賀愛(ài)軍，任　羽，姬　樂(lè)，吳耀祿

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 1.普通外科；2.血液科，陜西 延安716000)

?

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)對(duì)原發(fā)性肝癌患者的肝功能影響及相關(guān)因素分析

賀愛(ài)軍1，任羽2，姬樂(lè)1，吳耀祿1

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 1.普通外科；2.血液科，陜西 延安716000)

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是原發(fā)性肝癌重要的治療方法，具有組織創(chuàng)傷小、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)。其治療原理為應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)經(jīng)肝動(dòng)脈將化療藥物注射至肝癌供血?jiǎng)用}，達(dá)到栓塞和局部化療的效果，腫瘤細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧壞死[1,2]。但TACE同樣存在弊端，它易對(duì)肝功能造成程度不同的損傷，從而影響患者的臨床療效和預(yù)后生存等情況[3,4]。本研究旨在評(píng)價(jià)TACE對(duì)原發(fā)性肝癌患者的肝功能影響，并探討其相關(guān)影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月-2016年2月期間我院施行TACE術(shù)進(jìn)行治療的原發(fā)性肝癌患者84例，其中男60例，女24例；年齡27-75歲，平均年齡(58.5±5.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌；無(wú)TACE禁忌癥；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其它部位惡性腫瘤；先天畸形；急性感染性疾?。荒δ苷系K；嚴(yán)重心肝腎功能障礙；轉(zhuǎn)移性腫瘤；肝癌體積>肝臟的70%者。

1.2方法

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，邊造影邊進(jìn)管，自股動(dòng)脈-髂動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈-肝固有動(dòng)脈，觀察并確定肝細(xì)胞肝癌的供血?jiǎng)用}，將導(dǎo)管置入供血?jiǎng)用}。造影滿意后注入順鉑(80 mg)，后注入超液化碘油(3-18 ml)聯(lián)合吡柔比星(20 mg)阻滯腫瘤血管，最后阻塞肝段遠(yuǎn)處的動(dòng)脈分支。操作過(guò)程注意保護(hù)正常肝組織供血支。術(shù)后依次退出導(dǎo)管，囑患者靜臥至少6 h，并給予硫普羅寧0.2 g+500 ml生理鹽水靜脈滴注。密切觀察患者一般情況及創(chuàng)口情況，及時(shí)處理突發(fā)狀況。

1.3指標(biāo)觀察

記錄患者肝功能指標(biāo)，如總膽紅素(TBIL)、直接性和間接性膽紅素(DBIL、UNBIL)、總蛋白(TP)、前清蛋白(PA)、白蛋白(ALB)。記錄相關(guān)因素，術(shù)前3天內(nèi)、術(shù)后1周判別Child-Pugh分級(jí)[5](術(shù)前肝功能A級(jí)55例，B級(jí)21例，C級(jí)8例。術(shù)后A級(jí)39例，B級(jí)42例，C級(jí)3例)，從而判斷術(shù)前及術(shù)后肝功能變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)變化

與術(shù)前比較，患者術(shù)后1周肝功能指標(biāo)TBIL、UNBIL和DBIL顯著升高，TP、ALB、PA顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)變化

2.2術(shù)前術(shù)后肝功能變化相關(guān)因素分析

經(jīng)χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，無(wú)假包膜、未超選擇栓塞腫瘤供血支、存在門靜脈癌栓以及TACE施行次數(shù)>1次是原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后肝臟功能異常的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2　術(shù)前術(shù)后肝功能變化相關(guān)因素分析

注：n1：患者總例數(shù)；n2：肝功能異常例數(shù)；χ2＊、P＊：卡方值；Wald值、P值、OR值、95%CI：Logistic分析結(jié)果。＊＊項(xiàng)χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析P均<0.05

3　討論

原發(fā)性肝癌是臨床上較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，起源于肝細(xì)胞，是中老年男性常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其早期癥狀不顯著，確診時(shí)多處于中晚期。乙肝、肝硬化是其最重要的發(fā)病危險(xiǎn)因素。雖然外科手術(shù)是原發(fā)性肝癌最常用的治療方法，但其具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥。對(duì)于中晚期原發(fā)性肝癌患者，手術(shù)切除已不能作為首選的治療方法，且對(duì)于存在肝硬化病史者，手術(shù)治療可能會(huì)導(dǎo)致患者肝臟功能衰竭，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大[6]。對(duì)于上述不能選擇手術(shù)切除的患者或不愿接受開腹手術(shù)者，TACE是最佳的選擇。TACE以較小的組織創(chuàng)傷，對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}栓塞，導(dǎo)致其動(dòng)脈血供阻斷，且輸注的化療藥物對(duì)肝癌細(xì)胞具有抑制和殺滅作用。TACE治療可以明顯的縮小肝癌體積，其標(biāo)記物甲胎蛋白水平明顯降低，療效可靠。但有研究指出[7]，TACE術(shù)對(duì)患者肝臟功能具有一定影響，臨床表現(xiàn)包括乏力、黃疸、腹水甚至肝性腦病等，但鮮有肝功能衰竭或死亡病例報(bào)道。

本研究中，與術(shù)前比較，患者術(shù)后1周肝功能指標(biāo)TBIL、UNBIL和DBIL顯著升高，TP、ALB、PA顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示TACE對(duì)患者肝臟功能存在一定的影響。本研究通過(guò)回歸分析進(jìn)一步研究顯示無(wú)假包膜、未超選擇栓塞腫瘤供血支、存在門靜脈癌栓以及TACE施行次數(shù)>1次是原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后肝臟功能異常的危險(xiǎn)因素。分析原因，假包膜是肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程對(duì)周邊組織壓迫和刺激而產(chǎn)生的纖維性結(jié)構(gòu)，類似包膜而稱為假包膜，其存在對(duì)肝癌細(xì)胞的浸潤(rùn)具有一定的阻擋作用[8]。在TACE術(shù)中，肝癌假包膜可以阻擋化療藥物對(duì)周邊正常組織的損傷，因而，施行TACE時(shí)，應(yīng)注意患者假包膜情況，盡量減少對(duì)正常組織的損傷。治療過(guò)程中可能栓塞正常的肝動(dòng)脈分支，注射的化療藥物會(huì)損傷正常肝臟組織而引起相應(yīng)的臨床癥狀或肝細(xì)胞功能，從而導(dǎo)致肝功能異常[9]。門靜脈對(duì)于肝臟的供血受到門靜脈癌栓的影響，存在門靜脈癌栓者病情更重，且門靜脈血供受到影響。若無(wú)側(cè)枝循環(huán)形成，癌栓對(duì)門靜脈血流的阻擋作用對(duì)TACE患者肝功能更顯著。部分肝癌自身具有“盜血”效應(yīng)，隨著導(dǎo)管頭端逐漸靠近病灶位置，乙碘油與化療藥物的混合劑在病灶處濃度增加，療效更好，對(duì)正常肝臟組織損傷更小[10]，超選擇栓塞腫瘤供血支具有上述優(yōu)點(diǎn)，因此盡量選擇超選擇性TACE。TACE施行次數(shù)增加，肝臟組織損傷、栓塞藥物用量均增加，因而肝臟損傷更顯著，肝功能異常比例和程度更高。

綜上所述，TACE治療原發(fā)性肝癌效果明確，同時(shí)對(duì)患者也具有一定的負(fù)向作用。在實(shí)際治療時(shí)，應(yīng)充分考慮患者可能存在的因素，降低TACE施行次數(shù)，采用超選擇栓塞腫瘤供血支以減少肝功能的損傷。對(duì)伴有門靜脈癌栓及無(wú)假包膜者謹(jǐn)慎應(yīng)用TACE。

[1]戴朝六,趙陽(yáng).原發(fā)性肝癌的綜合治療[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(2):133.

[2]方蕾,趙展,吳乾能,等.恩度聯(lián)合TACE術(shù)治療肝癌對(duì)患者血清VEGF、HIF-1A、OPN、MMP-9的影響及意義[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016,14(3):412.

[3]張成佳,何仕誠(chéng),滕皋軍,等.TACE 治療原發(fā)性肝癌對(duì)肝功能影響的相關(guān)因素分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào),2013,32(1):18.

[4]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì).原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中肝臟病雜志,2000,8(3):135.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2011,16(10):929.

[6]原強(qiáng),靳勇,白旭明.經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌及術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌的療效比較及預(yù)后因素分析[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2016,13(3):146.

[7]高寧梅,王黑豆.TACE 治療原發(fā)性肝癌對(duì)肝功能影響的相關(guān)因素分析[J].河北醫(yī)藥,2013,35(20):3072.

[8]肖瀟,楊均,顏綦先,等.TACE治療53例Child C級(jí)肝硬化并發(fā)小肝癌患者療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用肝臟病雜志,2016,19(2):204.

[9]蔣富強(qiáng),盧偉,楊超.肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌的療效及對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(8):807.

[10]李正軍,梁定,張?jiān)?等.TACE對(duì)原發(fā)性肝癌患者的肝功能影響及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2013,11(6):654.

1007-4287(2016)09-1507-03

2016-03-29)