王　雪，孫小淳，高守陽，于莉莉，謝麗娟，劉俊寶

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130033)

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自發(fā)性髂靜脈破裂1例

王雪，孫小淳，高守陽，于莉莉，謝麗娟，劉俊寶*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130033)

1　病歷資料

患者女，60歲，退休職工，因下腹痛5天，加重7小時于2014年9月26日入院。該患緣于5天前蹲起后出現(xiàn)左下腹痛，呈持續(xù)性脹痛，放散至左腰部及左側髂窩處，改變體位休息后疼痛好轉故未診治。7小時前再次蹲起后癥狀呈進行性加重，伴有肛門墜脹感。既往體健，入院查體：神志清楚，面色及口唇略蒼白，血壓100/60 mmHg，體溫37.0℃，脈搏95次/分，腹部膨隆，左下腹壓痛、反跳痛、輕度肌緊張，左髂窩處壓痛明顯，腰大肌試驗陰性，無移動性濁音，聽診無異常。彩超提示：于子宮后方探及一大小7.5 cm×4.0 cm×5.2 cm混合回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰。血常規(guī)：白細胞總數(shù)12.32×109/L,紅細胞總數(shù)3.2×1012/L,中性粒細胞百分比84.4%，血紅蛋白97 g/L，血小板185×109/L。下腹部CT平掃：膀胱左側可見兩個團狀略高密度影，較大者約為3.5 cm×7.7 cm×8.3 cm，邊緣模糊，與周圍組織分界不清，左下腹部及盆腔脂肪間隙內可見條片狀略高密度影，邊緣模糊，局部與左側腰大肌分界不清。下腹部CT增強：盆腔血腫可能性大，盆腔內滲出性改變，如圖1、圖2所示。雙側髂靜脈血管彩超提示：左側髂總靜脈遠段及髂外靜脈改變，考慮血栓早期形成。入院完善相關檢查后復查血常規(guī)：白細胞總數(shù)10.29×109/L，紅細胞總數(shù)2.77×1012/L，中性粒細胞百分比80.7%，血紅蛋白86 g/L，血小板155×109/L，入院診斷為盆腔血腫？左髂靜脈破裂？腹膜炎。立即行剖腹探查術，術中見：后腹膜及側腹膜內包裹大量凝血塊及暗紅色積血約2 000 ml，清除后見左側髂外靜脈內側壁約1.2 cm長縱行破裂口，有活動性出血，阻斷破裂口兩側，應用5-0 prolene血管縫線縫合破裂口，恢復血運。術后給予抗凝，抗血小板聚集，預防感染等對癥支持治療，術后第一日左下肢明顯腫脹，行左下肢靜脈彩超提示：左髂總靜脈、髂外靜脈血栓，左下肢深靜脈血栓，左下肢淋巴水腫，繼續(xù)給予抗凝，抗血小板聚集，預防感染，消腫等對癥支持治療。術后20天治愈出院，隨訪1年，患者愈后良好，無不適癥狀，復查相關檢查，未見明顯異常。

圖1　靜脈期不同斷面

圖2　上層為平掃、下層為增強靜脈期

2　討論

髂靜脈破裂在臨床中并不多見，大多見于術中損傷或外傷所致，而自發(fā)性髂靜脈破裂極其罕見，國內外報道僅30例左右，多好發(fā)于中老年女性的左髂靜脈，起病急，但病因尚不完全清楚，目前認為主要原因有以下幾點：①血管脆性增加：中老年人激素水平下降，尤其是女性圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后雌激素水平明顯下降，引起平滑肌松弛，膠原纖維軟化，靜脈彈性降低，血管脆性增加，進而使靜脈壁容易發(fā)生破裂[1]。②靜脈壓升高：靜脈壓升高是引起自發(fā)性靜脈壁破裂的直接因素，咳嗽、蹲起、劇烈運動、排便等是常見誘因，均容易引起靜脈管腔內壓力驟增，導致靜脈壁破裂。③解剖因素：右側髂總動脈跨越左側髂總靜脈的起始端前壁，左側髂總靜脈位于脊柱與右側髂總動脈之間，因此左側髂靜脈內壓力相對較高，而壓迫右側髂總動脈也會升高左側髂靜脈內壓力[2]，所以自發(fā)性髂靜脈破裂多好發(fā)于左側。④血栓、動脈硬化等其他因素。有研究表明，血栓患者及動脈硬化的患者靜脈回流受阻，管腔壓力增加，易發(fā)生靜脈破裂。自發(fā)性髂靜脈破裂的臨床表現(xiàn)主要是持續(xù)性疼痛，可進行性加重，疼痛部位多位于下腹部，腰部或髂窩處，可伴有患肢腫脹，如出血較快或出血較多，可伴有休克癥狀。個別患者疼痛并不明顯，因暈厥、小腿抽搐等就診。CT、髂血管彩超及血常規(guī)檢查是其主要的診斷方法，一旦確診，需立刻積極搶救休克、手術治療，大多采用髂靜脈修補術，但近年來，也有保守治療成功的病例報道[3]。如能做到及時診斷，積極治療，自發(fā)性髂靜脈破裂的死亡率并不高，但患者多出現(xiàn)靜脈血栓等并發(fā)癥。

本例患者絕經(jīng)期女性，60歲，在蹲起的誘因下出現(xiàn)左下腹痛，左腰痛及左髂窩放散痛，血常規(guī)提示血紅蛋白進行性下降，結合CT及彩超結果，可作出臨床診斷及相應治療。該患病史時間較長，考慮5天前可能出現(xiàn)髂靜脈受損，但并無大量活動性出血，慢性的失血過程使其耐受貧血，再次蹲起后病情加重，因此并未表現(xiàn)出休克癥狀。此類患者極易誤診，多學科協(xié)作下的檢查及診治是改善預后，提高生存率的關鍵。

[1]Cho YP,Kim YH,Ahn J,et al.Successful conservative management for spontaneous rupture of left common iliac vein[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2003,26(1):107.

[2]Jazayeri S,Tatou E,Cheynel N,et al.A spontaneous rupture of the external iliac vein revealed as a phlegmasia cerulea dolens with acute lower limb ischemia:case report and review of the literature[J].J Vasc Surg,2002,35(5):999.

[3]Dae Hwan Kim,Hyung Sub Park,Taeseung Lee.Spontaneous Iliac Vein Rupture[J].Vasc Specialist Int,2015,31(2):62.

1007-4287(2016)09-1570-02

2015-10-08)