陳 萍，汪 瑾，郝 云，吳桂梅

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210011）

探討腫瘤患者植入式輸液港并發(fā)癥原因分析與對策

陳 萍，汪 瑾，郝 云，吳桂梅

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210011）

目的 探討腫瘤患者植入式輸液港相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及護(hù)理對策。方法 選取150例患者在X線C臂機(jī)下經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺行中心靜脈輸液港植入式術(shù)作為研究對象，進(jìn)行定期隨訪回顧性分析，探討采用該方式所采用的護(hù)理及并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行分析總結(jié)及可行性的護(hù)理對策，采用百分比的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對研究結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 23例（15.3%）患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，其中5例（21.7%）導(dǎo)管堵塞，6例（26.1%）管道相關(guān)性感染，4例（17.4%）藥液外滲，3例（13.1%）血栓形成，1例（4.3%）導(dǎo)管移位，2例（8.7%）切口延遲愈合，2例（8.7%）纖維蛋白鞘形成。結(jié)論 通過對植入式輸液港并發(fā)癥原因分析，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)輸液港知識的臨床護(hù)理培訓(xùn)，做好預(yù)見性護(hù)理，嚴(yán)格遵守輸液港維護(hù)的操作規(guī)程，能夠有效降低輸液港相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證輸液港使用安全，使患者順利完成治療，促進(jìn)患者的健康。

腫瘤；植入式輸液港；并發(fā)癥；護(hù)理措施

化療是目前治療惡性腫瘤最有效的一種方法，通過口服、靜脈和體腔給藥等方式給予患者化療藥物［1］。而通過靜脈給藥方式為臨床最常用方式，患者在每次進(jìn)行化療時(shí)都需要進(jìn)行新的穿刺，并且由于化療藥物巨大的損傷性，在化療時(shí)容易出現(xiàn)對穿刺部位的損傷（如引起皮膚的潰爛、皮膚組織發(fā)生變化等），影響到正常化療的療效，并對患者造成一定的傷害。目前，植入式靜脈輸液港作為一種新型的靜脈輸液裝置在化療治療上已經(jīng)得到普遍應(yīng)用，它開辟了一條理想的靜脈通道，避免反復(fù)靜脈穿刺給病人造成的痛苦，保護(hù)了外周血管，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作量，提高了工作效率［2］。該方法具有護(hù)理簡單、維護(hù)內(nèi)容少、維護(hù)周期長以及可以有效保護(hù)患者的治療隱私和降低對患者皮膚的損傷等優(yōu)點(diǎn)，較受患者歡迎［3］。為此，我們通過對我院采用鎖骨下植入式輸液港建立靜脈輸液裝置的150例患者進(jìn)行回顧性研究分析，探討采用該方式所采用的護(hù)理及并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行分析總結(jié)及可行性的護(hù)理對策，以為繼續(xù)使用積累基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧自2014年4月～2016年5月在我院采用鎖骨下植入式輸液港建立靜脈輸液裝置的150例患者為研究對象，患者中男性患者為53例，女性患者為97例，患者年齡32～65歲，平均年齡（46.8±3.6）歲，其中乳腺癌患者為53例，肺癌38例，胃癌23例，直腸癌21例，其它類癌15例。其中23例（15.3%）患者發(fā)生并發(fā)癥：5例（21.7%）導(dǎo)管堵塞、6例（26.1%）管道相關(guān)性感染、4例（17.4%）藥液外滲、3例（13.1%）血栓形成、1例（4.3%）導(dǎo)管移位、2例（8.7%）切口延遲愈合、2例（8.7%）纖維蛋白鞘形成，這些患者采用鎖骨下植入式輸液港方式建立靜脈輸液通道來進(jìn)行多次化學(xué)治療。

1.2 方法

1.2.1 植入方法：病人常規(guī)術(shù)前檢查，血常規(guī)，出凝血時(shí)間和胸部透視，在X線C臂機(jī)下經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺，植入導(dǎo)管（美國BARD公司生產(chǎn)的BARD-PORT導(dǎo)管）直徑為7.0F，具體操作步驟：①病人仰臥位，采取肩墊枕并頭低位約15～30°，頭偏向?qū)?cè)。②選擇鎖骨中外1/3交界鎖骨下緣約1～1.5 cm處。③常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾局部麻醉。④采用微創(chuàng)穿刺針試穿右鎖骨下靜脈成功后經(jīng)導(dǎo)絲引入靜脈留置導(dǎo)管。⑤建立皮袋及隧道（鎖骨下窩皮下0.5～1 cm位置處），于穿刺點(diǎn)下方行約2.5～3 cm切口，分離皮下組織呈囊袋。⑥使用隧道針將導(dǎo)管由穿刺點(diǎn)引入囊袋內(nèi)。⑦在X線透視下使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處上方約1～2 cm，尾端連接藥盒。將輸液港的底座固定，用導(dǎo)管與注射座連接，⑧使用輸液港無損傷碟翼針試注肝素鈉鹽水，穿刺注射座回抽導(dǎo)管確定導(dǎo)管通暢無滲漏后進(jìn)行封管，并將注射座放入患者囊袋后縫合皮膚切口，使用無菌敷料包扎縫合處［4］。注意整個(gè)放置建立過程的無菌操作和施用常規(guī)抗生素藥物。

1.2.2 護(hù)理方法：對患者每月一次的維護(hù)護(hù)理和使用護(hù)理時(shí)基本方法為，檢查輸液港裝置的固定情況和通道的堵塞情況。使用輸液港無損傷碟翼針垂直港體穿刺與注射座連接，確認(rèn)無異常后沖洗導(dǎo)管，在沖洗結(jié)束后采用加肝素鈉生理鹽水封管以防止堵塞。在使用時(shí)無損傷碟翼針可在使用結(jié)束后取出。整個(gè)操作有具備資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行，確保無菌操作。對出現(xiàn)異常的應(yīng)即時(shí)告知治療醫(yī)生，并予以相應(yīng)措施解決，保證輸液港的正常安全使用。特別提出的是無論在維護(hù)還是治療使用時(shí)，為減輕對輸液港體周圍皮膚的損傷（如晚期惡液質(zhì)消瘦患者，港體表面皮膚感染或因化療引起的皮膚過敏性藥疹等患者），在無菌操作下我們均采用施樂輝的愛立膚薄型泡沬敷料貼于患者輸液港體的表皮部位加保護(hù)皮膚，然后在薄型泡沬敷料上插輸液港無損傷碟翼針后再貼上透明敷料固定（后期的觀察反應(yīng)出采用該方法后明顯降低患者皮膚損傷及不良反應(yīng)，效果較為理想）。

2 結(jié) 果

150例植入式輸液港患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥共23例，見表1。

表1 調(diào)查150例植入式輸液港患者并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

我院自2014年開始進(jìn)行植入式輸液港的研究應(yīng)用，在此以前選派專門醫(yī)護(hù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)并臨床操作，通過收集多方資料加以研究對比，并分析使用過程中出現(xiàn)各種情況的解決方法和預(yù)防措施。自2014年4月～2016年5月間共對150例癌癥患者建立鎖骨下植入式輸液港。通過應(yīng)用觀察，我們對出現(xiàn)的各種并發(fā)癥進(jìn)行分析，并尋求相應(yīng)的處理方法，為后期的操作提供更多有益的幫助支持。

3.1 導(dǎo)管堵塞

在本研究過程23例中共出現(xiàn)5例，經(jīng)過分析，引發(fā)的主要原因有導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血凝性堵管、沖洗不徹底、末端位置不當(dāng)、導(dǎo)管發(fā)生彎曲等。采取的措施為：首先對皮下裝置采用相應(yīng)設(shè)備觀察有無出現(xiàn)導(dǎo)管彎曲或折疊現(xiàn)象，如果出現(xiàn)即行重新植入操作，在整個(gè)并發(fā)癥中出現(xiàn)1例導(dǎo)管彎曲，后通過重新植入操作發(fā)現(xiàn)是由于患者的劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致移位造成；對裝置進(jìn)行重新沖洗，使用5 ml尿激酶（1/5000 U）溶液進(jìn)行溶栓，溶栓時(shí)間保持在30 min左右，溶栓結(jié)束后使用生理鹽水20 ml多次反復(fù)沖洗管道，直至管道暢通；維護(hù)及使用沖洗封管要仔細(xì)觀察，使用正壓沖管，正壓封管（尤其注意對高凝如肺癌患者需增加沖管、肝素鈉液封管次數(shù)，為每8 h一次），對使用高滲性、高pH值、高刺激的化療藥物要縮短沖管時(shí)間（以4 h一次為宜）［3］。

3.2 藥物外滲現(xiàn)象

對患者出現(xiàn)這類情況進(jìn)行研究分析后得出引發(fā)的原因是無損傷蝶翼針固定不牢固及導(dǎo)管鎖脫落形成，以至患者在治療時(shí)發(fā)生化療藥物外滲而導(dǎo)致患者的皮膚組織的損傷，在本研究過程23例中共出現(xiàn)4例，其造成的原因是操作過程中手術(shù)醫(yī)生操作失誤導(dǎo)致導(dǎo)管鎖連接不牢而出現(xiàn)滑落，另外在日常輸液過程中無損傷蝶翼針固定不牢固因牽拉而造成蝶翼針不完全脫出。在輸液港日常維護(hù)中護(hù)理人員雖經(jīng)培訓(xùn)，但尚未取得資質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)不足造成，后采用重新植入固定及規(guī)定為無資質(zhì)護(hù)理人員不得從事此項(xiàng)工作的辦法得以糾正。

3.3 管道相關(guān)性感染

在本研究過程23例中共出現(xiàn)5例，分為全身感染和局部感染。導(dǎo)管沖洗不徹底時(shí)發(fā)生輸液港相關(guān)性感染的主要原因之一，由于沖洗不徹底導(dǎo)致感染凝塊寄居在注射座的硅膠隔膜之下，成為輸液港相關(guān)血流感染的來源。護(hù)理對策：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進(jìn)行輸液港維護(hù)，②需長期輸液者無損傷針必須定期更換，③間段輸液者每次輸注完后應(yīng)及時(shí)拔出針頭以減少局部感染的機(jī)會(huì)，④囑咐患者保持輸液港周圍皮膚清潔干燥，出院期間當(dāng)輸液港周圍皮膚出現(xiàn)紅腫表現(xiàn)時(shí)要及時(shí)返院就診，為減輕對輸液港體周圍皮膚的損傷（如晚期惡液質(zhì)消瘦患者，港體表面皮膚感染或因化療引起的皮膚過敏性藥疹等患者），在無菌操作下我們均采用施樂輝的愛立膚薄型泡沬敷料貼于患者輸液港體的表皮部位加保護(hù)皮膚，然后在薄型泡沬敷料上插輸液港無損傷碟翼針后，再貼上透明敷料固定后明顯降低患者皮膚損傷及不良反應(yīng)，效果較為理想。⑤一旦發(fā)生感染，應(yīng)該及時(shí)從輸液港及外周靜脈抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素，如果經(jīng)過合適的抗感染治療癥狀無明顯改善或持續(xù)菌血癥應(yīng)及時(shí)拆除輸液港。

3.4 血栓形成

在本研究過程23例中共出現(xiàn)3例，因其在家劇烈咳嗽、用力排便，導(dǎo)致胸腔壓力突然增高，血液回流至導(dǎo)管，并且沒有及時(shí)沖管，以及未遵守操作規(guī)程，如未定期沖管、封管，操作不當(dāng)?shù)?，在?dǎo)管形成血栓所致，護(hù)理對策為使用5 ml尿激酶（1/5000 U）溶液進(jìn)行溶栓，采用三通負(fù)壓的方法將尿激酶溶液保留在輸液港30 min左右，此過程根據(jù)血栓程度需要反復(fù)進(jìn)行，疏通后將溶解的血凝塊抽出，再使用生理鹽水20 ml多次反復(fù)沖洗導(dǎo)管，直至輸液港通暢可以繼續(xù)使用。

3.5 導(dǎo)管移位

在本研究過程23例中共出現(xiàn)1例，與導(dǎo)管留置深度不夠和病人咳嗽、惡心、嘔吐等導(dǎo)致胸腹壓突然增高有關(guān)，護(hù)理對策為在進(jìn)行植入輸液港操作時(shí)，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房交界處上約1～1.5 cm處較為安全，可減少導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)，應(yīng)盡量避免引起胸腹壓突然增高因素。

3.6 切口延遲愈合

在本研究過程23例中共出現(xiàn)2例，發(fā)生原因多為患者機(jī)體營養(yǎng)狀況差，化療期間患者抵抗力下降有關(guān)，護(hù)理對策為延長拆線時(shí)間3～5 d，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，每3 d更換敷料，觀察切口愈合情況。

3.7 纖維蛋白鞘形成

在本研究過程23例中共出現(xiàn)，1例，可發(fā)生在置管24 h后，纖維蛋白鞘形成可導(dǎo)致管道堵塞，藥液外滲，血栓形成等，護(hù)理對策為停止經(jīng)植入輸液港補(bǔ)液，減少置管側(cè)上肢活動(dòng)，每天用濃度5000/u ml的尿激酶，20 ml沖管，溶栓過程中密切觀察患者有無出血傾向，定期復(fù)查凝血指標(biāo)，7 d后患者復(fù)查造影，提示導(dǎo)管纖維蛋白鞘消失，植入式輸液港可正常使用。

植入式輸液港對于需經(jīng)?；煹幕颊叽_實(shí)是建立靜脈通道的理想方法，但因此引發(fā)的并發(fā)癥也要我們引起高度重視，通過對植入式輸液港并發(fā)癥原因分析，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)輸液港知識的臨床護(hù)理培訓(xùn)，做好預(yù)見性護(hù)理，嚴(yán)格遵守輸液港維護(hù)的操作規(guī)程，才能有效避免或降低并發(fā)癥。綜上所述，對腫瘤患者采用植入式輸液港是一種較為理想的方法，適合推廣應(yīng)用。

［1］ 鄒靜荷，嚴(yán)小紅，梁素嵐.植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的并發(fā)癥原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（14）：1329-1330.

［2］ 曾云菲，羅丹丹.植入式輸液港并發(fā)癥分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（6）：538-541

［3］ 劉東霞，楊磊.植入式靜脈輸液港在腫瘤化療病人中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（7）：613-614.

［4］ 藺娜.植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的并發(fā)癥原因分析及護(hù)理［J］.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016（1）：113-113.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.07.111.02