徐教生 徐子剛 孫玉娟 尹瑞瑞 張立新

100045北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科

·論著·

兒童頭皮深在性紅斑狼瘡五例

徐教生 徐子剛 孫玉娟 尹瑞瑞 張立新

100045北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科

目的 探討兒童頭皮深在性紅斑狼瘡（LEP）臨床及病理學(xué)特征。方法 回顧性分析5例LEP患兒臨床、組織病理特點(diǎn)及治療和預(yù)后情況。結(jié)果 5例兒童頭皮LEP，男2例，女3例；中位發(fā)病年齡5個(gè)月（范圍2～38個(gè)月）；中位病程15個(gè)月（范圍4～72個(gè)月）。皮損為頭部弧形或環(huán)形紫紅色萎縮性斑塊伴脫發(fā)，枕部及顳部最常受累。1例患兒抗核抗體（ANA）1∶100，4例患兒ANA抗Ro/SSA、La/SSB抗體檢查均為陰性。組織病理學(xué)改變主要為脂肪透明變性，黏蛋白沉積及脂肪小葉淋巴細(xì)胞灶狀聚集。2例口服潑尼松（1.5～2）mg·kg-1·d-1，1 例口服羥氯喹 5 mg·kg-1·d-1，1 例口服潑尼松 1.5 mg·kg-1·d-1并聯(lián)合羥氯喹 5 mg·kg-1·d-1；1 例患兒僅外用鹵米松乳膏及0.03%他克莫司軟膏?；純浩p于治療后2～3月均獲得緩解，6個(gè)月消退，新發(fā)生長(zhǎng)，隨訪1.5年未見(jiàn)病情反復(fù)。結(jié)論 頭皮LEP對(duì)潑尼松及羥氯喹治療反應(yīng)良好，患兒可選用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑外用治療。

脂膜炎，紅斑狼瘡性；頭皮皮膚??；兒童；皮膚表現(xiàn)；病理過(guò)程；治療結(jié)果

深在性紅斑狼瘡（lupus erythematosus profundus，LEP）又稱(chēng)狼瘡性脂膜炎，臨床少見(jiàn)，發(fā)生率占紅斑狼瘡的2%。臨床多表現(xiàn)為肢體暗紅色斑塊，成人多見(jiàn)。近來(lái)國(guó)外有文獻(xiàn)［1-4］報(bào)道發(fā)生于頭皮、呈線(xiàn)狀排列的深在性紅斑狼瘡，我們以“頭部/頭皮、狼瘡性脂膜炎/深在性狼瘡或線(xiàn)狀/帶狀”關(guān)鍵詞，檢索國(guó)內(nèi)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（1999—2016年）及中國(guó)醫(yī)院知識(shí)總庫(kù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（1979—2016年），尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。我們收集5例兒童頭皮LEP。對(duì)其臨床表現(xiàn)、組織病理、治療及預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié)如下。

臨床資料

一、一般資料

5例頭皮LEP均為北京兒童醫(yī)院皮膚科門(mén)診就診患兒，其中男2例，女3例，中位年齡18個(gè)月（6～77個(gè)月）；中位發(fā)病年齡5個(gè)月（2～38個(gè)月），其中3例發(fā)病年齡＜6個(gè)月；中位病程15個(gè)月（4～72個(gè)月）。均無(wú)異常生長(zhǎng)發(fā)育史，否認(rèn)家族類(lèi)似病史。

圖1～5 5例患兒治療前后臨床圖片 1A～5A：治療前 頭頂部、枕部、顳部分布的環(huán)形、弧形萎縮性紅色斑塊伴有脫發(fā)；1B～5B：治療后皮損消退，長(zhǎng)出新發(fā)

二、臨床特點(diǎn)

5例患兒頭皮枕部均受累，其中3例合并累及顳部，1例累及頂部。2例伴有頭皮外皮膚受累，其中1例累及腰骶部，1例累及下頜部?；純浩p表現(xiàn)為境界清楚的紫紅色斑塊，輕度萎縮，位于枕部的皮損呈環(huán)形，位于頂部及顳部皮損呈弧形或半環(huán)形。皮損處均可見(jiàn)不同程度脫發(fā)，患兒無(wú)疼痛或瘙癢等自覺(jué)癥狀。見(jiàn)圖1A～5A，6，7。5例患兒均無(wú)系統(tǒng)癥狀，血尿常規(guī)及生化檢查未見(jiàn)異常，其中3例曾長(zhǎng)期疑為新生兒紅斑狼瘡，1例患兒抗核抗體（ANA）1∶100，4例患兒 ANA、抗 Ro/SSA、La/SSB抗體檢查均為陰性。

圖6 患兒下頜部紫紅色斑塊（箭頭） 圖7 患兒骶尾部多處萎縮性淡紅色斑塊，邊界清楚（箭頭） 圖8 頭皮皮損組織病理 8A：脂肪透明變性、黏蛋白沉積、淋巴細(xì)胞灶狀聚集及血管炎（HE×40）；8B：血管附屬器周?chē)准把苎赘淖儯℉E×200）

三、組織病理及免疫組化

5例患兒病理改變主要在皮下脂肪組織，表皮及真皮變化不明顯。5例均可見(jiàn)到脂肪透明變性及黏蛋白沉積，4例可觀察到脂肪小葉淋巴細(xì)胞灶狀聚集及淋巴細(xì)胞性血管炎，3例伴漿細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，2例伴基底細(xì)胞液化變性及真皮血管附屬器周?chē)祝?例伴有鈣化。表皮未見(jiàn)明顯萎縮，浸潤(rùn)細(xì)胞未見(jiàn)異形性。5例免疫組化顯示聚集的淋巴細(xì)胞表達(dá)CD3、CD20，其中2例比例大致相似。見(jiàn)圖8。

四、治療及隨訪

結(jié)合患兒年齡特點(diǎn)制定不同的治療方案。4例患兒就診年齡＞4歲，故予系統(tǒng)治療，其中2例予潑尼松（1.5 和 2）mg·kg-1·d-1口服，1 例予羥氯喹5 mg·kg-1·d-1口服，1 例潑尼松（1.5 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合羥氯喹（5 mg·kg-1·d-1）治療。潑尼松聯(lián)合羥氯喹治療患兒2個(gè)月后紅斑減輕，潑尼松開(kāi)始減量，治療6個(gè)月時(shí)皮損完全消退，頭發(fā)恢復(fù)正常。潑尼松或羥氯喹單獨(dú)治療的3例患兒3個(gè)月后紅斑減輕，有新發(fā)生成，治療至6個(gè)月皮損明顯改善?？诜幬铮^續(xù)外用0.03%他克莫司軟膏，1年時(shí)復(fù)診皮損完全消退，停藥。1例患兒就診年齡僅6個(gè)月，故僅予鹵米松乳膏及0.03%他克莫司軟膏外用，治療3個(gè)月后局部皮損改善，少量新發(fā)生成，治療至1年皮損消退，長(zhǎng)出新發(fā)。見(jiàn)圖1B～5B。隨訪時(shí)間均 ＞18個(gè)月，病情無(wú)反復(fù)。

討 論

LEP的診斷需結(jié)合臨床、病理及免疫學(xué)相關(guān)檢查，其中皮損組織病理學(xué)檢查尤其重要。Peter和Su［5］提出了LEP組織病理的主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括脂肪透明變性、淋巴細(xì)胞聚集、B細(xì)胞淋巴濾泡形成、小葉或間隔性脂膜炎和鈣化；次要標(biāo)準(zhǔn)包括合并DLE改變、淋巴細(xì)胞性血管炎、表皮下透明變性、黏蛋白沉積、肉芽腫性變、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。Fraga 和 Garcia-Diaz［6］認(rèn)為最重要的組織學(xué)改變?yōu)橹就该髯冃院椭拘∪~淋巴細(xì)胞聚集。頭皮 LEP 臨床較少見(jiàn)［3，7］，其臨床特點(diǎn)：①好發(fā)于青年人，病程長(zhǎng)，呈慢性經(jīng)過(guò)；②皮損表現(xiàn)為頭部弧形或環(huán)形紫紅色斑塊，多呈線(xiàn)狀排列，沿頭皮Blaschko線(xiàn)分布；③常伴有脫發(fā)；④組織病理符合LEP；⑤對(duì)糖皮質(zhì)激素及羥氯喹治療療效較好，大多數(shù)患者脫發(fā)為可逆性。與經(jīng)典LEP［8］相比，兒童頭皮LEP發(fā)病年齡早，皮損多局限于頭部，呈線(xiàn)狀排列；抗ANA抗體陽(yáng)性率低，脂肪透明變性及黏蛋白沉積為主要組織病理改變；系統(tǒng)受累少見(jiàn)，幾乎不發(fā)展為SLE；預(yù)后好，并發(fā)癥少見(jiàn)。因兒童頭皮LEP獨(dú)特的臨床病理學(xué)改變，文獻(xiàn)報(bào)道的患者主要見(jiàn)于東亞人種，故中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者［9］提出兒童頭皮LEP可能是東亞人特有的一種表現(xiàn)，但近期亦有學(xué)者報(bào)道白種人患此?。?0］。

本文報(bào)道5例患兒臨床特征、組織病理學(xué)改變及治療反應(yīng)均符合LEP。發(fā)病年齡上，有4例患兒于6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，提示兒童頭皮LEP可能更易侵犯嬰兒?；純褐形徊〕?5個(gè)月，提示病程慢性遷延。從皮損分布及形態(tài)特點(diǎn)上看，枕部為最常受累部位，其次是顳部和頂部，皮損為境界清楚的紫紅色斑塊，均伴有脫發(fā)，位于枕部皮損呈環(huán)形，頂部及顳部皮損呈弧形或線(xiàn)狀，符合沿Blaschko線(xiàn)分布特點(diǎn)。病理表現(xiàn)上，5例均符合LEP診斷，其中脂肪透明變性、淋巴細(xì)胞灶狀聚集和淋巴細(xì)胞性血管炎為主要組織形態(tài)學(xué)改變。

本文3例曾長(zhǎng)期疑為新生兒紅斑狼瘡（NLE），因此，患兒頭皮LEP需與NLE鑒別。兩者均可表現(xiàn)為頭部類(lèi)圓形或環(huán)形紅斑及斑塊，但頭皮LEP皮損常呈線(xiàn)狀或沿Blaschko線(xiàn)分布，伴有明顯脫發(fā)，而NLE皮損分布無(wú)特點(diǎn)，且脫發(fā)不明顯；此外，NLE患兒及其母親均有較高滴度Ro/SSA、La/SSB自身抗體，而頭皮LEP患兒及母親這兩種抗體多為陰性；NLE病程呈自限性，皮損多于6月齡后消退［11］，但頭皮LEP患兒皮損未經(jīng)治療長(zhǎng)期不消退。臨床上鑒別LEP和NLE，對(duì)指導(dǎo)早期治療非常重要，本文年齡＜6個(gè)月的嬰兒經(jīng)早期診斷后僅予外用藥物即獲得良好療效。頭皮LEP臨床上還需與特殊類(lèi)型的斑禿及線(xiàn)狀硬皮病鑒別［12］。蛇形斑禿在皮損分布上可與LEP皮損相似，但脫發(fā)區(qū)無(wú)明顯紅斑，條帶較長(zhǎng)，且寬，病理上見(jiàn)毛囊減少或消失，無(wú)明顯炎癥反應(yīng)。此外，蛇形斑禿患兒多合并有特應(yīng)性體質(zhì)，預(yù)后不良。線(xiàn)狀硬皮病亦可發(fā)生于兒童頭皮，伴有脫發(fā)，但常伴有明顯皮膚及皮下變硬和萎縮，且兩者病理不同。

兒童皮膚紅斑狼瘡可采用外用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療，但由于本文患兒皮損累及脂肪層，故多采用系統(tǒng)治療。目前治療兒童紅斑狼瘡的系統(tǒng)用藥主要為糖皮質(zhì)激素（或聯(lián)合羥氯喹）［13］，但由于本組患兒發(fā)病及就診年齡小，故需結(jié)合家長(zhǎng)對(duì)治療的接受程度制定治療方案。本文患兒對(duì)糖皮質(zhì)激素及羥氯喹反應(yīng)良好，尤以?xún)伤幝?lián)合療效明顯，患兒皮損消退并長(zhǎng)出新發(fā)，療效滿(mǎn)意，與經(jīng)典LEP相比，兒童頭皮LEP可伴有輕度萎縮，脫發(fā)可逆，我們考慮與病程、患兒脂肪及毛囊再生能力強(qiáng)等有關(guān)。本文中1例6月齡患兒僅給予外用鹵米松及0.03%他克莫司軟膏治療，提示對(duì)于患兒頭皮LEP外用藥物亦可控制病情。研究顯示，羥氯喹未增加胎兒及孕婦的不良風(fēng)險(xiǎn)［14］，國(guó)外文獻(xiàn)［15］建議將羥氯喹作為SLE的基礎(chǔ)治療。本文2例采用羥氯喹口服治療，療效及安全性均較好。

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Lupus erythematosus profundus of the scalp in five children

Xu Jiaosheng,Xu Zigang,Sun Yujuan,Yin Ruirui,Zhang Lixin

Department of Dermatology,Beijing Children′s Hospital,Capital Medical University,Beijing 100045,China

Objective To investigate clinical and pathological features of lupus erythematosus profundus（LEP）of the scalp in children.Methods A retrospective study was carried out on 5 children with LEP.The clinical and histopathological features,treatment and prognosis of LEP were analyzed.Results The 5 children with LEP included 2 boys and 3 girls with a median age at onset of 5 months（range,2-38 months）and a median clinical course of 15 months（range,4-72 months）.Clinically,the patients presented with arc-shaped or circular purple atrophic plaques on the scalp complicated by alopecia.The occipitalia and tempora were the most commonly involved sites.Antinuclear antibodies（ANA）and extractable nuclear antigens （ENAs）were negative in all the patients.Main histopathological changes were hyaline degeneration of the fat,mucin deposition and local aggregation of lymphocytes in fat lobules.Of the 5 patients,2 were treated with oral prednisone （1.5-2 mg/kg/day）,1 with oral hydroxychloroquine （5 mg/kg/day）,1 with oral prednisone（1.5 mg/kg/day）combined with hydroxychloroquine（5 mg/kg/day）,and another 1 with topical halometasone cream and 0.03%tacrolimus ointment.Lesions were remissed after 2-3 months of treatment,and subsided with growth of new hairs after 6 months.No recurrence was observed during a 1.5-year follow-up.Conclusion Prednisone and hydroxychloroquine are markedly effective for LEP,and pediatric patients with LEP may be treated by topical highpotency glucocorticoids and calcineurin inhibitors.

Panniculitis,lupus erythematosus;Scalp dermatoses;Child;Skin manifestations;Pathologic processes;Treatment outcome

Xu Zigang,Email:zigangxu@yahoo.com

徐子剛，Email：zigangxu@yahoo.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.011

2015-07-30）

（本文編輯：尚淑賢）