何彩鳳 慈超 唐彪 常小麗 強娣 季必華

241000安徽蕪湖，皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院皮膚科

Department of Dermatology,Yijishan Hospital,Wannan MedicalCollege,Wuhu 241000,Anhui,China

·研究報道·

播散性帶狀皰疹53例臨床特點分析

何彩鳳 慈超 唐彪 常小麗 強娣 季必華

241000安徽蕪湖，皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院皮膚科

目的探討播散性帶狀皰疹的誘因、臨床特點及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的影響因素。方法對2012—2015年收治的53例播散性帶狀皰疹患者和809例普通帶狀皰疹患者的臨床資料進行回顧性分析，采用logistic回歸模型分析播散性帶狀皰疹的發(fā)生、疼痛程度、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的影響因素。結(jié)果播散性帶狀皰疹患者年齡（56.66±17.24）歲，普通帶狀皰疹患者組（56.50±15.51）歲，兩組差異無統(tǒng)計學意義（t=0.071，P＞0.05），但兩組性別分布差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.16，P=0.004）。播散性帶狀皰疹組出現(xiàn)大皰（15.09%）、膿皰（47.17%）、發(fā)熱（30.19%）的比例顯著高于普通帶狀皰疹組（3.58%、26.82%、8.03%），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=16.04、10.20、28.68，均P＜0.01）。播散性帶狀皰疹組入院時疼痛評分中位數(shù)（P25～P75）為6（4～7.5）分，也高于普通帶狀皰疹組［5（3～7）分］，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.460，P=0.001）。Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、勞累、HIV感染與帶狀皰疹皮疹播散有關（P＜0.05），尤其是HIV感染（OR=5.570，95%CI：1.196～25.939，P=0.029）、性別（OR=0.166，95%CI：0.029～0.945，P=0.043）、年齡（OR=1.064，95%CI：1.010～1.119，P=0.019）及抗病毒治療天數(shù)（OR=0.669，95%CI：0.505～0.885，P=0.005）是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的影響因素。結(jié)論男性、老年、勞累、HIV感染是皮疹播散的影響因素，尤其是HIV感染是播散性帶狀皰疹的高危因素。男性、老年及抗病毒治療天數(shù)是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的相關因素。

帶狀皰疹；Logistic模型；神經(jīng)痛，帶狀皰疹后

播散性帶狀皰疹為特殊類型的帶狀皰疹，在臨床上較為少見，病情危重。我科從2012年1月至2015年12月共收治帶狀皰疹患者862例，其中播散性帶狀皰疹患者53例，現(xiàn)分析如下。

一、資料與方法

1.臨床資料：回顧性分析2012年1月至2015年12月我科收治住院的862例帶狀皰疹患者，其中53例（6.15%）為播散性帶狀皰疹，原發(fā)皮疹主要出現(xiàn)在肋間神經(jīng)分布區(qū)域（20例）、三叉神經(jīng)分布區(qū)（7例，其中3例合并Rumsay?hunt綜合征）、腰骶神經(jīng)分布區(qū)（12例）和其他區(qū)域（14例）。

2.診斷標準及療效判斷標準：播散性帶狀皰疹指除典型的水皰沿某一周圍神經(jīng)分布區(qū)排列外，在身體其他部位皮膚出現(xiàn)20個以上水痘樣皮疹或內(nèi)臟累及［1］。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛判定標準為帶狀皰疹皮損消失后1個月以上，神經(jīng)痛癥狀持續(xù)存在［2］。入院時疼痛評分采用NRS?10疼痛量表［3］。療效評判：①痊愈：水皰結(jié)痂，潰瘍愈合，疼痛消失；②好轉(zhuǎn)：水皰結(jié)痂，潰瘍基本愈合，遺留局部輕微疼痛；③無效：相對就診時上述癥狀無變化。

3.統(tǒng)計方法：采用SPSS16.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩獨立樣本間差異比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)M（P25～P75）表示，組間比較采用

Wilcoxson秩和檢驗，影響因素采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1.年齡及性別：播散性帶狀皰疹患者（以下簡稱播散組）年齡（56.66±17.24）歲，60.38%為50歲以上；普通帶狀皰疹患者（以下簡稱普通組）年齡（56.50±15.51）歲，兩組差異無統(tǒng)計學意義（t=0.071，P＞0.05）。播散組男37例，女16例；普通組男401例，女408例，兩組性別分布差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.16，P=0.004）。

2.皮損特點：播散組53例中，原發(fā)部位皮損為大皰8例，膿皰25例，出現(xiàn)比例明顯高于普通組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

3.常見癥狀：播散組中出現(xiàn)疼痛52例（98.11%），瘙癢3例，發(fā)熱16例，乏力23例，頭痛21例。播散組發(fā)熱比普通組更多見，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.68，P＜0.01），見表1。

4.發(fā)病誘因及基礎疾?。翰ド⒔M53例中，24例伴有1個以上基礎疾病，其中18例表示發(fā)病前較勞累，13例伴有心血管疾病，6例有糖尿病，3例合并腫瘤，5例在化療或使用免疫抑制劑，3例HIV陽性。播散組勞累及HIV感染比例高于普通組（均P＜0.05）。見表1。

5.腫瘤標記物：播散組中45歲以上患者41例，40例行腫瘤標記物篩查，8例（20.00%）異常，其中1例在隨訪3個月時發(fā)現(xiàn)肺癌。普通組中45歲以上患者701例，571例行腫瘤標記物篩查，45例（7.88%）異常，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.365，P=0.037）。

6.入院時疼痛評分：播散組入院時疼痛評分的中位數(shù)M（P25～P75）為6（4～7.5）分，普通組為5（3～7）分，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.460，P=0.001）。

7.發(fā)病至開始治療的時間：播散組患者發(fā)病至開始治療的時間［中位數(shù)M（P25～P75）分別為7（5～10）d，普通組為5（4～7）d，兩組差異無統(tǒng)計學意義（Z=-5.479，P＜0.001）。

表1 播散性帶狀皰疹與普通帶狀皰疹患者臨床表現(xiàn)比較［例（%）］

8.抗病毒治療天數(shù)：播散組中，3例自動出院，余抗病毒治療天數(shù)的中位數(shù)M（P25～P75）為11（9～13）d。普通組中，24例自動出院，余抗病毒治療天數(shù)中位數(shù)為10（8～11）d，兩組差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.978，P=0.003）。

9.轉(zhuǎn)歸：53例播散性帶狀皰疹患者中，24例痊愈，28例好轉(zhuǎn)，1例無效（HIV感染患者，住院1 d自動出院），其中3例在住院過程中出現(xiàn)高熱、惡心嘔吐，臨床上考慮病毒性腦炎，但患者拒絕腰穿，積極使用甘露醇、丙種球蛋白聯(lián)合更昔洛韋抗病毒治療后，2例病情好轉(zhuǎn)，1例痊愈。24例（45.28%）發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，2例出現(xiàn)皮膚感染，有1例出院后3個月發(fā)現(xiàn)肺癌。

10.播散性帶狀皰疹的發(fā)生、疼痛程度、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的影響因素分析：

（1）發(fā)生播散性帶狀皰疹的影響因素分析：862例患者，將皮損是否播散定義為應變量，各影響因素如年齡、性別、有無勞累、基礎疾病、高血壓、糖尿病、腫瘤、HIV感染作為自變量，作二項分類logistic回歸分析，用向后刪除法（LR法）篩選自變量。結(jié)果顯示，性別、年齡、勞累、HIV感染是皮疹播散的影響因素（P＜0.05）。女性發(fā)生播散性帶狀皰疹的風險是男性的0.381倍；患者年齡每增加1歲，播散性帶狀皰疹發(fā)生的風險增加1.024倍；患者勞累發(fā)生播散性帶狀皰疹風險增加2.753倍；HIV患者發(fā)生播散性帶狀皰疹的風險是HIV陰性患者的5.570倍。見表2。

（2）53例播散性帶狀皰疹疼痛程度的影響因素分析：將53例患者疼痛程度按照＜3分、3～＜6分、≥6分定義為輕、中、重度，作為應變量，各影響因素如年齡、性別、有無勞累、基礎疾病、高血壓病、糖尿病、腫瘤、HIV感染及發(fā)病至開始治療的時間作為自變量，作有序logistic回歸分析，用向后刪除法（LR法）篩選自變量，沒有自變量進入回歸模型，均P＞0.05。

（3）播散性帶狀皰疹發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的危險因素分析：53例患者隨訪至出院1個月，將1個月后有無帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義為應變量，各影響因素如年齡、性別、入院時疼痛評分、有無基礎疾病、糖尿病、發(fā)病至開始治療的時間及抗病毒治療天數(shù)為自變量，作二項分類logistic回歸分析，用向后刪除法（LR法）篩選自變量。結(jié)果顯示，女性患者發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的風險是男性的0.166倍；患者年齡每增加1歲，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的風險增加1.064倍；抗病毒治療天數(shù)每增加1天，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生的風險降低33.1%。見表3。

表2 發(fā)生播散性帶狀皰疹的多因素logistic回歸分析

三、討論

播散性帶狀皰疹是帶狀皰疹的特殊類型之一，其皮疹一般較重。本文中紅斑水皰、大皰、膿皰、壞死、血皰在播散性帶狀皰疹中更多見，尤其是大皰和膿皰，同時伴有全身大于20個水痘樣疹皮損，常伴有發(fā)熱。該病可以發(fā)生病毒性腦炎、肺炎、肝炎等，在抗病毒治療的同時仍有5%～10%的死亡率［4］。劉蔚等［5］報道的76例播散性帶狀皰疹患者中4例合并病毒性腦炎。本組患者中有3例因頭痛、高熱、嘔吐，臨床上懷疑病毒性腦炎，但患者及家屬拒絕腰穿，積極使用甘露醇、丙種球蛋白聯(lián)合抗病毒治療后好轉(zhuǎn)。

本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HIV感染是播散性帶狀皰疹的高危因素。有報道［1］表明，播散性帶狀皰疹可能是HIV患者的首發(fā)表現(xiàn)，本組患者中3例合并HIV感染，均以播散性帶狀皰疹為首發(fā)表現(xiàn)，年齡分別為53、38、23歲，無其他基礎疾病，因此在臨床上如果患者出現(xiàn)播散性帶狀皰疹，尤其是無基礎疾病及年齡較輕的患者，需要高度警惕有無HIV感染。

年齡是帶狀皰疹發(fā)病的另一影響因素［6］。本文logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡每增加1歲，播散性帶狀皰疹發(fā)生的風險增加1.064倍，這可能是因為年齡增加與機體免疫功能下降有關。性別也是播散性帶狀皰疹的影響因素，有研究表明，女性發(fā)生帶狀皰疹的風險增加［6］。本研究中，播散組與普通組之間性別分布差異有統(tǒng)計學意義，進一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性帶狀皰疹患者發(fā)生播散性帶狀皰疹的風險高，且男性發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛風險也較高，這與以往報道不一致，具體機制還有待研究。

表3 53例播散性帶狀皰疹患者發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的多因素logistic回歸分析

有研究［7］發(fā)現(xiàn)，腫瘤是帶狀皰疹的高危因素。本文中未發(fā)現(xiàn)腫瘤是播散性帶狀皰疹的危險因素，可能與本研究樣本量小有關。Iglar等［8］發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹患者中腫瘤發(fā)生率明顯高于未患帶狀皰疹者，尤其是65歲以上帶狀皰疹患者，并認為帶狀皰疹可能是機體患潛在腫瘤的信號。本研究53例播散性帶狀皰疹45歲以上患者中20%腫瘤標記物異常，相比普通組差異有統(tǒng)計學意義，因此臨床上年齡較大的播散性帶狀皰疹患者需行腫瘤篩查。

疼痛是帶狀皰疹常見的臨床癥狀之一，53例播散性帶狀皰疹患者中98.11%伴有疼痛，入院時疼痛評分明顯高于普通帶狀皰疹患者，但logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)與疼痛程度相關的影響因素。研究［9］表明，糖尿病是帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的高危因素，但本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病與播散性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有關，這也可能與播散性帶狀皰疹樣本量太小有關，且播散性帶狀皰疹的預后與多因素相關。本研究發(fā)現(xiàn)，抗病毒治療天數(shù)與1個月后發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛密切相關，因此建議播散性帶狀皰疹患者住院抗病毒治療時間適當延長，以降低后遺神經(jīng)痛發(fā)生的風險。此外，本研究中患者發(fā)病至開始接受治療時間較長，而帶狀皰疹最佳治療時間是發(fā)病72 h內(nèi)，且早期接受治療可以減少后遺神經(jīng)痛［10］和皮膚感染的發(fā)生［11］。播散性帶狀皰疹臨床表現(xiàn)重，更需早期接受抗病毒治療。

總之，本研究顯示，性別、年齡、勞累、HIV感染與皮疹播散有關，尤其HIV感染是播散性帶狀皰疹的高危因素。年齡、性別及抗病毒治療天數(shù)與發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有關。臨床上年齡較大的播散性帶狀皰疹患者建議行腫瘤篩查，對于年齡較小、原發(fā)皮疹較重的患者，如無基礎疾病，需要高度警惕有無HIV感染。

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Clinicalanalysisof 53 casesof dissem inated herpes zoster

He Caifeng,CiChao,Tang Biao,Chang Xiaoli,Qiang Di,JiBihua

JiBihua,Email:jibihua@aliyun.com

Objective To investigate the predisposing factors and clinical features of disseminated herpes zoster,and to explore factors influencing postherpetic neuralgia.M ethods Clinical data were collected from 53 patients with disseminated herpes zoster and 809 patients with common herpes zoster between 2012 and 2015,and analyzed retrospectively.Logistic regression analysiswas used to assess factors influencing the occurrence of and pain intensity in disseminated herpes zoster,as well as the occurrence of postherpetic neuralgia.Results No significant difference in patients′age was observed between the disseminated and common herpes zoster groups（56.66±17.24vs.56.50±15.51 years,t=0.071,P＞0.05）,but therewas a significantdifference in the gender ratio between the two groups（χ2=8.16,P=0.004）.The incidence rates of bullae,pustules and feverwere all significantly higher in the disseminated herpes zoster group than in the common herpes zoster group（15.09%vs.3.58%,χ2=16.04,P＜0.01;47.17%vs.26.82%,χ2=10.20,P＜0.01;30.19%vs.8.03%,χ2=28.68,P＜0.01）.The disseminated herpes zoster group also showed significantly higher pain scores at admission compared with the common herpes zoster group（Median［P25-P75］:6［4-7.5］vs.5［3-7］,Z=-3.460,P=0.001）.Logistic regression analysis revealed that gender,age,fatigue and HIV infection were significantly associated with the occurrence of disseminated herpes zoster（allP＜0.05）.Additionally,HIV infection（OR=5.570,95%CI:1.196-25.939,P=0.029）,gender（OR=0.166,95%CI:0.029-0.945,P=0.043）,age（OR=1.064,95%CI:1.010-1.119,P=0.019）and the numberof days that antiviral therapy lasted（OR=0.669,95%CI:0.505-0.885,P=0.005）were all factors influencing the occurrence of postherpetic neuralgia.Conclusion Male,old age,fatigue and especially HIV infection are risk factors for the occurrence of disseminated herpes zoster,and male,old age and antiviral therapy durationmay be associated with the occurrenceofpostherpetic neuralgia.

Herpeszoster;Logisticmodels;Neuralgia,postherpetic

季必華，Email：jibihua@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.11.011

Department of Dermatology,Yijishan Hospital,Wannan MedicalCollege,Wuhu 241000,Anhui,China

2016?02?15）

（本文編輯：周良佳顏艷）