李興國(guó)　張艷莉

陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南714000)

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清下化瘀湯對(duì)急性重癥胰腺炎患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響

李興國(guó)張艷莉

陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南714000)

目的：觀(guān)察清下化瘀湯對(duì)急性重癥胰腺炎患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響及臨床療效。方法：將90例急性重癥胰腺炎患者隨機(jī)分為觀(guān)察組(n=45例)和對(duì)照組(n=45例)，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬清下化瘀湯治療，兩組均連續(xù)治療2周。觀(guān)察兩組治療后的臨床癥狀改善情況，記錄兩組患者血尿淀粉酶含量的變化情況，檢測(cè)治療前、治療第1周、2周的丙二醛含量(MDA)，超氧化物歧化酶水平(SOD)；血清炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-β(IL-β)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。結(jié)果：觀(guān)察組患者的臨床癥狀體征如腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、嘔心嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便排氣恢復(fù)時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者治療后的血尿淀粉酶含量均下降，觀(guān)察組的上述指標(biāo)的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者治療第1周、2周的SOD水平較治療前升高，而MDA水平降低，觀(guān)察組的上述指標(biāo)的改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者治療第1周、2周的血清IL-β、IL-6及TNF-α水平均較治療前下降(P<0.05)，觀(guān)察組上述炎性指標(biāo)的改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：自擬清下化瘀湯治療能夠顯著改善急性重癥胰腺炎患者的臨床癥狀，并能抑制患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的水平，臨床治療療效滿(mǎn)意。

急性重癥胰腺炎(SAP)是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急危癥，該病發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多，如不給予及時(shí)治療，極易進(jìn)展為多器官功能衰竭(MODF)，甚至死亡[1]。該病發(fā)病誘因有多種如暴飲暴食，過(guò)度飲酒等，此類(lèi)誘因能夠?qū)е禄颊咭让讣せ?，出現(xiàn)以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的病理生理過(guò)程[2]。目前關(guān)于SAP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，諸多研究證實(shí)[3-5]，氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)參與了該病的發(fā)生發(fā)展的整個(gè)病理生理過(guò)程，早期對(duì)此類(lèi)患者的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)進(jìn)行控制干預(yù)，則能顯著改善患者預(yù)后。本研究通過(guò)應(yīng)用自擬清下化瘀湯治療SAP患者，觀(guān)察該療法對(duì)患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響及臨床療效。

臨床資料

選取2015年3月至2016年4月我院收治的90例SAP患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為初次發(fā)病，且SAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎診斷診治指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。 簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)；排除標(biāo)準(zhǔn)：胰腺腫瘤、合并多器官功能衰竭，妊娠期和哺乳期婦女、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；納入的患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各45例，兩組患者在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病誘因等一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

治療方法

對(duì)照組參照《重癥急性胰腺炎診斷診治指南》[6]中相關(guān)治療原則給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括：生長(zhǎng)抑素3mg+生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，1次/d。泮托拉唑鈉40mg+生理鹽水100 ml，靜脈滴注，2次/d；預(yù)防性應(yīng)用抗生素；維持患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療；觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予自擬清下化瘀湯治療，該方劑組成包括丹參、大黃各20g，赤芍15g，延胡索12g，芒硝、枳實(shí)各10g，柴胡、紅藤、焦山梔各8g等，每日1劑，水煎500ml，早晚溫服用，應(yīng)用胃管鼻飼給藥方式給藥，兩組均連續(xù)治療2周。

觀(guān)測(cè)指標(biāo)① 觀(guān)察兩組患者治療后的臨床癥狀(腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便排氣恢復(fù)時(shí)間、嘔心嘔吐消失、血象恢復(fù)正常時(shí)間)改善情況。②檢測(cè)兩組患者治療前后的血尿淀粉酶含量的變化情況。③檢測(cè)兩組患者治療前、治療第1周、第2周的丙二醛含量(MDA)，超氧化物歧化酶水平(SOD)。④ 檢測(cè)兩組患者治療前、治療第1周、第2周血清炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-β(IL-β)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

治療結(jié)果

觀(guān)察組與對(duì)照組治療后的主要臨床癥狀體征的改善情況觀(guān)察組患者的臨床癥狀體征如腹脹緩解時(shí)間、嘔心嘔吐消失、排便排氣恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、血象恢復(fù)正常時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　觀(guān)察組與對(duì)照組臨床癥狀體征改善情況的比較(d)

觀(guān)察組與對(duì)照組患者治療前后血尿淀粉酶的變化情況比較兩組患者治療第1周、2周的血尿淀粉酶含量均下降，觀(guān)察組的上述指標(biāo)的恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；見(jiàn)表3。

表3　觀(guān)察組與對(duì)照組治療前后血尿淀粉酶水平比較

注：與治療前比較?P<0. 05；與對(duì)照組比較▲P<0. 05

觀(guān)察組與對(duì)照組治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)的變化情況的比較兩組患者治療第1周、2周的MDA水平顯著降低，而SOD水平升高，觀(guān)察組的上述指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)； 見(jiàn)表4。

表4　 觀(guān)察組與對(duì)照組患者治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

注：與治療前比較?P<0. 05；與對(duì)照組比較▲P<0. 05

觀(guān)察組與對(duì)照組患者治療前后血清IL-β、IL-6及TNF-α比較兩組治療第1周、2周的血清IL-6、IL-β及TNF-α水平均較治療前下降(P<0.05)，觀(guān)察組上述炎性指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5　觀(guān)察組與對(duì)照組患者治療前后血清IL-β、IL-6及TNF-α比較

討　論

急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展與炎性反應(yīng)中產(chǎn)生的炎性因子及介質(zhì)密切相關(guān)，由于患者異常激活的胰酶激活胰腺組織的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，引起大量細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)如IL-1β、TNF-α、IL-6等呈現(xiàn)瀑布樣級(jí)聯(lián)式釋放，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，如不及時(shí)阻斷此類(lèi)炎性反應(yīng)，則極易進(jìn)展為多器官功能障礙，危及患者生命[7]。在急性胰腺炎患者的炎性反應(yīng)中IL-1β、TNF-α、IL-6具有重要的作用，TNF-α能夠激活蛋白激酶C 和酪氨酸激酶-2，引起肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架的損壞，導(dǎo)致患者胰腺細(xì)胞的凋亡[8]。IL-1β則能誘導(dǎo)TNF-α、IL-6及相關(guān)黏附分子等炎癥介質(zhì)的表達(dá)，且與急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度及死亡率呈正相關(guān)[9]。IL-1β亦能夠與TNF-α一起促進(jìn)其他細(xì)胞因子合成釋放，促進(jìn)炎性反應(yīng)的級(jí)聯(lián)式放大，引起患者胰腺組織水腫、出血及壞死。IL-6能通過(guò)MAPKAPK-2(MK2)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑參與和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者腺泡的凋亡，此外，該因子亦能夠損害患者血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)全身癥狀[10]。

此外，相關(guān)研究顯示[3]，急性胰腺炎的發(fā)病還與氧化應(yīng)激反應(yīng)中產(chǎn)生的大量氧自由基有關(guān)，氧自由基能夠引起患組織的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，導(dǎo)致細(xì)胞膜及細(xì)胞核受損。急性胰腺炎發(fā)病早期由于患者的抗氧化體系功能降低，大量氧自由基堆積，進(jìn)而損傷患者毛細(xì)血管及血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管的通透性增加，加重胰腺組織微循環(huán)。此外，氧自由基亦能夠激活白細(xì)胞，誘發(fā)炎性反應(yīng)對(duì)腺泡細(xì)胞的損害。SOD水平能夠間接反映機(jī)體清除氧自由基的能力，代表了抗氧化防御體系，MDA則反映了脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的程度，其水平高低能夠間接反映細(xì)胞受氧自由基攻擊的損害程度[3-4]。

目前關(guān)于急性胰腺炎的治療主要采用西醫(yī)治療，其中以抑制胃酸、胃蛋白酶分泌、減少胰腺的內(nèi)外分泌，降低胰酶活性，保護(hù)胰腺組織等治療為重要措施。本研究中采用的泮托拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍急性胃黏膜病變，復(fù)合性胃潰瘍等急性上消化道出血、胰腺炎的治療。該藥能夠通過(guò)與胃壁細(xì)胞的H+-K+ATP酶系統(tǒng)的兩個(gè)位點(diǎn)共價(jià)結(jié)合而抑制胃酸產(chǎn)生的最后步驟，其抗胃酸分泌作用可持續(xù)24h以上。本研究中的生長(zhǎng)抑素適用于肝硬化門(mén)脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防和治療急性胰腺炎及其并發(fā)癥等，該藥可以抑制由試驗(yàn)餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放 ，亦能夠減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用。雖然采取了此類(lèi)西醫(yī)治療，但仍有部分患者治療療效不甚滿(mǎn)意，因此，近些年臨床中多采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療急性胰腺炎。

中醫(yī)學(xué)中將急性胰腺炎歸屬于“胃痛” 、“腹痛”、“脅痛”等的范疇，該病的主要病機(jī)為氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛。發(fā)病病因多為暴飲暴食或飲食不節(jié)，導(dǎo)致患者肝膽脾胃功能失調(diào)，升降失和，疏泄不利，引起患者氣機(jī)不暢，腑氣不通。治療方面應(yīng)當(dāng)以“通則不痛”及“六腑以通為用”為治療原則?；谠摬〉囊陨现嗅t(yī)辨證，本研究采用自擬清下化瘀湯治療SAP，該方劑具有行氣散結(jié)、通腑蕩積、通里攻下等功效，能夠促使患者胃氣下順、六腑通暢而行氣通便、除滿(mǎn)消脹。方中大黃能夠破積滯，瀉熱毒，行瘀血，具有較好的抗內(nèi)毒素、抑菌、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善胰腺微循環(huán)等功能。丹參活血化瘀，舒經(jīng)通絡(luò)，具有良好的抗炎抗氧化、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。芒硝具有抗炎、清熱瀉下功效，可以清除患者腸道的燥熱實(shí)積，以降低腸管壓力，枳實(shí)則能行氣活血，促使胃排空，增加小腸蠕動(dòng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[11]，丹參主要成分的丹參酮能夠抑制大鼠脊髓缺血再灌注損傷脊髓細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)及髓過(guò)氧化物酶(MPO)。此外[12]大黃能夠顯著抑制肝纖維化大鼠肝臟的氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低大鼠肝組織中TNF-α、MDA、NO含量,提高SOD水平。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的臨床癥狀體征的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，兩組治療后血尿淀粉酶含量均下降，觀(guān)察組上述指標(biāo)的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組；觀(guān)察組氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。提示自擬清下化瘀湯輔助西醫(yī)治療能夠顯著改善急性重癥胰腺炎患者的臨床癥狀，并能抑制患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的水平，臨床療效滿(mǎn)意，值得臨床推薦。

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(收稿2016-03-16;修回2016-04-15)

胰腺炎/中西醫(yī)結(jié)合療法活血祛瘀劑/治療應(yīng)用@清下化瘀湯

R657.51

A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.040