張林平

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四區(qū)定位法在冠脈CTA檢查中的臨床實(shí)用技術(shù)

張林平

目的探討四區(qū)定位法在冠脈CTA檢查中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析360例行256層iCT冠脈CTA檢查患者，采用四區(qū)定位法檢查效果評(píng)估。結(jié)果試驗(yàn)組優(yōu)質(zhì)片比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于冠脈CTA檢查受心率、呼吸等因素影響，圖像質(zhì)量不可能全部達(dá)到優(yōu)質(zhì)水平，分析對(duì)照組5例失敗原因，主要是沒(méi)有制定好掃描計(jì)劃，呼吸訓(xùn)練不規(guī)范所致。結(jié)論受檢者年齡、心率、心律及呼吸配合和對(duì)比劑濃度、速率、用量均對(duì)冠脈CTA檢查有影響，其中心率、呼吸配合是影響檢查質(zhì)量的重要因素；檢查前做好充分準(zhǔn)備是提高冠脈CTA檢查成功率的關(guān)鍵。

四區(qū)定位法;冠脈CTA;心率;呼吸配合

冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease,CAD)是危害人類(lèi)健康的重大疾病。目前我國(guó)冠心病病死率呈明顯上升趨勢(shì)，冠心病病死人數(shù)占心血管疾病死亡總?cè)藬?shù)的15%[1]；冠脈CTA檢查作為一項(xiàng)輔助檢查，主要針對(duì)心臟動(dòng)脈及各分支血管是否正常進(jìn)行評(píng)估,它和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)相比較，同樣能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病，特別是對(duì)冠狀動(dòng)脈及其分支狹窄程度及對(duì)支架植入后的評(píng)價(jià)，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床無(wú)創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈是否正常的首選檢查方法[2]。對(duì)我院360例行冠脈CTA檢查者，采用四區(qū)定位法檢查進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料采集我院2015年3～7月行冠脈CTA檢查患者360例，其中男182例，女178例;年齡34～82歲；受檢者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組180例?；颊卟∫蛑饕行赝?、心悸、氣喘、胸悶、心電圖、心臟彩超等輔助檢查項(xiàng)目提示異常，臨床診斷主要病種有冠心病、搭橋術(shù)后、支架置入術(shù)后復(fù)查、體檢等前來(lái)就診。

1.2檢查方法

1.2.1設(shè)備與對(duì)比劑:采用Philips256層iCT掃描機(jī)，雙筒高壓注射器，選用18～20 G靜脈留置針，對(duì)比劑為非離子型碘海醇(350～370 mgI/s)，對(duì)比劑注射總量1 ml/kg,注射時(shí)間一般控制在(11.0±2.1)s,根據(jù)注射時(shí)間和注射總量，計(jì)算出注射速率，注射速率標(biāo)準(zhǔn)體型患者一般設(shè)定在(5.5±0.20)ml/s，助推劑為0.9%氯化鈉溶液，注射速率同對(duì)比劑注射速率，但總量一般設(shè)定20～30 ml即可。

1.2.2檢查前準(zhǔn)備:一般準(zhǔn)備流程由專(zhuān)人預(yù)約，告知患者檢查前4 h禁食，檢查當(dāng)日為受檢者監(jiān)測(cè)并控制心率，一般要求控制在80次/min內(nèi)，同時(shí)要了解有無(wú)碘過(guò)敏史，有無(wú)甲亢、腎功能不全、糖尿病服用二甲雙胍藥物等病史，并向患者說(shuō)明冠脈CTA檢查的注意事項(xiàng)，告知檢查方法、步驟、如何配合、檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的一些反應(yīng)，使患者對(duì)檢查有一初步認(rèn)識(shí)，消除受檢者緊張情緒，有利于配合檢查，同時(shí)由陪伴家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.3體位設(shè)計(jì):受檢者仰臥位，冠狀線與臺(tái)面平行，檢查床面高度，標(biāo)準(zhǔn)體型者以腋中線為中心，正中矢狀面居于臺(tái)面中心；體型肥胖者以腋前線為中心，同時(shí)使正中矢狀面向臺(tái)面右側(cè)適當(dāng)偏移，目的是使心臟居于臺(tái)面中心位置，掃描基線定于胸鎖關(guān)節(jié)高度。冠脈CTA檢查常規(guī)采用正側(cè)位定位像，首先通過(guò)正位定位像確定跟蹤點(diǎn)，一般設(shè)定在氣管分叉下1 cm水平，掃描范圍上緣與跟蹤點(diǎn)齊平，下緣設(shè)定于心尖與膈肌交叉處下1 cm水平，在正位定位像上，視野以心臟最大橫徑中心點(diǎn)為中心分為左右兩部分，將左右兩部分再次均分為兩部分，以確保心臟左右緣包括在掃描范圍之內(nèi)；在側(cè)位定位像上，前緣包括胸前壁，后緣包括胸椎后緣。見(jiàn)圖1、2。

圖1　四區(qū)定位法正位定位像

注：1.跟蹤點(diǎn) 2.視野 3.上緣 4.下緣

1.2.4將圖像重建數(shù)據(jù)傳至GE Advantage Window 4．4工作站再重組圖像，由3名以上診斷醫(yī)師分別對(duì)2組圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)。

圖2　側(cè)位定位像

注.1.前緣 2.后緣 3.上緣 4.下緣 5.中心線

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組圖像質(zhì)量分析試驗(yàn)組優(yōu)質(zhì)片比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組圖像質(zhì)量分析　n=180,例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2圖像效果評(píng)估由3名高年資診斷醫(yī)師參加，分別對(duì)左右冠起始部、前降支和回旋支遠(yuǎn)端進(jìn)行測(cè)評(píng)。優(yōu)質(zhì)片標(biāo)準(zhǔn)為左右冠起始部及其分支遠(yuǎn)端血管顯示清晰明亮，邊界銳利，CT值檢測(cè)高達(dá)300 Hu以上，鈣化及非鈣化斑塊及其他病變顯示清晰。良好片標(biāo)準(zhǔn)具備：左右冠起始部及其分支血管顯示較清晰，CT值檢測(cè)在250～300 Hu，能夠滿足診斷要求。稍差片具備標(biāo)準(zhǔn)：左右冠起始部及其分支血管顯示稍欠清晰，邊界稍顯毛糙，CT值檢測(cè)200～250 Hu，結(jié)合病史能夠滿足診斷要求。由于冠脈CTA檢查受心率、呼吸等因素影響，圖像質(zhì)量不可能全部達(dá)到優(yōu)質(zhì)水平，分析對(duì)照組5例失敗原因，主要是沒(méi)有制定好掃描計(jì)劃，呼吸訓(xùn)練不規(guī)范所致。見(jiàn)圖3～6。

圖3　跟蹤點(diǎn)橫斷面

注：1.肺動(dòng)脈干 2.右肺動(dòng)脈 3.左肺動(dòng)脈

圖4　冠狀動(dòng)脈起始部

注 1.右冠起始部 2.左冠起始部

圖5　冠狀動(dòng)脈起始部

注 1.右冠起始部 2.左冠起始部

圖6　冠狀動(dòng)脈起始部

注 1.右冠起始部 2.左冠起始部

3　討論

四區(qū)定位法進(jìn)行冠脈CTA檢查，和其他不規(guī)范的掃描方法比較，最大的優(yōu)點(diǎn)就是能夠依據(jù)心臟解剖特點(diǎn)及不同體型受檢者，通過(guò)對(duì)常規(guī)設(shè)置點(diǎn)和跟蹤點(diǎn)橫斷面的觀察，起到雙保險(xiǎn)的作用，能夠迅速準(zhǔn)確的確定掃描視野及掃描范圍，保證被檢區(qū)域尤其是左右冠脈起始部和心尖的完整，四區(qū)定位法進(jìn)行冠脈CTA檢查由于做到了精準(zhǔn)掃描，所以還能夠有效降低輻射劑量。冠脈CTA檢查，由于簡(jiǎn)便快捷，受檢者痛苦小，無(wú)需住院等優(yōu)勢(shì)，其診斷效果被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所接受，冠脈CTA檢查可以說(shuō)在CT所有檢查項(xiàng)目中是最為復(fù)雜的項(xiàng)目，它與設(shè)備性能、受檢者自身因素、工作人員水平等有很大關(guān)系[3]。

3.1檢查前準(zhǔn)備冠脈CTA檢查患者一般都需要事先預(yù)約，檢查當(dāng)日由專(zhuān)人負(fù)責(zé)全面評(píng)估受檢者身體情況，包括檢測(cè)血壓、心率、心律、身高、體重，尤其是對(duì)心率的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其中56例患者心率在85次/min以上，經(jīng)口服β受體阻滯劑類(lèi)藥(倍他樂(lè)克25～50 mg)，將心率控制在80次/min內(nèi)再行檢查[4]。

3.2心理疏導(dǎo)檢查前對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)?、有針?duì)性的心理疏導(dǎo)和暗示，比如設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)的噪音，注射對(duì)比劑時(shí)全身有發(fā)熱和尿頻反應(yīng)等，使其轉(zhuǎn)移注意力，集中精力配合檢查，對(duì)降低心率、穩(wěn)定心律，具有良好的效果。

3.3呼吸訓(xùn)練冠脈CTA檢查前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練是整個(gè)檢查過(guò)程中不可缺少的環(huán)節(jié)，如果呼吸訓(xùn)練不成功，會(huì)影響到其它各個(gè)環(huán)節(jié)，呼吸訓(xùn)練因受檢者個(gè)體差異而定，一般情況下讓受檢者反復(fù)練習(xí)2～3次，囑受檢者每次吸氣幅度盡量一致，不要幅度大小不一，閉氣時(shí)盡量使腹部鼓起屏氣，使腹部鼓起屏氣的目的是人為的使腹主動(dòng)脈和腹壁產(chǎn)生一定的空間距離，以減少因腹主動(dòng)脈不自主波動(dòng)產(chǎn)生的偽影，而影響心尖部位的圖像效果。通過(guò)臨床實(shí)際觀察，這種屏閉氣方法對(duì)心率稍快的受檢者效果明顯，分析原因，主要是使受檢者注意力轉(zhuǎn)移到閉氣方面，消除了受檢者緊張情緒以達(dá)到降低心率的目的[5]。

3.4心電監(jiān)測(cè)由于256排螺旋CT設(shè)備還沒(méi)有具備不必控制心率即可行冠脈CTA檢查的條件，再由于冠脈CTA檢查的特殊性，采集圖像往往需要心電門(mén)控技術(shù)，各期相采集圖像質(zhì)量與心率快慢密切相關(guān)。所以受檢者檢查前控制心率非常重要[6]，通過(guò)臨床觀察心率控制在80次/min以內(nèi)，且心律整齊，各期相圖像質(zhì)量均能夠滿足診斷要求，臨床工作中，心率達(dá)到90次/min，甚至100次/min，也有成功的案例，但是前提條件是心律整齊。降低心率，除了使受檢者心態(tài)平和，另需遵醫(yī)囑給予降心率藥物，如口服倍他樂(lè)克 25～50 mg，使受檢者達(dá)到情緒穩(wěn)定，心率平穩(wěn)，以確保檢查成功。正確連接ECG導(dǎo)聯(lián)，掃描過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)測(cè)異常，應(yīng)重新檢查導(dǎo)聯(lián)是否連接正常。

3.5靜脈穿刺冠脈CTA檢查建立良好的給藥途徑非常重要，由于此項(xiàng)檢查使用的對(duì)比劑粘稠度高，注射壓力大，所以選擇靜脈通道尤其重要，臨床常規(guī)選擇右上肢前臂淺靜脈，留置針型號(hào)使用18～20 G靜脈套管針，連接高壓注射器延長(zhǎng)管和套管針，注意使管內(nèi)積氣排空，使上肢盡量平直，以保證延長(zhǎng)管在注射對(duì)比劑時(shí)通暢[7]。再次確認(rèn)連接管連接無(wú)誤，卡口松開(kāi)，再次告知受檢者在注射對(duì)比劑時(shí)全身會(huì)有發(fā)熱、尿急等感覺(jué)屬正常現(xiàn)象，避免情緒緊張而影響檢查效果。

3.6右冠起始部容易切掉，四區(qū)定位法的最大優(yōu)點(diǎn)是保證了掃描范圍的完整，除了左右視野迅速設(shè)定之外，上、下緣的掃描范圍在檢查方法中已經(jīng)講述，需要強(qiáng)調(diào)的是上緣的定位，首先在正位定位相上以心臟左緣為標(biāo)準(zhǔn)，選擇左室最凹處來(lái)確定上緣，但是冠脈CTA檢查患者大部分心臟外形不規(guī)則，這種情況下可以參照氣管分叉水平確定上緣掃描范圍，除此之外，跟蹤觸發(fā)點(diǎn)橫斷面組織器官的顯示，也是確定上緣的重要依據(jù)，正常情況下左冠起始部高于右冠起始部，但是它們都低于肺動(dòng)脈，如果跟蹤觸發(fā)點(diǎn)橫斷面顯示肺動(dòng)脈主干及左右分支(圖3)，既可以確定左右冠起始位置同時(shí)進(jìn)行正式掃描，如果跟蹤觸發(fā)點(diǎn)橫斷面顯示左右肺靜脈及部分左房，說(shuō)明上緣定位偏低，如果強(qiáng)行掃描，左冠起始部很容易被切掉以致檢查失敗，所以如果遇有跟蹤觸發(fā)點(diǎn)橫斷面顯示左右肺靜脈及部分左房時(shí)，應(yīng)該重新確定上緣范圍。根據(jù)正位定位像最凹處和跟蹤觸發(fā)點(diǎn)橫斷面組織器官顯示，兩個(gè)方面確定上緣掃描范圍，能夠確保掃描區(qū)域的完整，由于規(guī)范掃描范圍，使“盡量擴(kuò)大掃描范圍”的傳統(tǒng)觀念得到了改變，從某種程度上最大限度地減少了輻射劑量。通過(guò)對(duì)360例受檢者的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)采用四區(qū)定位法進(jìn)行冠脈CTA檢查，從掃描范圍方法統(tǒng)計(jì)無(wú)1例失敗，因此四區(qū)定位法值得推廣應(yīng)用。

冠脈CTA檢查是一項(xiàng)比較復(fù)雜的檢查技術(shù)，成功與否實(shí)際影響因素很多，包括受檢者自身心率、心律、情緒、呼吸；工作人員技術(shù)水平；護(hù)理水平；設(shè)備條件等多種因素限制。通過(guò)對(duì)360例受檢者5例檢查失敗原因分析，最主要的原因是掃描范圍和掃描視野的確定，采用四區(qū)定位法確保了掃描范圍的完整性，之外我們認(rèn)為檢查前的心理疏導(dǎo)、消除緊張情緒十分必要；對(duì)不能配合呼吸訓(xùn)練者或是呼吸運(yùn)動(dòng)不均勻者，讓陪伴家屬使用捏鼻法反復(fù)進(jìn)行吸氣、閉氣的練習(xí)，控制檢查者不自主的呼吸，以減少呼吸偽影的產(chǎn)生，也能夠達(dá)到檢查目的。冠狀動(dòng)脈CTA檢查中每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響圖像的質(zhì)量，因此充分做好檢查前的準(zhǔn)備，是保證四區(qū)定位法能否順利實(shí)施的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.019

056001河北省邯鄲市中心醫(yī)院放射科

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1002-7386(2016)21-3268-03

2016-04-21)