李　強(qiáng)，邢琬瑩，曹讓娟，張獻(xiàn)宇，于　維，崔樹森，王悅書*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.手外科；2.乳腺外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

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農(nóng)用機(jī)械外傷后四肢致殘性患者感染病原菌的分析

李強(qiáng)1，邢琬瑩2，曹讓娟1，張獻(xiàn)宇1，于維1，崔樹森1，王悅書1*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.手外科；2.乳腺外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

農(nóng)用機(jī)械導(dǎo)致的四肢外傷極為嚴(yán)重，多伴有骨、肌腱、神經(jīng)、血管、皮膚等多種組織的嚴(yán)重?fù)p傷，而由于該類創(chuàng)傷伴有泥土、農(nóng)作物等碎屑的污染，傷后及術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染的可能性極高，并極易致殘[1]。然而根據(jù)目前的抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則對(duì)該類患者在傷后進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥，已很難控制嚴(yán)重感染的出現(xiàn)。因此，針對(duì)該類致殘性的農(nóng)用機(jī)械損傷，總結(jié)其病原菌分布特點(diǎn)以及相應(yīng)的藥敏結(jié)果，對(duì)臨床上早期、合理、針對(duì)性的使用抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，從而控制感染、保證手術(shù)療效、保留肢體及其功能意義重大。我們總結(jié)2012年1月至2015年1月期間在我院手外科就診的農(nóng)用機(jī)械外傷患者，將其創(chuàng)口的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，旨在為臨床接診該類患者后即刻選用合適的抗生素提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料連續(xù)收集2012年1月至2015年1月間于手外科住院的四肢外傷患者。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①致傷機(jī)制為勞作中被農(nóng)用機(jī)械絞傷、壓傷，創(chuàng)面接觸土壤或農(nóng)作物；②傷后12小時(shí)內(nèi)就診，并行一期清創(chuàng)及手術(shù)治療；③傷后一周內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)口感染且首次提取創(chuàng)口分泌物；④創(chuàng)口分泌物嚴(yán)格按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)取送細(xì)菌培養(yǎng)；⑤標(biāo)本2小時(shí)內(nèi)送達(dá)檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；⑥受傷前無(wú)其他系統(tǒng)感染疾病；⑦細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未提示標(biāo)本污染。根據(jù)以上入選標(biāo)準(zhǔn)，共入選患者30例，其中男性19例，女性11例，年齡17-65歲，平均35.3歲。

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏分析方法所有患者的創(chuàng)口分泌物送檢我院檢驗(yàn)科，常規(guī)培養(yǎng)分離菌株，采用美國(guó)BD公司Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定并應(yīng)用配套板卡進(jìn)行抗生素敏感試驗(yàn)。質(zhì)控菌株 ATCC25922大腸癌細(xì)菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC27853銅綠假單胞菌均購(gòu)自吉林省臨床檢驗(yàn)中心。

1.3資料收集方法及指標(biāo)通過查閱患者報(bào)告單，記錄所有患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及抗生素敏感情況。分析患者中檢出菌株的分布比例，以及不同抗生素對(duì)患者群的敏感比例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Microsoft Excel統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)算30例患者的細(xì)菌檢出比例以及對(duì)應(yīng)的抗生素敏感比例。

2　結(jié)果

2.1創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)的病原菌分布情況

30例患者的標(biāo)本中培養(yǎng)出單一細(xì)菌感染的共計(jì)23例，2種及以上細(xì)菌感染的共計(jì)7例。出現(xiàn)率從高至低分布如下：粘質(zhì)沙雷菌出現(xiàn)率36.7%(11/30)，陰溝腸桿菌出現(xiàn)率20%(6/30)，鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)率16.7%(5/30)，金黃色葡萄球菌出現(xiàn)率10%(3/30，1例MRSA，2例MSSA)，表皮葡萄球菌出現(xiàn)率10%(3/30，2例MRSCN，1例MSSCN)，銅綠假單胞菌出現(xiàn)率10%(3/30)，糞腸球菌出現(xiàn)率10%(3/30)。培養(yǎng)出1例的菌株分別為產(chǎn)酸克雷伯桿菌，生癌腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，腸球菌，肺炎克雷伯菌，嗜麥芽窄食單胞菌各1例。其中生癌腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌均是與其他菌株合并感染同一患者。而產(chǎn)酸克雷伯桿菌，腸球菌，肺炎克雷伯菌分別為單一患者分離出的單一菌株。

2.2藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果

由于本文的目的在于總結(jié)四肢農(nóng)用機(jī)械外傷術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用，因此并未進(jìn)行某種菌株的耐藥性及敏感性分析，而是以患者為對(duì)象，針對(duì)患者培養(yǎng)出的菌株，分析某種抗生素可以敏感治療多大比例的患者，從而發(fā)現(xiàn)對(duì)該類創(chuàng)傷更有針對(duì)性的抗生素。總結(jié)分析30例患者中對(duì)上述菌株敏感的抗生素結(jié)果。30例患者中，培養(yǎng)的菌株對(duì)環(huán)丙沙星敏感的占90%(27/30)，對(duì)左氧氟沙星敏感的占86.7%(26/30)，對(duì)慶大霉素敏感的占為86.7%(26/30)。其次為亞胺培南66.7%(20/30)，頭孢吡肟63.3%(19/30)，頭孢哌酮/舒巴坦60%(18/30)，哌拉西林/他唑巴坦60%(18/30)，阿米卡星60%(18/30)，復(fù)方新諾明60%(18/30)，而對(duì)其他藥物敏感的均小于60%。

3　討論

致殘性手外傷的一個(gè)主要受傷機(jī)制即來自于農(nóng)用機(jī)械損傷。以東北地區(qū)為例，每年春季播種、秋季收割玉米等農(nóng)作物時(shí)，均有大量的患者在勞作時(shí)被農(nóng)用機(jī)械如播種機(jī)、收割機(jī)、脫粒機(jī)等將手足、肢體絞壓傷。該類損傷給手部及肢體帶來廣泛的、多組織的復(fù)合傷，且組織挫滅嚴(yán)重，往往經(jīng)過多次手術(shù)后仍難免肢體的部分或全部截肢，是臨床治療的難題之一。而由于該類創(chuàng)傷的創(chuàng)面均被泥土、農(nóng)作物等嚴(yán)重污染，其伴發(fā)的嚴(yán)重感染是影響治療效果的關(guān)鍵因素。因此針對(duì)該類創(chuàng)傷，如能在傷后盡早的應(yīng)用針對(duì)性的抗生素，及時(shí)預(yù)防或治療感染，則可以給手術(shù)修復(fù)帶來決定性的基礎(chǔ)。

表1　30例農(nóng)用機(jī)械傷患者術(shù)后創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)的病原菌分布

表2　30例農(nóng)用機(jī)械傷患者的敏感抗生素分布情況

注：僅列出>60%患者敏感的抗生素。

目前，臨床上尚沒有針對(duì)該類創(chuàng)傷的抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用指導(dǎo)。在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》中指出，針對(duì)骨及關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染的預(yù)防應(yīng)用應(yīng)首先針對(duì)金黃色葡萄球菌，使用第一、二代頭孢菌素[2]。該結(jié)論依據(jù)于廣泛的大樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，有其指導(dǎo)意義。然而，根據(jù)我們以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，該類創(chuàng)傷患者的感染致病菌并非多為金黃色葡萄球菌。從30例患者術(shù)后創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)結(jié)果可以看出，檢出菌株占據(jù)前三位的分別是粘質(zhì)沙雷菌，陰溝腸桿菌以及鮑曼不動(dòng)桿菌，均為革蘭染色陰性細(xì)菌，而金黃色葡萄球菌僅占3例，這與指南中的結(jié)論不同。R.Dow Hoffman等人也提出不同致傷原因會(huì)導(dǎo)致不同菌群感染的現(xiàn)象，并建議根據(jù)特定的致傷環(huán)境及機(jī)制總結(jié)特定的細(xì)菌感染特點(diǎn)[1]，農(nóng)場(chǎng)相關(guān)手外傷的感染菌株與家庭或工廠相關(guān)的手外傷感染菌株不同，前者中60%的患者檢出的是革蘭染色陰性細(xì)菌，而后者中70%的患者檢出革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌[3]。造成這一差異的原因可能是，在該類農(nóng)作物及農(nóng)用機(jī)械相關(guān)的損傷中，創(chuàng)面均直接接觸泥土、農(nóng)作物等污染物，在這些環(huán)境中本身即存在大量的潛在致病菌，如本文結(jié)果中的粘質(zhì)沙雷菌，陰溝腸桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌均廣泛存在于人和動(dòng)物的糞便、水、泥土、植物中。這些細(xì)菌在創(chuàng)面中的直接接觸感染可能是主要原因，這就有別于常見的骨科其他創(chuàng)面感染。國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)類似研究也在一定程度上支持這一現(xiàn)象，即不同研究統(tǒng)計(jì)的細(xì)菌感染分布并不一致[4-7]。如張銘盛等人統(tǒng)計(jì)在感染的17例手外傷患者中，13例檢出革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌(76.47%)[8]。而李興華等人在1998年即指出在骨科感染性疾病中，革蘭染色陰性桿菌感染已占主導(dǎo)地位[9]。謝朝云等人在473株骨科細(xì)菌感染病原菌中，檢出228株革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌，245例革蘭染色陰性細(xì)菌，二者并未有顯著差別[10]。另外，在檢出的具體菌株種類上，也有不一致之處。王化芬等人在骨科感染患者中分離出革蘭染色陰性菌株110株，其中銅綠假單胞菌屬居首，大腸埃希菌屬占次之[11]。可見，在不同受傷機(jī)制下，創(chuàng)面感染的菌群有很大的不同，因此根據(jù)特定的致傷環(huán)境及機(jī)制，總結(jié)其相應(yīng)的易感染菌群很有臨床價(jià)值。

在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》中同時(shí)也指出對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。因此，對(duì)于農(nóng)用機(jī)械所致的四肢致殘性外傷來說，早期由于創(chuàng)面大量的泥土、農(nóng)作物碎屑污染，組織大量挫滅，確實(shí)無(wú)法在傷后即刻取得細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本。因此只能根據(jù)該類創(chuàng)傷的既往抗菌藥物有效用藥史來指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性用藥。在本文的第二部分結(jié)果中，根據(jù)每名患者可用的敏感抗生素進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)如果使用環(huán)丙沙星，即可覆蓋90%的患者的致病菌群，緊隨其后的是左氧氟沙星及慶大霉素。之后則為碳青霉烯類的亞胺培南及四、三代頭孢吡肟以及頭孢哌酮/舒巴坦。由此可見，如果使用常規(guī)的一、二代頭孢作為該類創(chuàng)傷患者的經(jīng)驗(yàn)用藥，則勢(shì)必難以奏效。前述李興華等人的研究中也提到針對(duì)骨科感染性疾病，以環(huán)丙沙星、丁胺卡那霉素、氟哌酸等為代表的抗生素值得推廣應(yīng)用[9]。而在張銘盛等人的研究中，亦發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星對(duì)于手外傷感染的敏感率可達(dá)94.12%[8]。而對(duì)于較為敏感的慶大霉素，由于其具有較強(qiáng)的腎毒性和耳毒性，已很少全身應(yīng)用。雖然抗生素局部應(yīng)用的有效性一直具有爭(zhēng)議，且已不推薦局部用藥，但我們認(rèn)為，如針對(duì)本文所述的肢體局部嚴(yán)重的復(fù)合組織外傷，由于局部血運(yùn)差壞死組織多，全身給藥有時(shí)難以在局部維持較高的血藥濃度，此時(shí)給予局部慶大霉素沖洗可以起到有效的消滅局部細(xì)菌的作用。

綜上所述，臨床上并不少見的致殘性的農(nóng)用機(jī)械外傷，由于其廣泛接觸土壤、農(nóng)作物污染物，且組織大量挫滅的特點(diǎn)，極易發(fā)生嚴(yán)重的感染。對(duì)于該類創(chuàng)傷，早期應(yīng)用針對(duì)粘質(zhì)沙雷菌，陰溝腸桿菌以及鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭染色陰性細(xì)菌的喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)進(jìn)行針對(duì)性治療，是值得推廣的經(jīng)驗(yàn)。由于本文的樣本數(shù)量偏少，統(tǒng)計(jì)方法單一，因此仍需后續(xù)的大樣本研究進(jìn)一步深入探討。

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吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部教改課題(Y2014A001)；吉林大學(xué)本科教學(xué)改革研究項(xiàng)目(2015XYB250)；國(guó)家自然科學(xué)基金委青年科學(xué)基金(81502516)；橫向課題(2015YX168)

1007-4287(2016)09-1549-03

李強(qiáng)(1984-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事手外傷、周圍神經(jīng)損傷及腕關(guān)節(jié)損傷的臨床及科研工作。

2015-09-18)