葉桃+趙加應+蔡元坤+殷琛慶+陳駿

摘 要 目的：比較分析膠圈套扎術（RPH）聯(lián)合外剝內扎術（M-M）、痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）和M-M術治療重度痔的臨床效果。方法：收集2011年1月—2012年6月普外科收治的重度痔患者300例，隨機分為RPH術聯(lián)合M-M術治療（R-M組）、PPH術治療（PPH組）和傳統(tǒng)M-M術治療（M-M組）三組，每組100例。比較三種術式的療效、住院時間、創(chuàng)面恢復時間、術后疼痛程度、術后并發(fā)癥、手術對肛管動力學的影響、治療費用、復發(fā)率和患者滿意度。結果：R-M組、PPH組和M-M組患者手術過程均順利，手術有效率組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后住院時間分別為（4.2±2.3）d、（3.8±2.4）d和（7.5±2.6）d，R-M組和PPH組低于M-M組（P<0.05）；創(chuàng)面恢復時間分別為（20.6±7.5）d、（10.5±4.6）d、（27.6±8.3）d，PPH組低于R-M組和M-M組（P<0.05）；術后疼痛3 h間段視覺疼痛評分PPH組均低于R-M組和M-M組（P<0.05）；術后并發(fā)癥分別為16.0%、28.0%、30.0%，R-M組低于PPH組和M-M組（P<0.05）；術后肛管靜息壓力和收縮壓力增加值M-M組大于R-M組和PPH組（P<0.05），直腸感覺閾值和排便閾值降低值PPH組大于R-M組和M-M組（P<0.05）；治療費用M-M組低于R-M組和PPH組（P<0.05）；復發(fā)率R-M組低于PPH組和M-M組（P<0.05）；患者滿意度R-M組優(yōu)于PPH組和M-M組（P<0.05）。結論：RPH術聯(lián)合M-M術和PPH術都是治療重度痔的有效方法，RPH術聯(lián)合M-M術具有手術簡單、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等特點；聯(lián)合PPH術具有疼痛輕、恢復快和肛門功能影響小等特點。

關鍵詞 痔 膠圈套扎術 痔上黏膜環(huán)切釘合術 Milligan-Morgan術

中圖分類號：R657.1+8 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）18-0008-05

Comparison of clinical effects among three techniques in the treatment of severe hemorrhoids

YE Tao， ZHAO Jiaying， CAI Yuankun， YING Chenqing， CHENG Jun

（Department of General Surgery， Shanghai Fifth Peoples Hospital， Fudan University， Shanghai 200240， China））

ABSTRACT Objective： To compare the clinical effects among three techiques [ruiyun procedure for hemorrhoids（RPH） combined with Milligan-Morgan（M-M） ， procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH） and M-M] in the treatment of severe hemorrhoids. Methods： Three hundred patients with severe hemorrhoids were enrolled from Jan. 2011 to June 2012 and randomly divided into R-M group， PPH group and M-M group with 100 each. The curative effect， hospital stay， wound recovery time， postoperative pain， postoperative complication， surgery impact on the kinetics of the anal canal， cost of treatment， relapse rate and the satisfaction were compared among the three groups. Results： All three groups had achieved successful operation. There were no significant differences in the effective rate of surgery among the three groups （P>0.05）. The postoperative hospital stay of （4.2±2.3） d was found in the R-M group and （3.8±2.4）d in the PPH group， both were lower than （7.5±2.6）d in the M-M group（P<0.05）. The wound healing time of （10.5±4.6）d was found in the PPH group which was shorter than that in the R-M group[（20.6±7.5）d] and the M-M group[（27.6±8.3）d]（P<0.05）. The visual analogue pain score in a period of 3 hrs after operation in the PPH group was lower than that in the R-M group and the M-M group（P<0.05）. Postoperative complication was 16.0% in the R-M group which was lower than that in the PPH group（28.0%）and M-M group（30.0%， P<0.05）. The increased values of anal resting pressure and systolic pressure after operation in the M-M group were higher than those in the R-M group and the PPH group（P<0.05）. The rectal sensory threshold and the decreased value of defecation in PPH group were superior to those in the R-M group and the M-M group（P<0.05）. The treatment cost of the M-M group was less than the R-M group and the PPH group（P<0.05）. The relapse rate of the R-M group was lower than that of the PPH group and the M-M group（P<0.05）. The satisfaction of the R-M group was higher than that of the PPH group and the M-M group（P<0.05）. Conclusion： RPH combined with M-M or PPH is an effective way to treat severe hemorrhoid. RPH combined with M-M has been proved as simple， less invasive and less complications， while RPH combined with PPH has some advantages such as less pain， faster recovery and less impact on function of the anus.

KEY WORDS hemorrhoids； ruiyun procedure for hemorrhoids； procedure for prolapse and hemorrhoids； Milligan-Morgan

傳統(tǒng)外剝內扎術（Milligan-Morgan，M-M）治療重度痔療效確切，但有術后疼痛較重、易感染、恢復慢、肛門狹窄發(fā)生率高和需分期手術等缺點。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療以內痔為主的重度痔療效好、術后疼痛輕和恢復快，符合微創(chuàng)理念，但術后有大出血、吻合口狹窄、慢性疼痛和復發(fā)等并發(fā)癥[1]。負壓吸引套扎術（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）是用一種特制膠圈套扎內痔痔核或痔上黏膜組織，造成痔核或黏膜缺血壞死脫落，起到治療或上提痔組織的作用。我院采用RPH術聯(lián)合M-M術、PPH術和傳統(tǒng)M-M術治療300例重度痔患者，均取得較好療效，但各有特點，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2012年6月普外科收治的重度痔（Ⅲ、Ⅳ期痔或環(huán)狀痔）患者300例，均有便血、疼痛、肛門腫塊脫出等病史，發(fā)病時間為2～15年不等。術前常規(guī)進行肛指、肛門鏡和腸鏡檢查，排除結、直腸腫瘤和其他需鑒別的病變。將患者按隨機數(shù)字表法分為三組，分別接受RPH術聯(lián)合M-M術（R-M組）、PPH術（PPH組）和傳統(tǒng)M-M術（M-M組）治療。R-M組100例，其中男48例，女52例，年齡（67.3±7.8）歲，Ⅲ、Ⅳ、環(huán)狀痔者分別為40例、33例和27例，發(fā)病時間為（8.6±3.8）年。PPH組100例，其中男47例，女53例，年齡（68.1±6.9）歲，Ⅲ、Ⅳ、環(huán)狀痔者分別為42例、32例和26例，發(fā)病時間為（9.2±3.5）年。M-M組100例，其中男52例，女48例，年齡（66.5±6.5）歲，Ⅲ、Ⅳ、環(huán)狀痔者分別為41例、30例和29例，發(fā)病時間為（9.0±3.3）年。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者術前常規(guī)排空大便，用甘油灌腸劑灌腸，在行腰麻或骶麻后，取折刀位或截石位。①R-M組采用RPH術聯(lián)合M-M術，先按M-M術方法切除外痔和部分較大內痔痔核，再用套扎器（華蘭生物公司）套扎部分較小內痔痔核或痔上黏膜，最多同時套扎3～4個痔核，術后肛門置凡士林紗條壓迫止血。②PPH組適當擴肛3～4指，將肛門擴張器插入，固定外筒，再將肛門鏡通過擴張器插入，用2-0可吸收縫線在齒狀線上3～4 cm水平直腸黏膜4點處沿順時針方向作荷包縫合，縫合深度達黏膜下層，同時在9點、1點荷包縫合平面用絲線各縫扎1針牽引，將張開的34 mm痔吻合器頭端插入荷包縫線上方，收緊荷包縫線并打結，用帶線器將3根縫線自吻合器4點、9點、1點對應側孔導出，并用力牽引，使被縫合結扎的黏膜及黏膜下組織進入吻合器套管內，收緊吻合器并擊發(fā)，完成內痔切除和縫合。檢查吻合口，如有活動性出血，用3-0微喬線間斷“8”字縫扎，術后肛門置凡士林紗條壓迫止血[2]。本組采用的痔切除吻合器包括帶線器、肛管擴張器和肛鏡縫扎器均為上海醫(yī)療器械廠產品。③M-M組：鉗夾外痔頂部向外牽拉，暴露內痔，另取組織鉗夾持內痔基底部，兩鉗合并提起，用電刀在外痔兩側皮膚作“V”切口，在皮下靜脈叢與內括約肌層之間剝離至齒線上0.3 cm，內痔根部用4號絲線結扎，同法處理其他痔核，各結扎點間保留皮膚橋和黏膜橋，最多同時切除3～4個痔核，如仍有痔核殘留，待6個月后再次手術切除，肛門置凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面和壓迫止血。三組患者均為同一組肛腸科醫(yī)生手術，術后均靜脈使用抗生素和止血藥3 d，術后6 h進食流汁，適當控制大便，24 h后拔除凡士林紗條，痔疾洗液坐浴。術后2～4周進行門診隨訪，根據(jù)主要癥狀變化、患者自行評估和肛門相關檢查結合，評估療效。

1.3 觀察指標

按中華醫(yī)學會《痔臨床診治指南（2006版）》[3]中解除痔的癥狀作為治療效果標準，手術治療提及相關并發(fā)癥為術后并發(fā)癥。采用視覺疼痛評分（visual analogue pain score，VAS）進行術后疼痛評定，實行0～10分制，0分為無疼痛，10分為極度疼痛。分別在術后24 h、術后第1次排便和術后第1周對患者進行評估。于術前及術后1個月用肛管測壓儀檢測肛管靜息壓、肛管收縮壓、直腸感覺閾值和直腸排便閾值，計算指標變化差值反映手術對肛管動力學的影響[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 三組手術療效和并發(fā)癥

R-M組、PPH組和M-M組患者治療后的有效率分別為92.0%、87.0%、90.0%，其中PPH組的痔出血和痔核脫出療效顯著，M-M組的痔核腫大療效顯著，R-M組的痔出血、脫出和痔核腫大均療效顯著，見表1。

R-M組和PPH組的住院時間均低于M-M組（P<0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；PPH組創(chuàng)面恢復時間明顯低于R-M組和M-M組（P<0.05，表1）。R-M組、PPH組和M-M組術后并發(fā)癥分別為16.0%、28.0%和30.0%，R-M組低于PPH組和M-M組（P<0.05）。PPH組以大出血（4例）、里急后重（16例）和尿潴留（12例）并發(fā)癥為主，后二者發(fā)生率高于R-M組和M-M組（P<0.05）；再手術率為8.0%，顯著高于R-M組和M-M組（P<0.05）。M-M組以術后疼痛、傷口感染、肛緣水腫、肛門狹窄并發(fā)癥為主（表1）。

術后24 h至第1次排便，R-M組以中度疼痛為主，PPH組以輕微疼痛為主，M-M組以中～重度疼痛為主，術后7 d三組患者疼痛均顯著緩解。術后三個時間段疼痛PPH組顯著低于R-M組和M-M組（P<0.05，表2）。

2.2 三組手術對肛管動力學的影響

術后肛管靜息壓和收縮壓三組均表現(xiàn)增加，壓力增加值M-M組大于R-M組和PPH組（P<0.05），M-M組部分患者出現(xiàn)術后大便困難；術后直腸感覺閾值和直腸排便閾值三組均表現(xiàn)降低，壓力降低值PPH組大于R-M組和M-M組（P<0.05），PPH組部分患者出現(xiàn)術后里急后重，見表2。

2.3 三組治療費用、復發(fā)率和滿意度

從表2可見，治療費用PPH組大于R-M組和M-M組（P<0.05），復發(fā)率R-M組低于PPH組和M-M組（P<0.05），滿意度R-M組高于PPH組和M-M組（P<0.05）。

3 討論

3.1 重度痔的臨床特點

重度痔包括Ⅲ、Ⅳ內痔和環(huán)狀混合痔，常有反復出血、痔核脫出或腫大、肛門疼痛等癥狀，影響患者生活質量或可能產生并發(fā)癥，多數(shù)需手術治療，以消除或減輕主要癥狀，盡可能保留肛墊功能。M-M術是以往國內外治療重度痔最常見的術式，術后可基本解除癥狀，但疼痛時間較長，創(chuàng)面感染愈合慢，可能有肛門狹窄等并發(fā)癥?；凇案貕|學說”理論，1998年意大利學者Longo創(chuàng)立了PPH術治療內痔，將齒狀線以上3～4 cm的直腸黏膜切除一圈，使下移的肛墊上提，既保留了肛墊的生理功能，又使肛管無傷口而減輕術后疼痛，具有損傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，近年來國內外進行了廣泛的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)該術式對術者操作技巧要求較高，且存在術后大出血、吻合口狹窄、慢性疼痛、復發(fā)等，而并發(fā)癥的處理較為棘手，國外對該手術方式的選擇較謹慎[1-2]。RPH術是通過負壓吸入脫垂內痔痔核或直腸黏膜，釋放膠圈套扎痔核根部或黏膜組織，利用膠圈彈性絞勒阻斷內痔血供，使痔核發(fā)生缺血、壞死脫落，局部纖維化增生，瘢痕形成，同時使脫垂肛墊上提，消除痔核出血和脫垂癥狀。RPH治療輕、中度內痔和混合痔的內痔部分已廣泛應用，但對重度痔的治療需采取聯(lián)合手術方法，才能達到更好療效[5]。

3.2 M-M術治療重度痔的特點和療效

M-M術采用外痔剝離+內痔基底結扎逐步切除每個痔核，達到治療重度痔的目的。術中注意痔核與肛管內括約肌分離，注意保護手術切除痔核間的皮橋和黏膜橋，防止術后疼痛和肛門狹窄，最多同時切除3～4個痔核，如仍有痔核殘留，待術后6個月再次手術切除。M-M術簡單，療效確切，術后復發(fā)率低；但對多發(fā)腫大痔核或環(huán)狀混合痔由于手術切除部位較廣泛，術后有肛門狹窄、排便困難、疼痛、創(chuàng)面感染、肛緣水腫、分期手術和恢復慢等缺點。本組患者術后有7%出現(xiàn)肛門輕度狹窄和排便困難，經擴肛后緩解；術后24 h疼痛評分為（7.8±2.3）分，為中～重度疼痛，予吲哚美辛栓肛塞或氨酚羥考酮片（泰勒寧）口服緩解癥狀，術后第1次排便疼痛較劇烈，術后1周疼痛逐漸緩解；術后創(chuàng)面感染率18.0%，予適當控便、痔疾洗液坐浴、傷口換藥、靜脈或口服抗生素等措施治愈，未發(fā)生肛周膿腫或肛瘺等并發(fā)癥；術后肛緣水腫12.0%，予痔疾洗液坐浴、邁之靈口服等癥狀緩解；術后恢復時間為（27.6±8.3）d，與痔瘡嚴重度、創(chuàng)面大小、傷口感染、術后疼痛、大便柔軟度和通暢度有關，較R-M組和PPH組明顯延長，所以減少手術切除部位和切除范圍，創(chuàng)面之間留有皮膚橋和黏膜橋，保持大便柔軟通暢，預防感染，減輕疼痛是促進創(chuàng)面愈合的重要措施。

3.3 PPH治療重度痔的特點和療效

PPH作為一種新的治療方法，環(huán)形切除受植物神經控制的直腸黏膜，阻斷痔的血供，懸吊脫垂的肛墊組織，減少痔的體積，保留了肛墊正常功能，不影響其排便反射，疼痛輕微，符合痔的現(xiàn)代治療原則。國內外臨床實踐顯示PPH治療重度痔能顯著減輕內痔脫垂和出血癥狀，術后疼痛輕，創(chuàng)面恢復時間短，生活質量明顯提高，但術后有大出血、吻合口狹窄、里急后重和尿潴留等并發(fā)癥，有的并發(fā)癥需再次手術處理。本組重度痔患者的PPH術治療有效率為87.0%，出血緩解率為90.0%，脫出緩解率為92.0%，與R-M組、M-M組療效相似；但痔核縮小或消失率為76.0%，低于R-M組（95.0%）和M-M組（94.0%）。PPH組術后并發(fā)癥為28.0%，其中有4例大出血予急診再次手術止血，術中3例為吻合口動脈搏動性出血，1例為痔核組織裂傷出血；2例大出血予凡士林紗條肛塞壓迫止血治愈；2例吻合口狹窄予再次手術，多點切開吻合環(huán)擴大吻合口后緩解；2例痔脫垂予再次手術切除痔核，再手術率為8.0%。PPH組術后里急后重和尿潴留發(fā)生率高于R-M組和M-M組（P<0.05），予痔疾洗液坐浴、復方角菜酸酯栓（太寧栓）肛塞、調節(jié)大便柔軟通暢和保留導尿等措施治愈。PPH組治療費用和患者滿意度均高于R-M組和M-M組。臨床實踐顯示PPH術較復雜，對術者要求較高，體現(xiàn)在直腸內荷包縫合、吻合器的使用、吻合口局部的處理等方面 [1]。

3.4 RPH術聯(lián)合M-M術治療重度痔的特點和療效

RPH術可選擇性套扎痔核，達到無出血、無創(chuàng)面、無疼痛、簡單易行等特點，單獨RPH術可用于治療輕、中度內痔和混合痔的內痔部分，對重度痔的治療需采取聯(lián)合手術方法[5]。先按外剝內扎手術方法切除外痔和部分較大內痔痔核，再用套扎器套扎部分較小內痔痔核或痔上黏膜，最多同時套扎3～4個痔核，減少手術切除范圍，套扎與手術一次完成，內痔套扎部分痔核3～5 d自行脫落。所以聯(lián)合手術療效確切，創(chuàng)面小，出血和感染機會少，術后疼痛較輕，恢復較快，術后并發(fā)癥機會少[4]。本研究R-M組與M-M組相比，手術創(chuàng)傷減小，疼痛和感染減輕，對肛墊和齒線的損傷減輕，保留了肛門的精細控便能力，提高了手術治療的徹底性和精準性，減少了分期手術機會。與PPH組相比，R-M組聯(lián)合手術針對嚴重痔核部分進行處理，手術操作簡單、直接，避免PPH術無選擇性切除痔上黏膜一圈，但嚴重痔核仍存在的特點，避免PPH術后有大出血、吻合口狹窄等嚴重并發(fā)癥；對少數(shù)肛門較小或狹窄患者PPH手術有禁忌，但仍可進行RPH聯(lián)合手術；對少數(shù)內痔術后復發(fā)患者膠圈套扎治療是簡單有效的方法；由于R-M組療效好、并發(fā)癥低、費用低，所以患者滿意度高。

由此可見，RPH術聯(lián)合M-M術和PPH術都是治療重度痔的有效方法。RPH術聯(lián)合M-M是一種簡單、安全、有效的方法；PPH術具有疼痛輕、恢復快和肛門功能影響小等特點。

參考文獻

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