李外瓊，謝永芳，董路兵，秦韶曦

(1.云南省曲靖市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科　655000；2.云南省大理白族自治州人民醫(yī)院心內(nèi)科　671000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值

李外瓊1，謝永芳2，董路兵1，秦韶曦1

(1.云南省曲靖市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科655000；2.云南省大理白族自治州人民醫(yī)院心內(nèi)科671000)

目的評(píng)估多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影(CTA)在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后隨訪中的效果。方法回顧性分析PCI術(shù)后復(fù)查的68例符合要求的患者資料，共計(jì)103枚支架。通過(guò)CTA檢查診斷患者支架內(nèi)再狹窄(ISR)，并用冠狀動(dòng)脈造影(CAG)進(jìn)行驗(yàn)證，比較分析CTA診斷的靈敏度、特異度、符合率等指標(biāo)。結(jié)果95枚可評(píng)估支架中，12枚被CTA正確診斷為ISR，前降支(LAD)、回旋支(LCX)和右冠狀動(dòng)脈(RCA)分別為5、3、4枚，漏診1枚；CTA的靈敏度為92.31%，特異度為92.68%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值66.67%，陰性預(yù)測(cè)值為98.70%，與CAG的符合率為92.63%。結(jié)論CTA檢查可作為PCI術(shù)后患者的復(fù)查首選方法。

多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；再狹窄

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的有效方法之一。隨著PCI技術(shù)的逐步成熟和手術(shù)器械的改良，其治療地位逐漸提高，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，甚至在心臟左主干的治療上可作為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)的替代療法。和正常冠狀動(dòng)脈一樣，介入治療置入支架的血管有一定程度的再狹窄率，即支架內(nèi)再狹窄(in stent restenosis,ISR)，這是影響PCI治療長(zhǎng)期預(yù)后的主要因素，因此患者術(shù)后隨訪非常重要。而多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影(coronary CT angiography，CTA)是檢查冠狀動(dòng)脈狹窄程度的首選無(wú)創(chuàng)的檢查方法，因而在患者術(shù)后隨訪中應(yīng)用廣泛[1]。然而CTA是基于解剖形態(tài)意義上的狹窄，其是否可以作為判斷心肌缺血的指征[2]，尚存爭(zhēng)議。本文通過(guò)對(duì)CTA檢查的準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，評(píng)估其在術(shù)后隨訪中的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年2月至2015年2月云南省大理白族自治州人民醫(yī)院PCI術(shù)后復(fù)查的68例符合要求的患者資料，男38例，女30例，年齡32～82歲，平均(52.0±3.9)歲。68例患者共置入支架103枚，其中左主干(LM)6枚，前降支(LAD)52枚，回旋支(LCX)17枚，右冠狀動(dòng)脈(RCA)28枚。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均于術(shù)后10～14個(gè)月接受CTA和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查，且二者間隔不超過(guò)3個(gè)月；(2)1年內(nèi)未行血管再通術(shù)且無(wú)明顯胸部不適主訴。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床情況不穩(wěn)定者，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心源性休克、血壓不穩(wěn)定(收縮壓小于100 mm Hg)、嚴(yán)重心肺功能不全者；(2)患者只行CTA或者CAG一種檢查，或者兩種檢查間隔超過(guò)3個(gè)月；(3)在入選期間曾行PCI或者CABG等治療的患者；(4)硝酸甘油、阿司匹林或氯吡格雷過(guò)敏的患者；(5)嚴(yán)重心瓣膜病變的患者；(6)左心室內(nèi)血栓形成或左室室壁瘤形成的患者；(7)房顫或房撲的患者；(8)嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率小于60 mL/min)或有造影禁忌證的患者；(9)研究者認(rèn)為不能入選的其他任何原因。入選患者均完全自愿，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法CTA檢查采用美國(guó)GE公司64排能譜CT，患者心率檢查前控制在少于70次/分鐘。對(duì)于心率較快的患者，掃描前30 min口服倍他樂(lè)克25～100 mg。鼓勵(lì)患者練習(xí)呼吸屛氣，掃描前舌下含服硝酸甘油0.5 mg。應(yīng)用相關(guān)軟件處理最大密度投影(MIP)，容積重建(VR)，多平面重建(MPR)，曲面重建(CURVE)和三維后處理，多相位重構(gòu)進(jìn)行使用軟件血管探針和表面重建。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證CTA檢測(cè)的準(zhǔn)確性，CAG應(yīng)用西門子血管造影機(jī)，常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺插入6 F導(dǎo)管，然后依次行左、右冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)多體位造影。分析LM、LAD、LCX和RCA冠狀動(dòng)脈支架情況。

1.2.2評(píng)價(jià)方法CTA圖像結(jié)果由2名心內(nèi)科副高級(jí)以上職稱醫(yī)師分別評(píng)價(jià)(如結(jié)果有分歧，由另外2名正高級(jí)醫(yī)師評(píng)價(jià)，意見(jiàn)統(tǒng)一為止)。CAG閱片由2名影像科副高級(jí)以上醫(yī)生進(jìn)行(以意見(jiàn)一致時(shí)為準(zhǔn))。判斷前，醫(yī)師均不知曉患者的具體病歷。支架再狹窄采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的評(píng)估方式，將管徑直徑狹窄小于50%及未再狹窄的情況定義為陰性結(jié)果；而將超過(guò)這個(gè)狹窄程度的定義為陽(yáng)性結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1CTA診斷ISR情況本組患者共103枚支架，其中8枚因?yàn)镃TA圖像質(zhì)量較差無(wú)法評(píng)估而予以排除，剩余95枚可作為評(píng)估對(duì)象。如表1所示，經(jīng)CAG檢查13枚支架最終被診斷為ISR，其中12枚被CTA正確檢查出，漏診1枚。6枚被CTA誤診為ISR。

表1　　CTA與CAG診斷ISR結(jié)果[n(%)]

2.2不同部位支架CTA診斷符合率18枚被CTA檢查診斷為ISR的支架中，經(jīng)CAG檢查證實(shí)的正確診斷LAD、LCX和RCA分別為5、3、4枚，最終CTA誤診RCA陽(yáng)性4枚，漏診1枚。見(jiàn)表2。

表2　　CTA與CAG診斷不同部位支架情況(n)

2.3CTA檢查診斷ISR的價(jià)值如表3所示，各部位靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，血管的直徑與再狹窄的發(fā)生也有關(guān)系，直徑小于3 mm的支架再狹窄4枚，占30.77%(4/13)，明顯低于直徑大于3 mm的支架再狹窄9枚(69.23%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)同一材質(zhì)的支架直徑越大，偽影越少，越有利于評(píng)估。

表3　　CTA檢查診斷ISR的價(jià)值(%)

*：P<0.05，與LCX比較；#：P<0.05，與LAD比較。

3　討　　論

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，它能很好地解決冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的問(wèn)題，但是支架置入術(shù)后是否發(fā)生ISR是醫(yī)務(wù)工作者一直面臨的一個(gè)難題，它的發(fā)生往往難以避免，且很大程度上影響到手術(shù)遠(yuǎn)期療效，并使患者因此再次遭受病痛折磨甚至手術(shù)。Fischman等[3]和Holmes等[4]認(rèn)為，無(wú)論是金屬裸支架(20%～30%)還是藥物洗脫支架(5%～10%)ISR發(fā)生率仍不容小視。那么如何評(píng)估患者術(shù)后是否發(fā)生ISR，對(duì)于那些術(shù)后再次發(fā)生胸痛的患者非常重要。一直以來(lái)，CAG是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后診斷ISR的常規(guī)檢查方法，被認(rèn)為是評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)。但是CAG是一種有創(chuàng)的、復(fù)雜的檢查，而且價(jià)格昂貴，且可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其推廣應(yīng)用在臨床上受到很大限制。臨床醫(yī)學(xué)研究人員一直在探索其他無(wú)創(chuàng)的簡(jiǎn)單的可替代CAG的檢查方法。目前可以用來(lái)評(píng)價(jià)支架置入術(shù)后ISR的無(wú)創(chuàng)檢查首推各種影像學(xué)檢查，例如磁共振血管成像(MRA)，電子束計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(EBCT)和MSC等[5]。相較于CAG，多排CT在診斷ISR上毫不遜色，其最大的優(yōu)點(diǎn)便是無(wú)創(chuàng)，基于形態(tài)學(xué)的診斷更是CT檢查的強(qiáng)項(xiàng)。此外，CT檢查的成本更是明顯低于CAG。但是由于金屬支架出現(xiàn)的大量偽影，會(huì)影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，尤其是直徑越小的支架偽影越多。Daemen等[6]研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后早期支架內(nèi)易形成血栓，尤其是第1個(gè)月，30 d后血栓的發(fā)生率會(huì)減小到每年0.2%～0.6%。而Levine等[7]的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)ISR多發(fā)生于術(shù)后10～12個(gè)月，且約一半的ISR患者無(wú)明顯心絞痛癥狀，說(shuō)明ISR本身具有較好的隱藏性，在術(shù)后1年左右對(duì)患者需要通過(guò)特殊方式進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)隨訪，ISR才能得到及時(shí)診斷和治療。

本研究結(jié)果提示CTA可以較好地判斷ISR情況，尤其適合于排除病變。本文研究結(jié)果顯示CTA診斷ISR的靈敏度、特異度分別為92.31%和92.68%，提示CTA對(duì)診斷ISR有很好的可行性和較高的評(píng)價(jià)能力。CTA對(duì)于ISR定性篩查靈敏度較高，對(duì)于患者術(shù)后1年左右復(fù)查，CTA可作為首選的檢查方法。鄒佳妮等[8]對(duì)58例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者隨訪中得出320排動(dòng)態(tài)容積CT掃描能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈ISR情況及非支架血管病變性質(zhì)的結(jié)論，與本文結(jié)果相似。CTA是基于解剖形態(tài)學(xué)上的改變，對(duì)于其發(fā)生改變并不意味著心功能發(fā)生改變，因而臨床上又提出了功能性狹窄這一概念，一旦發(fā)生功能性狹窄，患者通常就會(huì)有較嚴(yán)重的臨床癥狀，是必須進(jìn)行處理的一類狹窄。因此，CTA也不是在任何情況下都可以替代CAG進(jìn)行檢查，例如對(duì)狹窄程度的判斷。對(duì)這類功能性狹窄通常將檢測(cè)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flowe reserve,FFR)作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是此類檢查由于有創(chuàng)、患者耐受性差、操作復(fù)雜等因素備受限制。用CTA進(jìn)行初步篩查可以讓很多患者免于其他檢查，結(jié)果比較可靠，必要時(shí)可以輔助其他檢查方式。李運(yùn)健等[9]以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)探討雙低冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)(CCTA)在PCI術(shù)后隨訪中的應(yīng)用，通過(guò)對(duì)128例患者的研究得出，CCTA具有圖像清晰、碘攝入量少、輻射劑量低等優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于普通CTA檢查圖像欠清晰者可以行CCTA檢查。但是由于鈣化會(huì)影響CCTA對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄的正確判斷，因此2010年冠狀動(dòng)脈CT血管造影專家共識(shí)建議CCTA治療時(shí)盡量選擇鈣化傾向低的患者[10-11]。

本次研究由于樣本量不大，未進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究，數(shù)據(jù)可靠性尚有待更多數(shù)據(jù)輔證。另外CTA用于定性篩查較好，而在定量篩查上還比較欠缺，建議今后可對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析整理，尋求更有代表意義的指標(biāo)。

總之，CTA在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈ISR方面具有很好的可行性及評(píng)價(jià)能力，可清晰顯示冠狀動(dòng)脈支架腔內(nèi)情況，明確有無(wú)ISR及其狹窄程度，可作為支架術(shù)后隨訪的首選方法。

[1]石秋林，屈正，楊桂林，等．冠狀動(dòng)脈CTA在支架術(shù)后隨訪中的應(yīng)用[J]．中國(guó)心血管病研究，2015，13(2)：138-140．

[2]王玉科，侯陽(yáng)．基于冠狀動(dòng)脈CTA圖像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性狹窄的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31(5)：788-792．

[3]Fischman DL，Leon MB，Bairn DS，et al．A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease[J]．Stent Restenosis Study Investigators[J]．N En J Med，1994，331(8)：496-501．

[4]Holmes DR Jr，Leon MB，Moses JW，et al．Analysis of 1-year clinica1 outcomes in the SIRIUS trial：a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis[J]．Circulation，2004，109(5)：634-640．

[5]黃賢勝，曹振東，李春華，等．64層螺旋CT在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的價(jià)值[J]．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20(2)：125-127．

[6]Daemen J,Wenaweser P,Tsuchida K,et al.Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice:data from a large two-institutional cohort study[J].Lancet,2007,369(9562):667-678.

[7]Levine GN,Bates ER,Blankershio JC,et al.2011 ACCF/AHA/SCAI guideling for percutaneous couonary intervention.A report of the American College of Aardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions[J].J Am Coll Cardiol,2011，58(24):e44-122.

[8]鄒佳妮，樊光輝，陳信堅(jiān)，等．320排動(dòng)態(tài)容積CT在PCI術(shù)后隨訪中的價(jià)值[J]．華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，25(6)：509-511．

[9]李運(yùn)健，姚立正，李艷，等．雙低冠狀動(dòng)脈CTA在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后隨訪中的初步研究[J]．中國(guó)CT和MRI雜志，2015，13(11)：33-36．

[10]鄭園園，楚坤義，張輝，等．冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊性質(zhì)對(duì) CTCA、CAG 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的影響[J]．山東醫(yī)藥，2014，54(41)：38-39．

[11]劉斌，趙世華．2010年冠狀動(dòng)脈CT血管造影專家共識(shí)解讀[J]．心血管病學(xué)進(jìn)展，2011，32(1)：39-42．

李外瓊(1976-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事心內(nèi)科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.031

R541.4

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1671-8348(2016)25-3551-03

2016-03-10

2016-05-11)