李烈輝

【摘要】 目的 比較高通量血液透析與血液灌流、血液濾過(guò)對(duì)尿毒癥患者血液中大中分子毒素的清除效果。方法 106例血液透析治療的患者， 隨機(jī)分成高通量血液透析組（HFD組， 35例）、低通量血液透析加血液灌流組（HP+HD組， 35例）、血液透析濾過(guò)組（HF+HD組， 36例）。三組患者均連續(xù)治療

6個(gè)月， 治療前后分別測(cè)定三組患者的甲狀旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平， 同時(shí)觀察比較三組患者體力、食欲、睡眠、皮膚瘙癢的改善程度。結(jié)果 治療后三組患者的PTH、β2-MG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HP+HD組及HF+HD組患者PTH[（108.70±15.92）、（145.33±20.43）ng/L]及β2-MG[（11.31±5.65）、（15.31±6.11）mg/L]水平治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 HP+HD對(duì)尿毒癥患者血液中大中分子毒素清除好于血液透析濾過(guò)， 更好于高通量血液透析。

【關(guān)鍵詞】 高通量血液透析；血液灌流； 血液濾過(guò) ；甲狀旁腺素； β2-微球蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.085

尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)的濃度高于正常， 可能具有尿毒癥毒性作用的物質(zhì)約30余種。血液凈化是臨床上治療尿毒癥的常用方法， 如高通或低通血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流等[1]?，F(xiàn)將本院高通量透析、血液灌流、血液濾過(guò)對(duì)尿毒癥患者大中分子毒素清除效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2015年8月在本院治療的維持性血液透析患者106例， 患者病情相對(duì)穩(wěn)定， 近期無(wú)嚴(yán)重感染、未輸血、無(wú)肝功能障礙、無(wú)惡性腫瘤。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎46例， 糖尿病腎病41例， 良性小動(dòng)脈性腎硬化癥7例， 慢性間質(zhì)性腎炎2例， 多囊腎1例， 紫癜性腎炎1例， 狼瘡腎炎1例， 原因不明7例；將患者隨機(jī)分成HFD組（35例）、HP+HD組（35例）、HF+HD組（36例）。HFD組中男17例， 女18例， 平均年齡（51.2±8.2）歲；HP+HD組中男19例， 女16例， 平均年齡（45.2±6.8）歲；HF+HD組中男17例， 女19例， 平均年齡（55.2±8.9）歲。每組患者平均透析齡基本相同。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 HFD組：低通量血液透析2次/周及高通量血液透析治療1次/周， 4.0～4.5 h/次。透析機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B或4008S血透機(jī)， 低通量透析采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司聚砜膜F6、F7透析器， 血流量為200～320 ml/min， 透析液流量為500 ml/min。高通量透析采用德國(guó)費(fèi)森尤斯高通量聚砜膜透析器FX80， 血流量及透析液流量同上。HP+HD組：低通量血液透析3次/周， 其中一次串聯(lián)血液灌流。透析機(jī)、透析器及治療時(shí)間同HFD組。灌流器為珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用樹脂吸附柱（HA130）， 使用前生理鹽水2000 ml預(yù)沖， 并肝素化。灌流器與透析器串聯(lián)， 2 h后取下灌流器， 再透析2.0～2.5 h。HF+HD組：低通量血液透析2次/周及血液透析濾過(guò)1次/周。透析機(jī)、透析器及治療時(shí)間同HFD組。血液透析濾過(guò)采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司4008S型血液透析濾過(guò)機(jī)， 血濾器為德國(guó)費(fèi)森尤斯公司聚砜膜FX800， 4 h/次， 后稀釋， 置換液量為18～24 L。

1. 3 觀察指標(biāo) ①治療前后用放射免疫法測(cè)定每個(gè)患者的甲狀旁腺素、β2-MG水平。②觀察記錄患者的體力、食欲、睡眠、皮膚瘙癢的改善情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；單因素方差分析（F檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前三組患者的PTH及β2-MG水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后三組患者的PTH及β2-MG差異水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HFD組患者的PTH及β2-MG水平治療前后變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HP+HD組及HF+HD組患者PTH及β2-MG水平治療前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后三組患者體力、食欲、睡眠、皮膚瘙癢的改善情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

血液透析是治療尿毒癥的最常用方法， 血液灌流是一種具有特殊優(yōu)勢(shì)的血液凈化治療方法， 通過(guò)吸附、彌散、過(guò)濾等作用來(lái)清除體內(nèi)毒素[2]。灌流器的吸附能力取決于樹脂的微孔結(jié)構(gòu)， 珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA130型樹脂灌流器使用苯乙烯/二乙烯聚合而成的大孔高分子聚合物， 屬中性大孔樹脂， 平均孔徑13～15 nm， 含60 g樹脂， 高達(dá)1000～1500 cm2/g比表面積， 從而決定了其巨大的容量， 強(qiáng)大的吸附能力， 通過(guò)物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用而發(fā)揮其吸附作用， 對(duì)大中分子毒素、蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)具有較強(qiáng)的非特異性吸附作用， 灌流器暴露于血液的吸附表面積遠(yuǎn)大于血液透析器的表面積。具有吸附容量大、吸附速率快、機(jī)械強(qiáng)度高、吸附性能特異、生物相容性好等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]。HD+HP通過(guò)疏松、多孔、比表面積大的吸附劑清除大、中、小分子毒素， 對(duì)PTH、β2-MG清除效果很好。血液透析濾過(guò)綜合了血液透析和血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)， 模仿腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收原理， 首先通過(guò)對(duì)流濾過(guò)大量液體， 然后補(bǔ)充相應(yīng)的水、電解質(zhì)和堿基等。采用合成膜作為半透膜制成中空纖維濾過(guò)器， 濾過(guò)膜截留分子量在40000～60000（略低于腎小球?yàn)V過(guò)膜而明顯高于透析膜）， 對(duì)中、大分子尿毒癥毒素的清除效果較好[4]。置換液量越大、流速越快清除毒素效果越好。高通量血液透析是采用高通量透析器（Kuf >20 ml/（h·mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）或β2-MG清除率>20 ml/min）在容量控制的血透機(jī)上進(jìn)行的血液透析， 通過(guò)加強(qiáng)對(duì)流作用， 可增加大中分子毒素的清除量[5]。高通量透析器采用高分子聚合物、膜孔徑較大的透析膜， 不僅可以有效清除小分子溶質(zhì)， 對(duì)大中分子溶質(zhì)也有明顯清除作用。

PTH分子量9500Da是尿毒癥患者多臟器衰竭的主要因素， 并參與了腎臟疾病的慢性進(jìn)展[6]。過(guò)高可引起患者腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、無(wú)菌性骨壞死、轉(zhuǎn)移性鈣化、皮膚瘙癢、透析癡呆、周圍神經(jīng)病變、腎小管損害、抑制促紅素生成。高PTH水平還可影響交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)， 使交感神經(jīng)興奮性增高和迷走神經(jīng)興奮性降低而損害整個(gè)自主神經(jīng)的活性[7]。

β2-MG是一種分子量11800Da的蛋白質(zhì)， 由有形核細(xì)胞產(chǎn)生， 酸中毒及微炎癥狀態(tài)可使其合成、釋放增加。β2-MG可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)， 腎功能不全時(shí)排泄障礙。尿毒癥患者體內(nèi)β2-MG蓄積可達(dá)正常人的40～60倍。β2-MG沉積于骨關(guān)節(jié)可致淀粉樣變性骨病、腕管綜合征；沉積于心肌可致心功能不全、心律失常[8]。PTH和β2-MG常用作尿毒癥患者體內(nèi)中大分子毒素的代表。

隨著人均壽命的延長(zhǎng)， 人口老齡化， 我國(guó)尿毒癥患者越來(lái)越多。血液凈化技術(shù)的發(fā)展使尿毒癥患者生存時(shí)間延長(zhǎng)。因此， 充分透析對(duì)延長(zhǎng)患者生命、緩解并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量尤其重要。本研究結(jié)果表明， 在大中分子毒素清除、恢復(fù)患者體力、改善食欲、緩解瘙癢等方面， 血液灌流串聯(lián)低通量透析強(qiáng)于血液透析濾過(guò)， 更強(qiáng)于高通量透析。HP+HD方法簡(jiǎn)單， 療效確切， 只要在透析器前串聯(lián)灌流器即可， 2 h取下灌流器繼續(xù)血透， 不受條件、設(shè)備限制， 只要能開展普通血液透析就能開展血液灌流；血液灌流還能清除小分子蛋白結(jié)合類溶質(zhì)。

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[收稿日期：2016-07-12]