姜小飛　葉芬　石理　朱衛(wèi)民　李軍++陳曦

【摘要】目的 對接受急診PCI的患者術(shù)前使用前列地爾脂微球制劑進行預(yù)處理，來探討前列地爾能否有效預(yù)防急診PCI術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生。方法 選取2013年9月～2015年9月我院接受急診PCI術(shù)的患者73例作為研究對象，將其隨機分為試驗組36例與對照組37。試驗組PCI術(shù)前加用前列地爾脂微球處理，對照組PCI術(shù)前直接采用生理鹽水處理，分別觀察患者術(shù)中冠脈血流情況，并記錄術(shù)前術(shù)后的心電圖、心肌標志物、心臟彩超的變化及隨訪心血管事件的發(fā)生。結(jié)果 試驗組術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率為18.9%明顯少于對照組的5.6%；心電圖陽性率為91.7%試驗組明顯高于對照組的75.7%；CK-MB及TNI提前達峰率為91.7%試驗組明顯高于對照組的73.0%；隨訪6月后，試驗組患者的心臟功能明顯改善，且急性左心衰發(fā)生率為5.6%低于對照組的13.5%。差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 對急診PCI患者術(shù)前進行前列地爾脂微球制劑的預(yù)處理，能明顯降低PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率，并且改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；前列地爾；無復(fù)流；心血管事件

【中圖分類號】R542.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.06.0.03

再灌注治療是目前治療急性冠脈綜合征的一種有效的方法，但臨床治療中發(fā)現(xiàn)，再灌注后產(chǎn)生了新的治療難題和困惑。即心外膜冠狀動脈再通后，心肌梗死范圍仍有可能繼續(xù)擴大，導(dǎo)致心室擴大和重構(gòu)、心力衰竭以及惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率增高，其中無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon）是加重心肌缺血的重要因素之一，它使心肌組織未能得到真正意義上的再灌注，嚴重影響患者預(yù)后[1]。選擇性PCI無復(fù)流的發(fā)生率約為0.6%～2%，而急診PCI無復(fù)流的發(fā)生率可高達50%[2]。

前列地爾屬于天然前列腺素（prostaglandin，PG）類物質(zhì)，是一種高效生物活性物質(zhì)，具有抑制血小板聚焦、血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）生成、動脈粥樣脂質(zhì)斑塊形成及免疫復(fù)合物的作用，能擴張外周和冠狀血管等左右。本實驗以前列地爾脂微球載體制劑預(yù)處理作為干預(yù)措施，對需要行急診PCI術(shù)的患者進行術(shù)前干預(yù)，評價其對PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的影響，研究其對術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年9月我院接受急診PCI術(shù)的患者73例作為研究對象，將其隨機分為試驗組36例與對照組37。納入標準：符合診斷急性心肌梗死診斷且具備急診冠狀動脈介入術(shù)術(shù)指征的患者。具體標準：（1）缺血性胸痛的臨床病史，疼痛持續(xù)30分鐘以上，含服硝酸甘油無效；（2）心電圖的特征性改變和動態(tài)演變；（3）心肌壞死的血清心肌標記物濃度升高和動態(tài)變化；（4）出現(xiàn)癥狀至入院≤12 h；（5）院外溶栓失敗，且持續(xù)存在癥狀；（6）心肌梗死≥12 h，但仍存在胸痛癥狀的。排除標準：（1）合并嚴重心功能不全的患者；（2）存在嚴重的肝、腎功能不全；（3）存在阿司匹林及波立維禁忌的患者；（4）合并青光眼或眼壓亢進的患者；（5）既往有胃潰瘍合并癥的患者；（6）間質(zhì)性肺炎患者；（7）對前列地爾脂微球制劑有過敏史的患者。

1.2 方法

采用前列地爾脂微球注射劑（凱時?，北京泰德制藥有限公司）。試驗組PCI術(shù)前加用前列地爾脂微球20 ug加入生理鹽水20 mL，靜脈推注。對照組PCI術(shù)前直接靜脈推注生理鹽水20 mL。兩組除術(shù)前使用前列地爾外，其他均按照我國2012年《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》以及《急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑標準》處理，如兩組患者在PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的，均根據(jù)目前國內(nèi)類似病例處理的原則及患者的具體情況使用硝普鈉、替羅非斑、維拉帕米、尼可地爾、腺苷等藥物處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 冠脈血流

觀察冠脈造影時冠脈的血流情況；觀察PCI術(shù)后即刻的血流狀況。采用TIMI分級，具體如下：①0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流；②Ⅰ級：部分造影劑通過，冠狀動脈狹窄的遠端不能完全充盈；③Ⅱ級，冠狀動脈狹窄的遠端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢；④Ⅲ級，冠狀動脈遠端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同。

1.3.2 心電圖

分別記錄PCI手術(shù)前后心電圖的變化，以相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或者壓低回歸基線≥1/2水平為陽性；以相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或者壓低增加、無變化或回歸<1/2為陰性。

1.3.3 心肌酶學

分別測定術(shù)前，術(shù)后即時，術(shù)后4h、8h、12h、24h的CK-MB，TNI水平，觀察達峰時間。

1.3.4 心功能

分別于術(shù)后6個月行心臟彩超檢查，并分別記錄紐約心功能分級及6分鐘步行實驗結(jié)果。

1.3.5 心血管事件隨訪

每月記錄患者包括，惡性心律失常、不穩(wěn)定性型心絞痛、心肌梗死再發(fā)、心衰等事件的發(fā)生，以及因上述事件住院的情況，連續(xù)隨訪6個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采取統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對以上數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例特征比較

兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組在伴發(fā)癥如高血壓病，糖尿病，腎功能不全等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 手術(shù)效果比較

試驗組患者術(shù)中冠脈血流TIMI Ⅲ級的發(fā)生率為94.4%高于對照組的81.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而術(shù)后心電圖及心肌標志物均呈現(xiàn)相似表現(xiàn)，試驗組均較對照組明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 6個月隨訪心功能及心血管事件

對患者進行為期6個月的隨訪，試驗組患者的心臟彩超測得的射血分數(shù)（51.3±7.2）分好于對照組的（46.9±9.5）分（P<0.05）。紐約心功能達到Ⅱ級以上的患者比率試驗組75.7%也較對照組88.9%為高（P<0.05），以及6分鐘步行試驗組（316.5±36.9）m較對照組患者（380.5±56.3）m距離明顯增加（P<0.05）。心血管事件方面，僅急性左心衰的發(fā)生率試驗組13.5%較對照組5.6%明顯增高（P<0.05），其他在心絞痛的復(fù)發(fā)、心肌梗死的發(fā)生以及惡性心律失常的發(fā)生方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討 論

無復(fù)流現(xiàn)象是指冠心病再灌注治療成功后，冠脈造影顯示心外膜冠狀動脈閉塞已經(jīng)開通，但前向血流緩慢或無，其供血區(qū)心肌仍得不到充分灌注，微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象削弱了再灌注治療的效應(yīng)，誘發(fā)心肌缺血、壞死、心律失常和收縮功能受損，減少輸送到缺血區(qū)組織中的藥物，參與心肌梗死后左室重構(gòu)過程[1]。

無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的確切機制仍不十分清楚。一般認為其病理生理機制主要是[2-3]由于心內(nèi)膜下微小動脈阻力增加，冠脈微循環(huán)衰竭，如缺血/再灌注損傷、血小板激活和聚集形成微血栓、微小動脈痙攣、微閉塞、內(nèi)皮功能障礙、紅細胞和中性粒細胞阻塞冠脈毛細血管、心肌細胞及血管內(nèi)皮細胞腫脹，炎癥反應(yīng)，白細胞聚集以及氧自由基釋放等，從而使心肌組織的灌注下降或消失，造成心肌梗塞面積擴大?，F(xiàn)有的治療手段包括：介入性清除微栓子的器械、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、腺苷、尼可地爾、罌粟堿、維拉帕米和硝普鈉等藥物可有效治療無復(fù)流，它們能夠解除梗死區(qū)微小動脈痙攣，降低心肌微循環(huán)阻力，改善微循環(huán)再灌注狀態(tài)，有益于逆轉(zhuǎn)無復(fù)流現(xiàn)象[4]。

近年來，國內(nèi)有報道從動物實驗層面論證了前列地爾在冠脈無復(fù)流方面的作用[5-6]，并且指出前列地爾通過抑制炎癥反應(yīng)減少了無復(fù)流的面積[7]。并且前列地爾的預(yù)處理對在體大鼠缺血/再灌注心肌損傷具有保護效應(yīng)[8-9]，亦可以有效防止心律失常的發(fā)生，且這個機制可能與抗氧化效應(yīng)有關(guān)[10]。另有報道稱，在急性心梗行溶栓術(shù)的患者，溶栓前予以靜脈注射前列地爾脂肪乳劑，可以有效減輕心肌微循環(huán)的無復(fù)流現(xiàn)象，減少心肌梗死面積[11]，并且可改善急診PCI術(shù)中無復(fù)流患者左心室功能，減少術(shù)后6個月內(nèi)心血管事件的發(fā)生率[12]，但此作用是否直接得益于對無復(fù)流的直接影響，還是其他炎癥途徑等，文章并未闡明。

本試驗從如何預(yù)防急診PCI患者的冠脈無復(fù)流角度出發(fā)，以前列地爾脂微球載體制劑預(yù)處理作為干預(yù)措施，對需要行急診PCI術(shù)的患者進行術(shù)前干預(yù)，評價其對PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的影響。研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前靜脈推注前列地爾脂微球的患者，在術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率明顯低于對照組，且術(shù)后的心電圖及心肌標志物均提示試驗組患者的PCI術(shù)效果優(yōu)于對照組。經(jīng)過6個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，試驗組患者在心功能的改善方面明顯好于對照組，但在心絞痛、心肌梗死及惡性心律失常方面的改善與對照組相當。

本次試驗中，對急診PCI患者術(shù)前進行前列地爾脂微球制劑的預(yù)處理，能明顯降低PCI術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。為急診PCI患者術(shù)中冠脈無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防和治療領(lǐng)域提供一個可能的新方向。但是，本試驗由于隨訪時間較短，尚不能充分說明這種治療方案的長期效果，且發(fā)生該臨床結(jié)果的機制亦有待于相關(guān)試驗的進一步研究。

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本文編輯：孫春宇