韋巍　藍(lán)春祎　韋銘銘

廣西河池市第三人民醫(yī)院　河池　547000

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Pilon骨折兩種手術(shù)入路對骨折復(fù)位內(nèi)固定的影響

韋巍藍(lán)春祎韋銘銘

廣西河池市第三人民醫(yī)院河池547000

目的分析Pilon骨折不同手術(shù)入路對骨折復(fù)位內(nèi)固定的影響。方法將60例行手術(shù)治療的Pilon骨折患者隨機(jī)分為2組，各30例。對照組采取前外側(cè)入路，觀察組采取前內(nèi)側(cè)入路，比較2組患者骨折復(fù)位內(nèi)固定效果。結(jié)果2組患者治療優(yōu)良率及圍術(shù)期指標(biāo)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論前內(nèi)側(cè)入路與前外側(cè)入路在Pilon骨折手術(shù)中均可以取得理想的骨折復(fù)位內(nèi)固定效果，應(yīng)根據(jù)患者骨折病情合理選擇手術(shù)徑路。

Pilon骨折；手術(shù)徑路；骨折復(fù)位內(nèi)固定

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)治療Pilon骨折安全性高、術(shù)后康復(fù)效果好。鑒于Pilon骨折損傷的復(fù)雜性，早期恢復(fù)骨折的軸線、長度及骨折的相對穩(wěn)定對保護(hù)軟組織具有重要作用。2013-05—2015-04，我們對60例Pilon骨折患者分別采取前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路治療，并比較2組骨折復(fù)位內(nèi)固定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2013-05—2015-04間手術(shù)治療的60例Pilon骨折患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Pilon骨折。(2)依從性好。(3)無血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙。(4)同意并已經(jīng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎功能衰竭、心腦血管嚴(yán)重病變。(2)精神障礙，無法順利溝通交流。(3)免疫系統(tǒng)缺陷或疾病。(4)不同意本次研究方案。其中男42例，女18例；年齡20～62歲，平均39.5歲。交通傷40例，高處墜落傷15例，跌倒傷5例。均為閉合性骨折。左側(cè)33例，右側(cè)27例。Ruedi-AllgowerⅡ型48例，Ⅲ型12例。隨機(jī)分為對照組及觀察組，各30例，2組患者性別、年齡、致傷原因、骨折部位、Ruedi-Allgower分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法入院后先治療合并危及生命的損傷。采用骨牽引、冰敷、抬高患肢、脫水、激素、止血等措施，待局部腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。對照組：仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取患肢前外側(cè)縱形切口，沿拇長伸肌腱、趾長伸肌腱之間的間隙進(jìn)入到骨折端。注意保護(hù)脛前血管、神經(jīng)束及腓淺神經(jīng)。打開其關(guān)節(jié)囊，充分暴露踝關(guān)節(jié)及骨折端[1]。實(shí)施骨折復(fù)位，如內(nèi)踝處骨折塊相對較大且內(nèi)側(cè)部位并無明顯缺損現(xiàn)象，可先對內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行復(fù)位。對關(guān)節(jié)面外骨折則可以選取“橋接技術(shù)”而不必過分追求解剖復(fù)位，只需確保下肢力線完好即可[2]。骨折復(fù)位完畢后選取“L”型鎖定鋼板放置在前踝區(qū)域，鋼板邊緣位置與關(guān)節(jié)前唇保持2 mm左右距離，近端則放置在脛骨前外側(cè)部位，遠(yuǎn)近端分別鎖定。觀察組：體位及常規(guī)步驟同對照組。沿患肢脛骨嵴內(nèi)側(cè)由近端向遠(yuǎn)端方向縱形切口，于踝關(guān)節(jié)線近側(cè)25 mm左右處弧向內(nèi)側(cè)直至內(nèi)踝前方。向兩側(cè)方向輕輕牽引全后筋膜皮瓣，充分暴露踝關(guān)節(jié)面以及骨折端[3]。徹底清除踝關(guān)節(jié)內(nèi)殘存的積血及受損的軟組織。對脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面由外向內(nèi)、由后向前實(shí)施重建。骨折復(fù)位復(fù)位完成后脛骨內(nèi)側(cè)放置鎖定鋼板，前端邊緣不得超過脛骨脛骨嵴水平并且以脛骨嵴下5 mm為宜，一次將遠(yuǎn)近端固定。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定(1)依據(jù)AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)判定療效。優(yōu)：>90分。良：75～89分?？桑?0～74分。差：<50分。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)圍術(shù)期指標(biāo)。包括骨折愈合時間、完全負(fù)重時間、美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)評分。

2　結(jié)果

2.12組患者優(yōu)良率比較2組患者均隨訪8～12個月， 2組患者優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者優(yōu)良率比較[n(%)]

2.22組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較2組患者骨折愈合時間、完全負(fù)重時間、AOFAS評分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較±s)

3　討論

Pilon骨折絕大多數(shù)是由于軸向暴力合并/不合并旋轉(zhuǎn)暴力所致，多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷[4]。踝關(guān)節(jié)局部軟組織覆蓋相對較少，因而增加了治療的困難性。充分暴露受損的軟組織、有限剝離骨折塊、妥善固定后早期活動及晚負(fù)重，成為Pilon骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的“生物學(xué)原則”。常用的手術(shù)徑路包括前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)三種。后外側(cè)入路需要面對屈拇長肌腱內(nèi)側(cè)的脛后血管及神經(jīng)保護(hù)問題，對操作技術(shù)及設(shè)備要求高，臨床爭議較大[5]。

我們對Pilon骨折患者分別采取前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，2組患者優(yōu)良率及骨折愈合時間、完全負(fù)重時間、AOFAS評分指標(biāo)均不存在顯著差異，均取得了理想的治療效果。并且2種入路方法各具特點(diǎn)。前內(nèi)側(cè)入路可以將踝關(guān)節(jié)面以及骨折端部位充分暴露在術(shù)野內(nèi)、創(chuàng)傷小[6]。而前外側(cè)入路則能夠更好的暴露骨折粉碎區(qū)域，并可以更好對骨折部位或者是粉碎骨塊予以支撐。此外，還避免了脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)剝離工作，對于伴有內(nèi)側(cè)軟組織損傷的患者，應(yīng)用價值相對更高。在必要的情況下采取此種手術(shù)入路可以固定腓骨，兼顧脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)以及關(guān)節(jié)面，此點(diǎn)是前內(nèi)側(cè)入路所不具備的[7]。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行影像學(xué)檢查，對Pilon骨折進(jìn)行正確分型,綜合分析，個體化選擇合適的手術(shù)入路及復(fù)位方法，為合理復(fù)位及內(nèi)植物植入創(chuàng)造條件，以提高手術(shù)效果。

[1]李建軍，張宏斌，吳志新，等.前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)入路內(nèi)固定治療C型pilon骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2014，11(6):502-505.

[2]黃曉楠，郝磊，沈明杰，等.后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，12(2):141-144.

[3]陳子賢，姜南春，曹淵武，等.采用前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路治療復(fù)雜閉合性pilon骨折的療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2015，10(2):176-180.

[4]林偉龍，胡海波，李平生，等.后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2015，11(6):477-480.

[5]張健, 王滿宜, 龔曉峰,等. 后外側(cè)入路治療后方Pilon骨折[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版, 2011, 5(4):16-19.

[6]董喆，馬延輝，王磊.Pilon骨折的手術(shù)策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，10(S1):46-47.

[7]盧建斌，韋財(cái)，羅漢超，等.手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折42例分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，10(8):1 106-1 107.

(收稿2016-01-20)

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1077-8991(2016)05-0024-02