王霞 趙夢潔 朱里 錢悅 劉厚君 黃長征 陳思遠(yuǎn)

430022武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科

皮膚及系統(tǒng)性漿細(xì)胞增多癥一例

王霞 趙夢潔 朱里 錢悅 劉厚君 黃長征 陳思遠(yuǎn)

430022武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科

患者男，46歲。6年余前背部出現(xiàn)散在紅褐色斑塊和結(jié)節(jié)，逐漸發(fā)展至腋窩及前胸部，質(zhì)地變硬，冬季稍瘙癢。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)高丙種球蛋白血癥。電子計算機斷層掃描（CT）發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片灶，縱隔、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大，脾臟增大。皮損組織病理檢查：真皮中下層可見大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、成熟漿細(xì)胞形成的肉芽腫性浸潤，并可見淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，未見細(xì)胞異形；免疫組化染色：CD38、CD138、CD79a、κ輕鏈、λ輕鏈均陽性。結(jié)合臨床及實驗室檢查，診斷為皮膚及系統(tǒng)性漿細(xì)胞增多癥。

腫瘤，漿細(xì)胞；皮膚表現(xiàn)；高丙種球蛋白血癥；漿細(xì)胞增多癥

皮膚及系統(tǒng)性漿細(xì)胞增多癥（cutaneous and systemic plasmacytosis）是臨床上一種少見的多克隆漿細(xì)胞增殖性疾病，特征性皮損為多發(fā)性、無癥狀性紅褐色斑片、斑塊或結(jié)節(jié)，好發(fā)于軀干和四肢，常伴高γ球蛋白血癥。除皮膚損害外，尚累及2個或2個以上器官，如肺、骨髓等。

一、病歷資料

患者男，46歲。因軀干部紅褐色斑塊、結(jié)節(jié)6年余就診。患者6年余前無明顯誘因背部出現(xiàn)散在紅褐色斑塊、結(jié)節(jié)，無發(fā)熱，無肌肉酸痛及關(guān)節(jié)疼痛等不適，未予特殊處理，皮疹逐漸發(fā)展至腋窩及前胸部，質(zhì)地變硬，冬季稍瘙癢。否認(rèn)既往疫區(qū)居住史及疫水接觸史，否認(rèn)藥物過敏史。

體檢：患者一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：軀干、腋窩見散在分布的紅褐色浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)，直徑0.5～3 cm，部分融合成片，表面光滑，無明顯脫屑。見圖1。

實驗室及輔助檢查：血尿常規(guī)及肝腎功能無明顯異常。C反應(yīng)蛋白32.50mg/L（參考值<8mg/L）。血細(xì)胞沉降率86mm/1h。總蛋白：79.7 g/L，白蛋白：32.7 g/L，球蛋白45.9 g/L。血清蛋白電泳示多克隆性高丙種球蛋白血癥：白蛋白0.382，α1、α2球蛋白正常，β1、β2球蛋白正常，γ球蛋白：0.383（參考值0.118～0.188）。免疫蛋白定量：IgG 30.6 g/L（參考值7.51～15.6 g/L），IgM 9.16 g/L（參考值 0.460～ 3.04 g/L），血 κ 輕鏈：27.50g/L（參考值6.29～13.5g/L），λ輕鏈：16.20g/L（參考值 3.13～7.23g/L）。尿κ輕鏈27.50mg/L（參考值<19mg/L），尿本周蛋白陰性?？购丝贵w（ANA）1∶100。乙肝表面抗原、核心抗體、e抗體均陽性，乙型肝炎DNA定量7.45×102IU/ml。血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗陰性。抗丙型肝炎病毒（HCV）抗體陰性，抗HIV抗體陰性。腫瘤標(biāo)志物檢測無明顯異常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒系占0.640，紅系占0.285，各階段細(xì)胞無明顯異常。PET-CT全身平掃：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，代謝異常增高；胸部、腰背部皮下多發(fā)異常軟組織影，代謝異常增高；結(jié)合臨床及上述發(fā)現(xiàn)考慮漿細(xì)胞浸潤可能。肺部CT平掃加增強：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片灶，右肺門、縱隔及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，考慮感染性或肉芽腫性病變；掃描所及脾臟增大。皮損病理檢查：真皮中下層可見大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及成熟漿細(xì)胞形成的肉芽腫性浸潤，并可見淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，未見細(xì)胞異形，見圖2；免疫組化染色：CD38、CD138、CD79a、CD3、CD20 濾泡中心、CD45、CD68 組織細(xì)胞、Bcl-2、人上皮膜抗原（EMA）、κ鏈、λ鏈均陽性，κ鏈與λ鏈比例約為3∶2；CD30與間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性。結(jié)合臨床、實驗室及影像學(xué)檢查，診斷為皮膚及系統(tǒng)性漿細(xì)胞增多癥。

二、討論

圖1 患者軀干部可見散在分布的紅褐色浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)，部分融合成片，表面光滑1A：背部；1B：右側(cè)胸部

皮膚及系統(tǒng)性漿細(xì)胞增多癥是臨床上一種少見的多克隆漿細(xì)胞增殖性疾病。原發(fā)于皮膚的漿細(xì)胞增多癥起初稱為皮膚漿細(xì)胞增多癥，隨后命名為皮膚及系統(tǒng)性漿細(xì)胞增多癥，以反映除典型的皮膚損害外內(nèi)臟器官也有淋巴、漿細(xì)胞浸潤的可能［1-2］。Ma等［3］報道我國首例皮膚及系統(tǒng)性漿細(xì)胞增多癥，以面部、軀干部紅褐色斑塊、結(jié)節(jié)為特點，伴腋窩及氣管旁等部位淋巴結(jié)腫大。本文患者除皮膚表現(xiàn)及淋巴結(jié)腫大外，肺部及脾臟也有累及。

皮膚及系統(tǒng)性漿細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)有一定的特異性，但診斷主要靠組織病理，表現(xiàn)為真皮及真皮內(nèi)血管和（或）附屬器周圍多克隆性成熟的漿細(xì)胞浸潤，無異形，可伴有淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，有時浸潤細(xì)胞可形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。免疫組化標(biāo)記漿細(xì)胞同時表達(dá)κ和λ輕鏈（κ/λ比值介于1/10～10之間證明為多克隆增生）［4］。此外成熟漿細(xì)胞CD38、CD138、CD79a也呈陽性表達(dá)。淋巴結(jié)活檢顯示皮質(zhì)區(qū)和髓質(zhì)區(qū)多克隆性、成熟的漿細(xì)胞增生［5］。魏瑾等［6］報道 1 例皮膚漿細(xì)胞增多癥伴肥大細(xì)胞增生及脫顆?，F(xiàn)象，是否存在共同的機制引起兩者增生還需進(jìn)一步探索。

圖2 患者背部皮損組織病理 2A：真皮中下層可見肉芽腫性浸潤（HE×40）；2B:可見淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)（HE×100）；3C：可見大量淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞、成熟漿細(xì)胞形成的肉芽腫性浸潤，未見細(xì)胞異形（HE×200）

皮膚及系統(tǒng)性漿細(xì)胞增多癥需與原發(fā)性皮膚漿細(xì)胞瘤、多中心Castleman病、寄生蟲感染等鑒別。原發(fā)性皮膚漿細(xì)胞瘤鏡下可見大量異形漿細(xì)胞浸潤，浸潤漿細(xì)胞為單克隆性［7］，可觀察到成熟漿細(xì)胞與不成熟漿細(xì)胞之間各種過渡的狀態(tài)，有時也可見到Russell小體和Dutcher小體，絕大多數(shù)病例血清免疫球蛋白不增加［8］。多中心Castleman病多數(shù)表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，有長期發(fā)熱、疲乏、消瘦、貧血、肝脾腫大等多系統(tǒng)癥狀，很少累及皮膚，且Castleman病臨床具有侵襲性，進(jìn)展快，預(yù)后差。某些寄生蟲如利什曼原蟲、阿米巴蟲等感染后組織病理也可見漿細(xì)胞增多，并可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，鏡下可找到病原體，患者一般有疫區(qū)或疫水等接觸史。

漿細(xì)胞增多癥多呈慢性良性病程，但皮疹反復(fù)出現(xiàn)影響患者的生活質(zhì)量。本病的治療方法較多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療效尚不確切。有報道口服曲安西龍聯(lián)合阿維A 1個月及肌內(nèi)注射重組人干擾素9個月皮損完全消退，無復(fù)發(fā)［9］。本例患者診斷明確后給予口服阿維A膠囊20 mg/d及隔日肌內(nèi)注射重組人干擾素α1b 300萬U，目前仍在隨訪中。

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A case of cutaneous and systemic plasmacytosis

Wang Xia,Zhao Mengjie,Zhu Li,Qian Yue,Liu Houjun,Huang Changzheng,Chen Siyuan

Department of Dermatology,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China

A 46-year-old male patient developed scatterred reddish-brown plaques and nodules on the back 6 years prior to the presentation.Then,the lesions gradually spread to the axillary fossa and protothorax,and became indurated with slight itching in winter.Laboratory examination revealed hypergammaglobulinemia.Computed tomography（CT）scan showed multiple nodular or patchy shadows in both lungs,lymphadenectasis in axillary,mediastinal and inguinal regions,and spleen enlargement.Histopathological examination of skin lesions showed granulomatous infiltrates with plenty of lymphocytes,histiocytes and mature plasma cells in the middle and lower dermis with the presence of lymphoid folliclelike structures,but no cell atypia was observed.Immunohistochemical study showed positive staining for CD38,CD138,CD79a,κ and λ light chains.According to clinical manifestations and laboratory examination results,the patient was diagnosed with cutaneous and systemic plasmacytosis.

Neoplasms,plasma cell;Skin manifestations;Hypergammaglobulinemia;Plasmacytosis

Chen Siyuan,Email:siyuanc_cn@126.com

陳思遠(yuǎn)，Email：siyuanc_cn@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.03.014

國家自然科學(xué)基金（81172588）

Fund program:National Natural Science Foundation of China（81172588）

2015-05-11）

（本文編輯：尚淑賢）