吳淋淋，劉樹軍，張金勇，婁　巖，劉　瀟，崔培賀，郭橋艷*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科,吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院2015級在讀碩士研究生)

?

2型糖尿病合并非糖尿病腎病的臨床及病理分析

吳淋淋1，劉樹軍1，張金勇2，婁巖1，劉瀟3，崔培賀3，郭橋艷1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科,吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院2015級在讀碩士研究生)

隨著2型糖尿病(2TDM)患者的不斷增加，糖尿病腎病(DN)已成為終末期腎病(ESRD)的主要原因之一[1]。DN并不一定是單獨(dú)存在的疾病，非糖尿病腎病(NDRD)[如IgA腎病(IgAN)、膜性腎病(MN)和系膜增生性腎小球腎炎(MPGN)等等]可以單獨(dú)存在或疊加在DN之中，所以，沒有腎活檢很難以區(qū)分DN、NDRD和糖尿病腎病合并非糖尿病腎病(DN+NDRD)。DN幾乎不可逆，而NDRD通常是可逆的，甚至可以痊愈。通過腎活檢鑒別是否是NDRD，可以影響病人治療和預(yù)后,尤其可以改變治療方案[2]。2TDM患者發(fā)生NDRD已被越來越多的文獻(xiàn)證實(shí)，NDRD的患病率在全球不同地區(qū)各有差異。我國2TDM患者NDRD患病率是13.44%-82.9%不等，DN+NDRD患病率小于50%[3]。

1　資料與方法

1.1研究對象自2000年5月-2015年7月16年間,2TDM患者行腎活檢共計(jì)283例，其中資料完整的2TDM患者261例，均排除了惡性腫瘤和(或)繼發(fā)性糖尿病的可能，均符合美國糖尿病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。腎活檢的適應(yīng)癥包括：(1)不明原因的迅速增加蛋白尿或腎功能急劇下降；(2)持續(xù)的腎小球源性血尿；(3)急性腎病綜合征；(4)糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)的缺失和(或)糖尿病病程相對較短。

1.2資料收集(1)收集腎活檢時(shí)2TDM病人的一般資料：年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、血壓、血脂、腎病綜合征(NS)、腎衰、蛋白尿、血尿、體重指數(shù)(BMI)、腎臟大小、胰島素治療和RAAS(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))阻斷治療等情況；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查資料：血紅蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平(HbA1c%)、總膽固醇、24小時(shí)尿蛋白定量(24 h-UP)、HBsAg、HBcAg、HIV及腎小球?yàn)V過濾(eGFR ml/min/1.7 3m2)等。

1.3腎活檢過程及方法病人俯臥位，在彩超引導(dǎo)下，使用自動(dòng)活檢槍，穿刺一般從右腎(或左腎)下極外側(cè)進(jìn)針，使用16 g或18 g穿刺針,一般要求穿出兩條腎組織，10個(gè)以上腎小球。兩條組織分三部分：(1)免疫熒光檢查(IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib，乙肝病人加染HBsAg、HbcAg)；(2)電鏡檢查；(3)光鏡檢查(HE、PAS、PAM、PAM套Masson)。

1.4分組 261例2TDM患者根據(jù)腎活檢病理結(jié)果分為三組：NDRD組，DN組，DN+NDRD組。

2　結(jié)果

2.1NDRD和DN+NDRD的病理類型分布

261例2TDM患者腎活檢病理結(jié)果：DN67(25.67%)例，NDRD167(63.98%)例，DN+NDRD 27(10.34%)例。在NDRD中，膜性腎病是最常見的原發(fā)性NDRD腎損傷44(26.35%)例，其次是IgA腎病32(19.16%)例，系膜增生性腎小球腎炎(MPGN)16例，增生硬化性腎炎9例。狼瘡性腎炎是最常見的繼發(fā)性NDRD腎損傷9例，其次是乙肝相關(guān)性腎炎(HBV-GN)8例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化7例，間質(zhì)性腎炎4例；在DN+NDRD中，最常見的是高血壓腎小動(dòng)脈硬化18例，膜性腎病6例。見表1。

2.2261例2TDM腎活檢患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料與3組病理類型的關(guān)系比較

3組病理類型中，高血壓發(fā)生率、收縮壓和血紅蛋白方面NDRD組與DN組和DN+NDRD組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。NDRD組與DN組和DN+NDRD組在腎衰竭方面比較NDRD組有較低的發(fā)生率(P<0.05)。腎活檢前在糖尿病病史方面，DN組和DN+NDRD組比NDRD組要更長些(P<0.05)。在用胰島素治療方面，NDRD組遠(yuǎn)比DN組和DN+NDRD組要低(P<0.05)。在DN組和DN+NDRD組中均有超過25%的患者伴有DR，而NDRD組中只有5.98%患者伴有DR(P<0.05)。eGFR方面NDRD組比DN組和DN+NDRD組明顯增高(P<0.05)。見表2。

表1　NDRD和DN+NDRD病理類型分布(n,%)

與DN+NDRD組比較：1)P<0.05

3　討論

本研究中，對16年來我科2TDM患者的DN,NDRD,DN+NDRD的臨床及病理特征進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)也評估了臨床或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)與腎臟病理特征的關(guān)系。

研究顯示，74.33%[(167+27)/261]的腎活檢病理診斷為NDRD或DN+NDRD，文獻(xiàn)報(bào)道是17%-85%[2]。在NDRD組中，最常見的主要病理類型是膜性腎病(26.35%)，其次是IgA腎病(19.16%)、狼瘡性腎炎(5.39%)等，這與其他研究結(jié)果[5]一致。在DN+NDRD組中，高血壓腎小動(dòng)脈硬化(66.67%)是最常見的病理類型，其次是膜性腎病(22.22%)?？偟膩碚f，261例腎活檢中，最常見的病理類型是MN(25.77%)、其次是IgAN (17.01%)、高血壓腎小動(dòng)脈硬化(12.88%)，這與有關(guān)報(bào)道[2，6,7]不同。有報(bào)道[8]顯示，腎穿前，NDRD的糖尿病病史比DN和DN+NDRD短已被廣泛認(rèn)可，在本研究中也得到了很好的驗(yàn)證。同時(shí)，在本研究中發(fā)現(xiàn)，NDRD組的DR發(fā)生率和糖尿病的胰島素治療率明顯低于DN組和DN+NDRD組(P<0.05)。

表2　262例2TDM腎穿刺活檢患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料與病理類型的關(guān)系比較(n,%)

與DN+NDRD組比較：1)P<0.05；與DN組比較：2)P<0.05

本研究發(fā)現(xiàn)，腎小球?yàn)V過率(eGFR)NDRD組比DN組和DN+NDRD組明顯高，而腎衰竭NDRD組比DN組和DN+NDRD組明顯降低(P<0.05)。

本研究還顯示，NDRD組的收縮壓(SBP)和高血壓的發(fā)生率明顯低于DN組和DN+NDRD組，這與以往的臨床研究和文獻(xiàn)報(bào)道一致[7],這可能與我國東北地區(qū)高鹽飲食有關(guān)[8]。43.3%的2TDM病人腎活檢時(shí)接受了RAAS阻斷治療，這與以往報(bào)道的要偏低[9]。

總之，在我們的研究中只有10.34%(27/261)的2TDM患者病理診斷為DN+NDRD,其中最主要的病理類型是高血壓腎小動(dòng)脈硬化。因此，為了提高2TDM患者腎臟的存活率和減少慢性腎臟病的發(fā)病率，還需要大量的、多中心的、隨機(jī)的前瞻性研究來證實(shí)2TDM的自然變化規(guī)律。

[1]崔麗娟，周盈，吳淋淋，等.中老年2型糖尿病伴腎損傷患者的臨床及病理特征[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34(21)：6047.

[2]Soleymanian T，Hamid G，Arefi M，et al.Non-diabetic renal disease with or without diabetic nephropathy in type 2 diabetes:clinical predictors and outcome[J].Ren Fail，2015,37(4):572.

[3]Yan ST,,Liu JY,Tian H，et al.Clinical and pathological analysis of renal damage in elderly patients with type 2 diabetes mellitus[J].ClinExp Med，2015 Jun 9.[Epub ahead of print].

[4]Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2007,30 (Suppl 1):S42.

[5]PrakashJ，Gupta T,Prakash S，et al.Non-diabetic renal disease in type 2 diabetes mellitus:Study of renal - retinal relationship[J].Indian J Nephrol，2015,25(4):222.

[6]Zwi LJ，Yiu TS,Marshall MR，et al.Non-diabetic renal diseases in a multi-ethnic New Zealand cohort with type 2 diabetes mellitus:clinical and histopathological features[J].Pathology，2014，46(5):424.

[7]Horvatic I，Tisljar M，Kacinari P，et al.Non-diabetic renal disease in Croatian patients with type 2 diabetes mellitus[J].Diabetes Res ClinPract，2014，104(3):443.

[8]Li X，Ning N,Hao Y,et al.Health literacy in rural areas of China:hypertension knowledge survey[J].Int J Environ Res Public Health，2013,10(3):1125.

[9]Pallayova M,Mohammed A，Langman G.，et al.Predicting non-diabetic renal disease in type 2 diabetic adults:The value of glycated hemoglobin[J].J Diabetes Complications，2015，29(5):718.

吉林省科技廳自然基金資助項(xiàng)目(20130101175JC)；吉林省科技廳國際合作資助項(xiàng)目(20140414030GH)

1007-4287(2016)09-1543-03

2015-10-20)