趙　晨，章玉群，岑　潔，華佩炎

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·臨床論著·

不同切口超聲乳化聯(lián)合MI60型人工晶狀體植入術(shù)對(duì)白內(nèi)障患者視覺(jué)質(zhì)量的影響

趙晨，章玉群，岑潔，華佩炎

Department of Ophthalmology, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China

?METHODS:A randomized prospective study was conducted on 100 patients with age-related cataract: coaxial 2.2 mm micro-incision cataract surgery was performed in 50 cases (50 eyes), and coaxial 3 mm small incision cataract surgery was performed in 50 cases (50 eyes). Statistical analysis was takenwith the data of the two groups. Visual acuity, VF and QOL were compared at intervals of 1wk and 3mo after surgery. In addition, surgically induced astigmatism (SIA) was analyzed. Statistic analysis was taken by Student’st-test and Chi-square test.

?RESULTS: There was no significant difference on BCVA (t=-1.366, -1.688;P=0.148, 0.107) between these two groups. One week and 3mo after the surgery, SIA was (0.46±0.29)D, (0.43±0.26)D in the 2.2 group; and (1.55±0.59)D, (0.89±0.28)D, in 3.0 group. The differences between these two groups were statistically significant (t=-7.348, -3.788;P=0.000, 0.000) There were no statistically significant differences on VF scores between two group, while it’s got a better score in 2.2 groups on vision adaptation. (t=-3.348,P<0.05).

?CONCLUSION:Coaxial 2.2mm micro-incision cataract surgery could significantly reduce SIA and obtain morestable status of VF and QOL. This suggests that the coaxial 2.2 phacoemulsification surgery implanted AkreosMI60 intraocular lens could get earliervisual rehabilitation postoperation.

目的：比較超聲乳化同軸3.0mm切口與2.2mm切口聯(lián)合MI60型人工晶狀體植入對(duì)白內(nèi)障患者視覺(jué)質(zhì)量的影響。

方法：前瞻性病例對(duì)照研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將實(shí)施超聲乳化年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)的患者100例100眼隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)3.0mm切口組50例50眼， 2.2mm切口組50例50眼。觀察患者術(shù)后1wk,3mo的最佳矯正視力(BCVA)、對(duì)比敏感度(CS)及手術(shù)源性散光(SIA)。并由2位工作人員在末次隨訪完成VF和QOL問(wèn)卷調(diào)查。

結(jié)果：術(shù)后1wk,3mo,兩組矯正視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.366、-1. 688，P=0. 148、0.107)。2.2mm切口組在夜視(3、6c/d)及夜視加周邊眩光(1.5、3、6c/d)條件下，術(shù)后1wk對(duì)比敏感度值優(yōu)于3.0mm切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3mo兩組對(duì)比敏感度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1wk, 3mo,2.2mm切口組SIA分別為0. 46±0.29、0.43±0.26D；3.0mm切口組SIA分別為1.55±0.59、 0.89±0.28D,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.348、-3. 788，P=0.000、 0.000)。兩組病例平均VF得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但視覺(jué)適應(yīng)一項(xiàng)得分2.2mm切口組優(yōu)于3.0mm切口組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.348,P<0.05)。

結(jié)論：同軸2.2mm切口超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入較同軸3.0mm切口治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)相比,能有效減少SIA,且視覺(jué)適應(yīng)性更優(yōu),具有更佳的視覺(jué)質(zhì)量。

人工晶狀體；白內(nèi)障；視覺(jué)質(zhì)量

引用：趙晨，章玉群，岑潔，等.不同切口超聲乳化聯(lián)合MI60型人工晶狀體植入術(shù)對(duì)白內(nèi)障患者視覺(jué)質(zhì)量的影響.國(guó)際眼科雜志2016;16(11):2019-2021

0　引言

超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，已經(jīng)日臻完善。手術(shù)目的不僅在于幫助患者脫盲，如何提高患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的問(wèn)題已經(jīng)具有越來(lái)越重要的地位。除了不同種類(lèi)晶狀體的改善，切口的大小和部位也成為研究的方向。目前，一般把切口寬度≤2.2mm的超乳術(shù)定義為微切口超乳術(shù)[1]。雖然比較常用的是同軸3.0mm的標(biāo)準(zhǔn)切口，但隨著2.2mm甚至1.8mm微切口白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，已經(jīng)證實(shí)雙手微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后獲得較好的SIA和視覺(jué)質(zhì)量[2-4]，但雙手操作學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。本文通過(guò)對(duì)超聲乳化同軸3.0mm切口與2.2mm切口聯(lián)合人工晶狀體的臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究，探討同軸2.2mm切口白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入的臨床應(yīng)用價(jià)值。

分組眼數(shù)術(shù)后1wkBCVASIA(D)屈光度(D)術(shù)后3moBCVASIA(D)屈光度(D)3.0mm切口組500.60±0.201.55±0.5943.19±1.100.65±0.650.89±0.2842.57±1.402.2mm切口組500.65±0.160.46±0.2943.08±1.220.66±0.110.43±0.2643.08±0.87 t-2.18-7.348-1.31-1.18-3.778-1.28P0.0810.0000.0090.0180.0000.009

表2　兩組術(shù)后兩組隨訪VF指標(biāo)分?jǐn)?shù)比較　±s,分)

表3　兩組術(shù)后不同時(shí)間QOL問(wèn)卷得分比較　±s,分)

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選取我院2015-06/12年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者共100例100眼。男32例, 女68例，年齡68～82( 平均78.35±11.12) 歲。白內(nèi)障晶狀體核硬度按LOCSⅡ系統(tǒng)分級(jí): Ⅱ級(jí)6 眼,Ⅲ級(jí)69 眼, Ⅳ級(jí)25眼。術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)為眼前指數(shù)～0.3(平均0.07±0.13)。其中，視力為光感、手動(dòng)、數(shù)指時(shí)分別轉(zhuǎn)換為1/800,1/400,1/200進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[4]。所有患者經(jīng)本院專(zhuān)科醫(yī)生通過(guò)全面的眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、前置鏡、散瞳眼底檢查。排除葡萄膜炎、糖尿病眼病、高度近視退行性病變、黃斑變性等眼病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3.0mm切口和2.2mm切口，各50例50眼。兩組患者的性別、年齡以及晶狀體硬度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法2.2mm切口組：常規(guī)術(shù)眼愛(ài)爾凱因表面麻醉后，11∶00位處做2.2mm隧道式透明角膜切口。前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，5.0mm連續(xù)環(huán)形居中撕囊，采用超聲乳化儀對(duì)混濁晶狀體進(jìn)行乳化，吸出皮質(zhì)，后囊拋光，植入人工晶狀體，將人工晶狀體光學(xué)區(qū)調(diào)整至瞳孔中央，輕壓IOL光學(xué)部使其與后囊貼附，術(shù)畢切口水封密閉。3.0mm切口組：步驟與設(shè)備同前組，11∶00位做3.0mm隧道式透明角膜切口，植入人工晶狀體。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。所有患者術(shù)后隨訪3mo。術(shù)后1wk和末次隨訪3mo復(fù)查時(shí)做全面檢查,均采用術(shù)前相同的設(shè)備和方法，觀察術(shù)后視功能情況。BCVA的變化采用Snellen標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查結(jié)果判斷。采用Orbscan Ⅱ采集分析角膜地形圖，矢量法計(jì)算SIA對(duì)比敏感度(CS)。術(shù)后1wk和3mo填寫(xiě)視覺(jué)質(zhì)量調(diào)查表，采用美國(guó)國(guó)立眼科研究所在印度Aravind眼科醫(yī)院進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)臨床驗(yàn)證所開(kāi)發(fā)的VF和QOL問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)翻譯、回譯、比較文化調(diào)適后形成中文調(diào)查表[5-6]。VF問(wèn)卷包括主觀視覺(jué)、周邊視野、視覺(jué)適應(yīng)和立體視覺(jué)4類(lèi)指標(biāo)的13個(gè)問(wèn)題，QOL問(wèn)卷包括與視覺(jué)相關(guān)的生活自理能力、活動(dòng)能力、社交能力和心理狀況4類(lèi)指標(biāo)的12個(gè)問(wèn)題。研究中有兩位人員專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)手術(shù)前后VF和QOL隨訪表記錄，根據(jù)患者主觀感覺(jué)將答案分為4級(jí)，從無(wú)明顯困難到嚴(yán)重困難記錄為1～4分，按照100、66、33、0進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，再將每類(lèi)指標(biāo)中各題的分?jǐn)?shù)相加后平均得到該類(lèi)指標(biāo)的得分，分?jǐn)?shù)高低代表VF和QOL狀態(tài)的好差[7]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 13.0軟件對(duì)兩組手術(shù)前后平均視力數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)前兩組的BCVA分別為0.08±0.18，0.06±0.20，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.009,P=0.119)。術(shù)后1wk BCVA與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.778、-6.920,P=0.003、0.000)。術(shù)后1wk,3mo兩組BCVA比較，2.2mm切口組略?xún)?yōu)于3.0mm切口組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組SIA比較，2.2mm切口組明顯優(yōu)于3.0mm切口組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

術(shù)后1wk,3mo，在矯正遠(yuǎn)視力的基礎(chǔ)上，進(jìn)行明視、暗視、眩光、無(wú)眩光4種光照條件進(jìn)行比敏感度檢測(cè)，結(jié)果顯示2.2mm切口組在暗視(3、6c/d)及暗視加周邊眩光(1.5、3、6 c/d)條件下，術(shù)后wk對(duì)比敏感度值優(yōu)于3.0mm切口組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.135,P<0.05)。術(shù)后3mo兩組對(duì)比敏感度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.019,P>0.05)。術(shù)后1wk,3mo，兩組病例之間平均VF得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但視覺(jué)適應(yīng)一項(xiàng)2.2mm切口組優(yōu)于3.0mm切口組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.348,P<0.05)，見(jiàn)表2。QOL得分情況與VF結(jié)果相似，見(jiàn)表3。

3　討論

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口越小，術(shù)后愈合越快，這一點(diǎn)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。手術(shù)醫(yī)生在追求更小切口的同時(shí)，也對(duì)不同的切口大小進(jìn)行了綜合比較。近期有文章報(bào)道，1.8mm白內(nèi)障操作系統(tǒng)和2.2mm操作系統(tǒng)相比，在安全性和有效性等方面都沒(méi)有差異[8]。而且1.8mm的微切口雖然在手術(shù)切口大小的方面占據(jù)優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)對(duì)于設(shè)備和晶狀體的要求都更高[9]。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于致密的硬核，在超聲乳化時(shí)間以及有效能量等方面，2.2mm切口較1.8mm切口雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，卻更有優(yōu)勢(shì)[10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，即使手術(shù)完成水密閉切口時(shí)，2.2mm切口的膨脹密閉性?xún)?yōu)于3.0mm切口。綜合考慮手術(shù)設(shè)備學(xué)習(xí)曲線等問(wèn)題，本研究中我們選擇了同軸2.2mm切口與傳統(tǒng)3.0mm切口進(jìn)行隨機(jī)分組比較。兩組術(shù)后的BCVA結(jié)果兩組同樣令人滿意，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但BCVA不能完全反映患者的視覺(jué)質(zhì)量，包括SIA對(duì)患者視覺(jué)敏感度的影響越來(lái)越受到白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師的關(guān)注。有國(guó)外對(duì)雙手法微切口白內(nèi)障超聲乳化的報(bào)道，2.2mm切口會(huì)有0.36D的手術(shù)緣性散光；而1.5～1.7mm切口可將SIA控制在0.15D左右[11-12]。這些結(jié)果表明，擁有成熟的技術(shù)，加上設(shè)備和IOL的支持，微切口甚至能達(dá)到接近0的手術(shù)緣性散光。減小切口可以有效減少散光，但是在某種程度上，小也帶來(lái)了弊端：減小切口的大小，特別是雙手操作增加了手術(shù)的難度，很難保證手術(shù)的完美。所以，決定手術(shù)合適的切口大小成為很多手術(shù)者愿意去探討的問(wèn)題。我們?cè)谘芯恐凶C明選擇2.2mm的切口可以有效地減小SIA，獲得令人滿意的視覺(jué)質(zhì)量。而且，兩組患者手術(shù)中均未發(fā)生后囊破裂等并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程相對(duì)于3.0mm切口來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)曲線并不復(fù)雜，即使致密硬核手術(shù)的安全性還是可以擁有保證的。

有國(guó)內(nèi)研究顯示，雖然VF,QOL與視力密切相關(guān)，但是遠(yuǎn)視力結(jié)果對(duì)VF和QOL的解釋能力只有16%和34.8%[10]，這可以讓我們理解遠(yuǎn)視力與VF、QOL之間的差別。白內(nèi)障術(shù)后能不再局限于遠(yuǎn)視力，或者BCVA的研究，而是更關(guān)注于患者的視功能和生存質(zhì)量。以前很多有關(guān)白內(nèi)障手術(shù)后生存質(zhì)量的研究都旨在幫助患者脫盲后患者的主觀感受。但是，現(xiàn)在的白內(nèi)障手術(shù)早已不是僅僅起到恢復(fù)自理能力的效果。本研究選擇年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，全身情況相對(duì)良好，無(wú)糖尿病，腎臟疾患等嚴(yán)重的慢性病癥，無(wú)眼部嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以白內(nèi)障術(shù)后目標(biāo)在幫助他們改善視覺(jué)質(zhì)量，真正使老年人在社交能力和心理狀態(tài)上樹(shù)立信心。在本研究中，術(shù)后2.2mm切口組患者自覺(jué)有更好的感覺(jué)適應(yīng)和視功能。具體表現(xiàn)在明視、暗視、眩光、無(wú)眩光的適應(yīng)，原因可能與SIA相關(guān)。本研究中顯示，術(shù)后3mo兩組VF,QOL各指標(biāo)分?jǐn)?shù)差異較術(shù)后1wk有縮小趨勢(shì)，這表明隨著時(shí)間推移，個(gè)體逐漸自我調(diào)節(jié)達(dá)到適應(yīng)。QOL得分情況與VF結(jié)果相似，從兩組患者生存質(zhì)量改善情況來(lái)看，術(shù)后1wk患者的自理能力，日常活動(dòng)，社會(huì)能力都得到了快速改善。但QOL的測(cè)定受多種因素影響，患者不同的年齡，職業(yè)，術(shù)前視力以及對(duì)手術(shù)的心理期望值都對(duì)結(jié)果造成影響[7]。心理狀態(tài)的建設(shè)也受到多種因素影響，且是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，恢復(fù)較前三項(xiàng)慢。

本研究借鑒了國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于不同切口白內(nèi)障手術(shù)的方法，發(fā)現(xiàn)在不同的切口設(shè)計(jì)中，植入人工晶狀體雖然都為單焦晶狀體，但型號(hào)各不相同。可能是考慮到專(zhuān)為不同切口大小設(shè)計(jì)的晶狀體能最大程度體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。姚克等[13]在2.2mm透明角膜切口中植入的是Akreos MI60型人工晶狀體，文章報(bào)道選擇不同的單焦人工晶狀體在不同切口白內(nèi)障手術(shù)中對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。因此，本研究中針對(duì)2.2mm的透明角膜切口，聯(lián)合植入了Akreos MI60型人工晶狀體。這是一種特殊設(shè)計(jì)的人工晶狀體。與前一代適用于微小切口的人工晶狀體相比，它具有更好的置中性和穩(wěn)定性。4個(gè)襻的對(duì)稱(chēng)設(shè)計(jì)使之在囊袋內(nèi)不容易傾斜。由于彗差是導(dǎo)致產(chǎn)生高階像差的第二大原因[14]，而IOL得偏位，傾斜都會(huì)產(chǎn)生彗星像差。所以，這一新型的人工晶狀體獲得了更佳的視覺(jué)質(zhì)量[15]。Akreos MI60型人工晶狀體的另一大特點(diǎn)是4個(gè)襻向前10度成角，這一設(shè)計(jì)使晶狀體更貼合于晶狀體后囊膜，有效減少了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，甚至有報(bào)道相同人工晶狀體植入后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率高達(dá)35%，但隨著超乳設(shè)備，技術(shù)的日趨完善，人工晶狀體的改進(jìn)，這一發(fā)生率已大大降低。本研究因?yàn)殡S訪時(shí)間短，尚未發(fā)現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障患者。

總之，2.2mm切口同軸超聲乳化聯(lián)合Akreos MI60型人工晶狀體植入手術(shù)治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障取得了非常好的結(jié)果。手術(shù)方法安全，且獲得了更優(yōu)于傳統(tǒng)3.0mm切口的視覺(jué)質(zhì)量。本研究量本數(shù)量還小，隨訪時(shí)間還不夠長(zhǎng)，關(guān)于后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率以及患者生活質(zhì)量的改善更有待進(jìn)一步研究。

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Clinical evaluation of two different-incision phacoemulsifications

Chen Zhao, Yu-Qun Zhang, Jie Cen, Pei-Yan Hua

Pei-Yan Hua. Department of Ophthalmology,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China. huapeiyan2008@126.com

2016-06-07Accepted：2016-10-11

?AIM: To study and compare the outcomes of coaxial 2.2 mm phacoemulsiflcation with conventional coaxial 3 mm small-incision cataract surgery.

intraocular lens; cataract; vision function

(200092)中國(guó)上海市，上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院眼科

趙晨，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障。

華佩炎，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障.huapeiyan2008@126.com

2016-06-07

2016-10-11

Zhao C, Zhang YQ, Cen J,etal. Clinical evaluation of two different-incision phacoemulsifications.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2019-2021

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.09