陳敏+趙文君+王俊+歐陽忠

【摘要】 目的 探討分析高度近視（HM）合并原發(fā)性開角型青光眼（POAG）臨床容易誤診的常見原因及處理辦法。方法 回顧性分析23 例（33眼）HM合并POAG患者的臨床特點(diǎn)及出現(xiàn)臨床誤診的常見原因。結(jié)果 本組就診被懷疑青光眼3例 ， 確診8例， 誤診12例（占比52.17%）。結(jié)論 即使是臨床檢查眼壓正常的近視眼患者、尤其是HM患者， 也不能完全排除青光眼存在的可能性， 高度重視青光眼患者的全面檢查， 有利于該病的早期診斷。

【關(guān)鍵詞】 高度近視；青光眼；誤診；因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.010

【Abstract】 Objective To investigate common causes and treatment measures of clinical misdiagnosis for high myopia （HM） complicated with primary open-angle glaucoma （POAG）. Methods A retrospective analysis was made on clinical characteristics and common causes of clinical misdiagnosis in 23 HM complicated with POAG patients （33 eyes）. Results There were 3 cases with suspected glaucoma， while 8 diagnosed cases and 12 misdiagnosed cases （accounted for 52.17%）. Conclusion Possibility of glaucoma cannot by eliminated in myopia patients with normal intraocular pressure， especially HM patients. Paying huge attention to full examination in glaucoma patients is helpful for early diagnosis.

【Key words】 High myopia； Glaucoma； Misdiagnosis； Factor

HM是指>-6.00 D的屈光異常， 近視度數(shù)較高的患者， 該患者人群通常具備下列特點(diǎn)：遠(yuǎn)視力差， 暗視力差， 隨著年齡的增長及近視度數(shù)的加深， 后期可出現(xiàn)眼前閃光感， 甚至眼前黑影、漂浮物、飛蚊癥， 隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而飄動(dòng)， 并可發(fā)生HM的眼底改變， 常見的有豹紋狀眼底， 近視弧形斑、形狀各異的視網(wǎng)膜萎縮斑、格子樣變性， Fuchs斑；視網(wǎng)膜周邊部囊樣變性、視網(wǎng)膜變薄和萎縮[1]。進(jìn)一步發(fā)展為黃斑部出血， 甚至出現(xiàn)新生血管膜。在疾病早期、甚至中青年時(shí)就出現(xiàn)玻璃體液化、混濁和玻璃體后脫離等。臨床稱為病理性近視。有研究表明[2]， 與正常人相比， 同等運(yùn)動(dòng)量或者同等力量的致外傷， 該人群視網(wǎng)膜發(fā)生撕裂、裂孔、視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血和新生血管的幾率比普通人要高出35.6%。基于HM患者眼球的特殊解剖， 首先， 前后徑變長， 形成眼軸較正常人長。眼球較正常人突出， 眼球后極部進(jìn)一步擴(kuò)張， 常出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫。其次， HM患者習(xí)慣于自身視力較差， 平日里若發(fā)生視力的進(jìn)一步減退， 自身也缺乏足夠的重視， 一旦合并開角型青光眼， 早期不容易覺察， 也不會(huì)及時(shí)就醫(yī)， 醫(yī)生也常常忽略了青光眼的診斷， 容易漏診、誤診?，F(xiàn)將本院收治的23例（33眼）HM合并POAG患者誤診情況作回顧性臨床分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2011年8月～2015年12月收治的HM合并POAG患者23例（33眼）， 其中男15例（20眼）， 女8例（13眼）， 年齡18～60歲， 平均年齡39歲， 單眼14例（15眼）， 雙眼9例（18眼）。

1. 2 臨床診斷 開角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1985年全國青光眼學(xué)組建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：24 h眼壓曲線或多次不同時(shí)段測量眼壓>21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 前房角開放。有相應(yīng)的青光眼眼底改變和視野缺損。所有患者均行眼科檢查排除屈光介質(zhì)混濁及合并眼科其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①檢查配合不佳者；②有屈光間質(zhì)、視網(wǎng)膜、黃斑任一部位異常改變者；③視盤周圍視網(wǎng)膜繼發(fā)性劈裂、視盤周圍萎縮弧范圍達(dá)到或者超過視盤周圍直徑3.46 mm者；④有眼部手術(shù)史者；⑤有顱腦外傷或病變、糖尿病、高血壓及其他全身病及病史者及其他眼病者。

1. 3 方法 ①記錄23例患者矯正視力情況。②測量眼壓并記錄結(jié)果。③記錄視野變化， 按視野缺損程度將檢查結(jié)果分為：典型改變[4]：Ⅰ期：旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、顳側(cè)碶狀暗點(diǎn)；Ⅱ期：弧形暗點(diǎn)、環(huán)形暗點(diǎn)合并鼻側(cè)階梯；Ⅲ期：管狀視野、顳側(cè)視島。特殊改變：生理盲點(diǎn)擴(kuò)大， 中心暗點(diǎn) 。本檢查全程采用全自動(dòng)視野儀檢查視野。④記錄眼底視盤的大小、邊界、形態(tài)、杯盤比， 視杯的大小、盤沿的面積， 并詳細(xì)記錄視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的特征改變。

2 結(jié)果

檢查屈光度-6.00～-20.00 D， 平均屈光度-10.50 D， 回顧就診病歷矯正視力0.5～0.8 6眼， 0.1～0.5 7眼， <0.1 20眼， 眼底視盤C/D：0.3～0.8， 具備早期青光眼性視神經(jīng)損害特征的3眼。視野檢查：表現(xiàn)為青光眼不同形態(tài)的視野缺損， 早期旁中心暗點(diǎn)5眼， 鼻側(cè)階梯7眼， 合計(jì)12眼；中期弧形暗點(diǎn)5眼， 環(huán)形暗點(diǎn)10眼， 合計(jì)15眼；晚期管狀視野2眼， 顳側(cè)視島4眼， 合計(jì)6眼。見表1， 表2。本組就診被懷疑青光眼3例 ， 確診8例， 誤診12例（占比52.17%）， 其中誤診為視疲勞2例， 白內(nèi)障1例， HM屈光進(jìn)展8例， 慢性結(jié)膜炎1例。

3 討論

POAG是第二位不可逆致盲性眼病， 也是一種具有遺傳性和家族性的疾病， 確切遺傳方式尚未研究清楚。HM也是我國常見眼部疾患， HM患者因習(xí)慣于遠(yuǎn)視力差， 若視力進(jìn)一步下降， 往往缺乏足夠的重視和敏感性， 錯(cuò)過最佳診斷治療時(shí)機(jī)。正常人開角型青光眼患病率0.21%， HM合并開角型青光眼患病率1.2%， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者。二者之間有無分子生物學(xué)關(guān)聯(lián)引發(fā)學(xué)者思考， 隨著分子遺傳學(xué)的發(fā)展， 目前已經(jīng)確定小梁網(wǎng)誘導(dǎo)性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)蛋白基因（TIGR基因）為青光眼的致病基因。在POAG患者中， 該基因占有率為3.9%， 遠(yuǎn)高于正常群體的0.3% ， 研究表明[5]， 該基因廣泛存在于HM患者人群中。多項(xiàng)資料顯示HM是POAG的高發(fā)人群， 有報(bào)道顯示>27.8%的HM同時(shí)伴有眼壓升高， 其眼壓升高為HM的病因性因素， 另一方面， 隨著近視程度的加深， 青光眼患病的危險(xiǎn)性隨之增高， 呈線性相關(guān)。近幾年根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[1， 3]， 臨床中有>50%的HM合并POAG的患者并不能被準(zhǔn)確篩查出， 追問就診史， 大部分人也曾反復(fù)就醫(yī)， 其中以正常眼壓性青光眼居多， 遠(yuǎn)高于非HM人群。為什么有如此高的誤診漏診率， 如何避免和降低誤診漏診率， 特做出原因分析， 具體如下。

3. 1 對HM和POAG眼底視盤改變的相似性和差異性缺乏全面了解。HM和散光眼， 視盤變型、擴(kuò)大、色淡， 加上淺而大的視杯， 形態(tài)不規(guī)則， 呈斜入、轉(zhuǎn)位甚至變形[6]， HM眼寬大而蒼白的視盤周圍病變， 難以確定視盤邊界， 容易被誤認(rèn)為是視盤的組成部分， 因而掩蓋了視杯擴(kuò)大的事實(shí)。且脈絡(luò)膜萎縮， 干擾了青光眼的正常確診。ISNT法則不適用視盤轉(zhuǎn)位的情況。一般情況下， ISNT法則適用于正常視盤。盤沿寬度按下方、上方、鼻側(cè)、顳側(cè)的順序、盤沿依次變窄。但視盤轉(zhuǎn)位時(shí)， 下方或者上方可能出現(xiàn)最窄盤沿， 反向視盤最窄盤沿出現(xiàn)在鼻側(cè)。臨床上出現(xiàn)以上情況時(shí)， 檢查時(shí)要提高警惕， 眼底視盤呈現(xiàn)色淡甚至褪色改變時(shí)， 可能是視杯擴(kuò)大的結(jié)果， 此時(shí)根據(jù)小血管走形方式比較容易找到杯壁， 確定C/D的比值。當(dāng)HM合并POAG時(shí)視杯一般向上下方均勻擴(kuò)大， 較少見切跡。這點(diǎn)需和青光眼相鑒別。

3. 2 HM患者往往青少年時(shí)期即開始發(fā)病， 部分患者認(rèn)為不過早配鏡， 以免近視度數(shù)加深， 所以， 大部分患者長期處于非正常視力狀態(tài)， 對其視力的減退、下降常常不易覺察， 就診不積極[7]。等就診時(shí)視力低下使早期青光眼的視野檢出困難。POAG發(fā)病隱蔽， 進(jìn)展緩慢， 可有輕度眼脹， 視疲勞， HM患者已經(jīng)習(xí)慣較差視力， 缺乏足夠的重視。另外， HM矯正鏡片的較大球面異常， 使視野檢測結(jié)果出現(xiàn)偏差， 干擾了判斷。

3. 3 近視弧及HM的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮， 這類患者視乳頭周圍有較寬的改變。使之對視乳頭的蒼白及萎縮原因不能做出正確判斷。當(dāng)合并開角型青光眼時(shí)， 往往因視乳頭的這些改變， 忽視了同時(shí)合并青光眼的可能， 在臨床上， 在看見視盤萎縮時(shí)， 首先考慮的還是近視， 尤其是HM， 本病例中， 1例55歲男性， 雙眼近視度數(shù)均>-12.00 DS， 一眼已失明， 另外一眼因視力下降反復(fù)就醫(yī)， 均因?yàn)橐暠P蒼白， 視杯凹陷不明顯， C/D 0.6， 且脈絡(luò)膜萎縮， 漏考慮了青光眼的可能。直到對側(cè)眼出現(xiàn)角膜水腫， 測量眼壓>40 mm Hg， 才確診青光眼。。

3. 4 眼壓的測量偏差。不是所有青光眼患者就診時(shí)都有眼壓升高的典型表現(xiàn)， 部分青光眼患者眼壓甚至正常， 比較隱匿。早期POAG患者眼壓升高可不明顯。另外， 用壓陷式眼壓計(jì)測量HM患者時(shí)， 因患者鞏膜擴(kuò)張變薄， 較正常者鞏膜硬度低， 測量結(jié)果可能偏低， 因此并不是所有青光眼患者就診時(shí)都有眼壓升高的表現(xiàn)。這也是最終導(dǎo)致HM青光眼誤診漏診的重要原因之一。因此， 臨床要注意正常眼壓型青光眼（NTG）伴有HM的可能性[8]。且盡量使用Goldmann壓平式眼壓計(jì)， 其不受眼球壁厚度硬度的影響， 檢查結(jié)果更客觀真實(shí)。

3. 5 視野的檢查。HM合并POAG時(shí)， 臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很多并不具備開角型青光眼的典型視野改變， 其視野的特異性和敏感性水平低。不良的視力使早期青光眼視野缺損檢出障礙， 另外， 視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的萎縮、變性， 出現(xiàn)不典型視野缺損， 生理暗點(diǎn)的擴(kuò)大， 中心暗點(diǎn)， HM視物物像縮小， 出現(xiàn)視野偽暗點(diǎn)， 以及與青光眼視野缺損的早中期改變并存， 干擾了醫(yī)生的臨床判斷。

3. 6 現(xiàn)有學(xué)術(shù)觀點(diǎn)指出， 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）對于開角型青光眼的診斷， 是個(gè)敏感性特異性指標(biāo)[9]， 其特異性可達(dá)92%～99%， 在尚未出現(xiàn)視野缺損數(shù)年前就可被檢出， 但由于HM患者眼底的特殊性， 屈光大， 眼底豹紋狀， 臨床醫(yī)生在檢查眼底時(shí)， 很難清晰觀察RNFL的異常[10]。且屈光度數(shù)越大， RNFL越難辨認(rèn)。尤其對于-12.00 DS以上的近視眼底幾乎看不到異常走形的RNFL， 因此， RNFL的不易辨認(rèn)， 也容易使HM合并POAG不易早期發(fā)現(xiàn)， 這也是誤診的原因之一。POAG具有特征性的青光眼性視盤改變。比如C/D比值大、大而深、不對稱杯。局限性或一致性盤沿變窄甚至形成切跡、盤沿血管屈膝狀并向鼻側(cè)移位、青光眼暈、視盤片狀出血等[10]。HM患者視乳頭形態(tài)變異， 呈斜入、轉(zhuǎn)位， 視乳頭邊界不清， 其二， 眼底近視弧、豹紋狀眼底、視網(wǎng)膜萎縮灶；格子樣變性使視杯邊界難以確定， 患者眼底的多形態(tài)性， 因此， 門診醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)確診并不容易， 建議盡量散瞳詳查眼底。不能單憑一次眼壓測量正常就輕易排除青光眼的可能， 盡量多點(diǎn)多次測量， 了解眼壓波動(dòng)情況并記錄， 測量時(shí)結(jié)果力求客觀， 排除鞏膜硬度的影響， 后期做好追蹤隨訪。

青光眼致盲率高， 一旦發(fā)生病變視力下降不可逆轉(zhuǎn)， 對患者工作、學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響， 因此臨床工作中早期準(zhǔn)確診斷HM合并POAG意義重大[11]。為避免漏診誤診， 在臨床診斷過程之中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①詳細(xì)詢問病史， HM患者若有青光眼家族史者應(yīng)認(rèn)真檢查并跟蹤觀察。因POAG是一種具有遺傳性和家族性的疾病。②定期檢測眼壓， 應(yīng)做24 h眼壓曲線。POAG早期眼壓往往正常， 即使偏高也是在一定范圍波動(dòng)的， 不能因?yàn)檠蹓赫＞团懦齈OAG的存在[12]。也不能僅僅靠幾次眼壓正常值排除POAG的存在。應(yīng)盡量使用Goldmann壓平式眼壓計(jì)， 傳統(tǒng)的壓陷式眼壓計(jì)測量值偏低， 以使結(jié)果更準(zhǔn)確、客觀。測量應(yīng)做24 h眼壓曲線：上午5：00、7：00、10：00， 下午2：00、6：00、10：00。③定期檢查， 圖形視誘發(fā)電位、圖形視網(wǎng)膜電圖， 色覺和對比敏感度。很多HM患者對于視力的進(jìn)一步下降自身并無覺察， 已經(jīng)習(xí)慣了低視力， 這一點(diǎn)在臨床上要引起重視。④常規(guī)眼底照相、散瞳詳查眼底。對視乳頭顏色淡者應(yīng)警惕視杯的異常。必要時(shí)可放置前置鏡或間接眼底鏡觀察眼底立體圖像[13]。對不能確定視杯大小的可讓患者自己戴眼鏡矯正屈光不正， 以使眼底像縮小并清晰， 或戴角膜接觸鏡， 應(yīng)做眼底照相和眼底圖像分析， 長期隨訪觀察比較視乳頭的變化。并做眼底照相記錄各階段的變化。⑤視野檢查應(yīng)排除由HM病變引起的視野缺損。⑥視網(wǎng)膜纖維層缺損的情況， 視網(wǎng)膜無出血， 作為病情進(jìn)展的標(biāo)志， 具有高度的診斷價(jià)值[14]。⑦無論何種類型的青光眼， 患者應(yīng)該具備良好的依從性， 盡量為患者提供良好的就診條件， 和患者建立良好的溝通機(jī)制， 患者依從性良好， 每隔3～6個(gè)月復(fù)診一次， 也是避免誤診的重要措施[15]。

HM合并POAG的早期診斷不僅依靠裂隙燈、眼底鏡的直觀檢查， 還要結(jié)合現(xiàn)代影像技術(shù)、依賴敏感的儀器檢查結(jié)果綜合判斷[16]。如HRT-Ⅱ， OCT3、自動(dòng)靜態(tài)視野計(jì)， 立體眼底照相等。與傳統(tǒng)眼底檢查對比， 具有客觀、定量、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。HM合并POAG的早期檢測、診斷、治療在早期確診、提高患者生活質(zhì)量、挽救視力、降低致盲率等方面均具有重要意義[17]?，F(xiàn)代影像設(shè)備雖然能更早、更準(zhǔn)確的了解患者眼底的變化， 但設(shè)備的檢測只是程序化的， 數(shù)據(jù)庫資源也是有限的， 并不能完全代替醫(yī)生的診斷， 加之患者個(gè)體的差異， 眼底情況復(fù)雜多變， 在短期內(nèi)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)青光眼可疑病例并不容易， 需要眼科醫(yī)生具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[18]。因POAG有遺傳性及家族史， 對有青光眼家族史的患者必須認(rèn)真檢查， 定期跟蹤觀察。應(yīng)記錄24 h眼壓曲線， 因POAG早期眼壓往往不高， 甚至正常， 不易測出高峰值， 24 h眼壓曲線有利于篩查診斷。推廣應(yīng)用Goldmann壓平式眼壓計(jì)， 檢查結(jié)果較為客觀、準(zhǔn)確。門診醫(yī)生對可疑青光眼的HM患者不能大意， 逐個(gè)散瞳詳查眼底， 仔細(xì)觀察視乳頭、神經(jīng)纖維層病變。視野檢查了解有無視野缺損。定期查色覺、對比敏感度。社區(qū)篩查、眼底檢查、眼底照相、視野分析， 盡可能以低的費(fèi)用， 準(zhǔn)確的篩查診斷， 取得患者的信任， 提高早期診斷率， 減少漏診誤診， 對指導(dǎo)臨床、改善預(yù)后都有重要意義。

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[收稿日期：2016-05-25]