲成像可提高診斷準(zhǔn)確率，與本研究結(jié)果一致。

三維超聲成像可直觀立體顯示胎兒圖像，有利于四肢畸形的診斷，但不是所有胎兒都可獲得滿意的檢查效果，當(dāng)胎盤和宮壁距離肢體較近或者羊水過少、胎動頻繁、臍帶遮擋時均可對成像效果產(chǎn)生影響，檢查過程中可讓孕婦變換體位或輕壓探頭，也可讓孕婦適當(dāng)走動幾分鐘后進行檢查，有利于獲得滿意的圖像[10]。有學(xué)者認(rèn)為在孕早期采用二維聯(lián)合實時三維超聲成像有利于胎兒結(jié)構(gòu)異常的診斷[8]，本研究認(rèn)為孕早期出現(xiàn)的胎兒結(jié)構(gòu)異常應(yīng)用二維超聲即可診斷，而此時胎兒尚未成形，應(yīng)用實時三維超聲檢查的意義不大，孕中期胎兒逐漸發(fā)育成形，羊水量適中，胎兒活動空間也逐漸增大，有利于獲得清晰的三維超聲圖像，尤其對于手指和足趾的顯示更有優(yōu)勢。本組資料中位孕周為22周，多數(shù)處于孕中期，均獲得滿意的診斷效果。另外羊水過多可能對胎兒肢體的發(fā)育有一定影響[11]，本研究35例存在四肢畸形的胎兒中有21例羊水過多，因此在臨床工作中對于羊水過多的孕婦要提高警惕，掃查時尤其注意是否存在肢體畸形。

綜上所述，實時三維超聲成像可提供更多的空間信息，圖像清晰、直觀，診斷胎兒四肢畸形準(zhǔn)確率相對較高，為胎兒四肢畸形的產(chǎn)前篩查提供了新的診斷技術(shù)。

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Diagnostic value of real-time three-dimensional ultrasound in fetal limb deformity

HUANG Cuiping, JIANG Wei, JIANG Ningzhu,YIN Xin,CHEN Ruiyun, ZHANG Haiyan, WEI Hongyan

Department of Ultrasound for Pregnancy, People's Hospital of Nanshan District of Shenzhen City, Shenzhen 518052, China

Objective： To assess values of real-time three-dimensional ultrasound imaging in screening deformities of f fetal limbs.Methods:A total of 10 862 pregnant women undergoing regular prenatal examination received two-dimensional ultrasound detection. For fetuses suspected with limb deformity or poor imaging of the extremities on two-dimensional ultrasound were given three-dimensional ultrasound scanning. Chi-square test was performed to compare the coincidence rate by two different ultrasonic modes.Results:Limb deformity was detected in 35 fetuses, and highly associated with hand inversion/manus valga or talipes valgus/varus, short limbs and overlapped multi fingers/toes. Two-dimensional ultrasound revealed extremity deformity in 25 cases(71.4%). Nine cases of ambiguity by two-dimensional mode was confirmed by three-dimensional ultrasound in 8 and misdiagnosis in 1. Limb deformities were detected by three-dimensional ultrasound in 33 cases (94.3%), 1 case was unclear, and another 1 was misdiagnosed. The diagnostic rate of three-dimensional ultrasound was higher than the two-dimensional mode for detecting the fetal limb deformity(χ2=6.046,P= 0.014).Conclusion：The three-dimensional ultrasound imaging can accurately reveal the fetal limb deformity because this mode may provide more spatial information, clear image and visualization.

fetal limb abnormality; ultrasonography; three-dimensional ultrasound

1002-0217(2016)05-0485-03

2016-04-01

黃翠平(1980-)，女，主治醫(yī)生，(電話)13534016867， (電子信箱)hjc_228@sina.com.

.1;R 714.5

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.024