趙玉雙

摘 要：近年來(lái)，人們對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的需求日趨增加，加之對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)的利好政策，都未能使保險(xiǎn)公司熱情增加，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品始終保持高度警惕，歸根結(jié)底，我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)的起步較晚，在風(fēng)險(xiǎn)管理方面存在著多方面制約因素，尤其是產(chǎn)品定價(jià)和產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)存在隱藏風(fēng)險(xiǎn)。本文將重點(diǎn)對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)與設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策進(jìn)行分析和探討。

關(guān)鍵詞：重大疾病保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)管理；產(chǎn)品設(shè)計(jì)；產(chǎn)品定價(jià)；對(duì)策分析

一、問(wèn)題分析

隨著我國(guó)保險(xiǎn)費(fèi)率市場(chǎng)化改革推進(jìn)，保險(xiǎn)公司對(duì)產(chǎn)品定價(jià)和產(chǎn)品的設(shè)計(jì)自主權(quán)進(jìn)一步加大，保險(xiǎn)公司定價(jià)和設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)加大。定價(jià)和設(shè)計(jì)不合理將直接導(dǎo)致產(chǎn)品盈利水平下降甚至發(fā)生虧損。因此，必須加強(qiáng)疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)和設(shè)計(jì)的管理，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和產(chǎn)品定價(jià)存在的問(wèn)題：

（一）產(chǎn)品種類單一，可選擇的空間小。所有銷售重大疾病保險(xiǎn)的公司產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任基本上相同，都有觀察期，等待期，保障范圍大同小異。

（二）條款產(chǎn)品附加條件太多。重大疾病保險(xiǎn)條款附加條件太多，條款冗長(zhǎng)，并且文字晦澀難懂，客戶投保時(shí)沒(méi)有仔細(xì)、耐心閱讀條款。與臨床醫(yī)學(xué)相比，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)對(duì)于重大疾病的定義不同，比如急性心肌梗塞，必須滿足下列至少三項(xiàng)條件：（1） 典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2） 最近的心電圖提示急性心肌梗塞；（3） 心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；（4） 發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低。

（三）產(chǎn)品市場(chǎng)細(xì)分不夠。重大疾病包保險(xiǎn)產(chǎn)品都是全國(guó)統(tǒng)一的， 沒(méi)有針對(duì)不同年齡、不同性別、不同地域開(kāi)發(fā)不同的產(chǎn)品。

（四）產(chǎn)品價(jià)格較高、費(fèi)率缺乏差異化。生長(zhǎng)在不同區(qū)域的人們，受其生長(zhǎng)環(huán)境與生活習(xí)慣的影響導(dǎo)致他們患有疾病的可能性存在很大差異，但我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)的費(fèi)率實(shí)行統(tǒng)一制定，這樣對(duì)于不同地區(qū)的人們有失公平。

二、重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)與產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策

（一） 嚴(yán)格定義重大疾病。（1）嚴(yán)格定義重大疾病。通過(guò)增加疾病種類來(lái)吸引客戶是我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的主要方式之一，引導(dǎo)保險(xiǎn)市場(chǎng)良性競(jìng)爭(zhēng)首要前提是保證重大疾病保險(xiǎn)定義的嚴(yán)謹(jǐn)性，同時(shí)保證可操作和可評(píng)估。筆者認(rèn)為定義“重大疾病”應(yīng)該抓住以下幾點(diǎn)：1）不要盲目增加疾病種類；2）根據(jù)大眾消費(fèi)者的理解能力來(lái)定義重大疾??；3）不要讓大眾消費(fèi)者認(rèn)為“保死不保生”、“能滿足保險(xiǎn)條款定義的疾病基本上屬于瀕臨死亡狀態(tài)”，要做到真正區(qū)別于身故保險(xiǎn)；4）隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，建議由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一更新重大疾病保險(xiǎn)種類。

（二） 細(xì)分市場(chǎng)。（1）開(kāi)發(fā)了兒童重大疾病保險(xiǎn)，把白血病，腦癌、骨癌、川崎病等兒童高發(fā)疾病加入重大疾病條款，并進(jìn)行雙倍賠付。（2）開(kāi)發(fā)了針對(duì)不同性別的重大疾病保險(xiǎn)。（3）針對(duì)不同的區(qū)域開(kāi)發(fā)了不同的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（三）跟蹤最新臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，合理制定條款。理賠糾紛原因是保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)條款內(nèi)容設(shè)計(jì)依據(jù)是“保險(xiǎn)一醫(yī)學(xué)”知識(shí)體系，而與日益發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)體系存在一定的標(biāo)準(zhǔn)差異。筆者建議，精算師在設(shè)計(jì)重疾保險(xiǎn)條款時(shí)，一定要密切跟蹤臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，要符合醫(yī)學(xué)科學(xué)診斷檢查手段的表述要求，然后再結(jié)合公司理賠現(xiàn)狀，客觀合理地制定該保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，使得重疾險(xiǎn)中疾病治療方式能夠做到與時(shí)俱進(jìn)、合情合理，竭力避免在將來(lái)的工作中產(chǎn)生理賠糾紛。

（四）保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)控法。標(biāo)準(zhǔn)體客戶保險(xiǎn)金額提高時(shí)賠付率會(huì)降低，保險(xiǎn)公司可以在一定范圍內(nèi)減低費(fèi)率水平，吸引優(yōu)質(zhì)客戶提高保險(xiǎn)金額，同時(shí)可以提高保險(xiǎn)費(fèi)總金額；非標(biāo)準(zhǔn)體客戶提高保險(xiǎn)金額時(shí)賠付率會(huì)提升，由于非標(biāo)準(zhǔn)體客戶高風(fēng)險(xiǎn)的特性，他們對(duì)保險(xiǎn)需求不斷加大，為了維持賠付率水平的穩(wěn)定性，保險(xiǎn)公司頂住壓力，大膽嘗試，在保險(xiǎn)金額提高的同時(shí)，調(diào)高費(fèi)率水平，這樣既保持賠付率穩(wěn)定，又滿足客戶需求。

（五）確定合理的等待期、生存期。為避免客戶帶病投保以及生存給付等問(wèn)題，保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)都應(yīng)設(shè)定等待期和生存期。等待期應(yīng)為保單合同生效后180天或者復(fù)效成功后的180天，盡量不要縮短等待期，避免客戶逆向選擇，降低風(fēng)險(xiǎn)；生存期是指被保險(xiǎn)人初次診斷為符合合同規(guī)定的重大疾病公司不能給予賠付，而是在一定的期限內(nèi)生存才能獲得賠付，這樣才能真正體現(xiàn)重大疾病保險(xiǎn)的“生存給付”。

三、結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和人民生活水平的提高，針對(duì)具體的重大疾病，制定相應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)和產(chǎn)品設(shè)計(jì)方案，不僅能有效的降低保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，又能滿足廣大客戶需求，贏得客戶好評(píng)和市場(chǎng)認(rèn)可，使重大疾病保險(xiǎn)真正發(fā)揮其功用，為保險(xiǎn)公司的未來(lái)發(fā)展打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。