張新麗

（河南省濮陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 濮陽 457000）

產(chǎn)婦羊水栓塞后凝血功能的變化

張新麗

（河南省濮陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 濮陽 457000）

目的 探討羊水栓塞對產(chǎn)婦的凝血功能的影響。方法 搜集本院就醫(yī)的28例有羊水栓塞史的產(chǎn)婦，對比栓塞前后孕婦凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（DD）。結(jié)果 結(jié)果顯示，羊水栓塞后PT、APTT、TT等指標顯著降低較栓塞前明顯延長（P＜0.05），而FIB結(jié)果栓塞后較栓塞前明顯降低（P＜0.05）；ATⅢ、PC、PS在栓塞后明顯減少（P＜0.05）；FDP和DD活性明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論 羊水栓塞可通過凝血、抗凝血以及纖溶系統(tǒng)三方面導(dǎo)致產(chǎn)婦凝血異常。

產(chǎn)婦；羊水栓塞；凝血功能；纖溶系統(tǒng)

羊水栓塞雖然發(fā)病率很低，僅為數(shù)萬分之一，但其病死率可高達60%～86%［1］。由于羊水栓塞起病急、發(fā)展快，且早期癥狀容易被忽略，所以研究其早期癥狀意義重大，據(jù)研究表明約有12%的羊水栓塞患者以異常出血為首發(fā)癥狀，83%合并凝血功能障礙，造成產(chǎn)后出血甚至有37%患者會出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）［2］。但目前羊水栓塞DIC確切的發(fā)病機制不明確，且詳細的凝血分析仍很少見。本文回顧對比我院近年來的發(fā)生羊水栓塞產(chǎn)婦的資料，對比羊水栓塞的前后凝血功能，為婦產(chǎn)科臨床提供治療指導(dǎo)。

1　材料與方法

1.1一般資料：選取近年來我院收治的羊水栓塞產(chǎn)婦28例，年齡21～43歲，平均（26.6±6.7）歲，妊娠36～40周，平均（37.9±8.3）周，為本院婦產(chǎn)科就診孕婦，無血栓病史及家族史。

1.2方法：產(chǎn)婦入院后和發(fā)生羊水栓塞后1 h常規(guī)空腹前臂淺靜脈取血，分別凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原 （FIB）、抗血酶Ⅲ（AT Ⅲ）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（DD）。對比前后均值的差異。

1.3統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理，正態(tài)計量資料采用（）表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用［n（%）］表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié) 果

2.1羊水栓塞前后產(chǎn)婦的凝血系統(tǒng)指標測定結(jié)果的發(fā)現(xiàn)，羊水栓塞后PT、APTT、TT等指標顯著降低較栓塞前明顯延長（P＜0.05），而FIB結(jié)果栓塞后較栓塞前明顯降低（P＜0.05）。見表1。

2.2羊水栓塞前后產(chǎn)婦的抗凝血系統(tǒng)指標測定結(jié)果發(fā)現(xiàn)ATⅢ、PC、PS在栓塞后明顯減少（P＜0.05）。見表2。

2.3羊水栓塞前后產(chǎn)婦的纖溶系統(tǒng)指標測定結(jié)果發(fā)現(xiàn)FDP和DD活性明顯降低（P＜0.05）。見表3。

表1　栓塞前與栓塞后凝血系統(tǒng)指標測定結(jié)果的比較（，n=28）

表1　栓塞前與栓塞后凝血系統(tǒng)指標測定結(jié)果的比較（，n=28）

注：與栓塞前比較，*P＜0.05

PT（s）　APTT（s）　TT（s）　FIB（g/L）栓塞前　9.8±2.54　24.9±3.75　12.6±3.54　3.98±0.86栓塞后　12.7±2.15*　27.5±4.46*　15.9±2.18*　2.58±0.72*

表2　栓塞前與栓塞后抗凝血系統(tǒng)指標測定結(jié)果的比較（，n=28）

表2　栓塞前與栓塞后抗凝血系統(tǒng)指標測定結(jié)果的比較（，n=28）

注：與栓塞前比較，*P＜0.05

ATⅢ（%）　PC（%）　PS（%）栓塞前　89.85±12.46　96.85±20.32　93.64±16.82栓塞后　79.57±10.24*　85.32±12.88*　75.56±15.43*

表3　栓塞前與栓塞后纖溶系統(tǒng)指標測定結(jié)果的比較（，n=28）

表3　栓塞前與栓塞后纖溶系統(tǒng)指標測定結(jié)果的比較（，n=28）

注：與栓塞前比較，*P＜0.05

FDP（μg/mL）　DD（μg/mL）栓塞前　4.03±1.15　0.33±0.41栓塞后　2.89±1.45*　0.21±0.11*

3　討 論

羊水栓塞是由羊水進入循環(huán)系統(tǒng)而導(dǎo)致的一種病死率極高的產(chǎn)科并發(fā)癥，是產(chǎn)科極力避免的一種急危癥。有研究表明羊水栓塞對產(chǎn)婦的凝血系統(tǒng)影響較大，可以促進產(chǎn)婦發(fā)生DIC，是產(chǎn)婦病死率高的一個原因，關(guān)于羊水栓塞與DIC之間的關(guān)系是產(chǎn)科近年來研究熱點［2］。關(guān)于妊娠晚期發(fā)生羊水栓塞前后的凝血功能的狀態(tài)，目前國內(nèi)報道的相關(guān)文獻較少。因此，我們記錄每一個產(chǎn)婦的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、抗血酶Ⅲ（ATⅢ）、蛋白C（PC）、蛋白S（S）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（DD）；對于發(fā)生羊水栓塞的患者，1h后復(fù)查這些指標。經(jīng)過近10年的搜集，我們將28例發(fā)生羊水栓塞的產(chǎn)婦作為研究對象，對比其栓塞前后這些指標的變化，來了解羊水栓塞對產(chǎn)婦凝血系統(tǒng)的影響。

結(jié)果顯示，羊水栓塞前后產(chǎn)婦的凝血系統(tǒng)指標測定，羊水栓塞后PT、APTT、TT等指標顯著降低較栓塞前明顯延長（P＜0.05），而FIB結(jié)果栓塞后較栓塞前明顯降低（P＜0.05），這說明此時產(chǎn)婦血液處于一種凝血異常階段。有研究報道說約有12%的羊水栓塞患者以異常出血為首發(fā)癥狀，這與本研究結(jié)果一致［3］。羊水栓塞前后產(chǎn)婦的抗凝血系統(tǒng)指標測定結(jié)果發(fā)現(xiàn)ATⅢ、PC、PS在栓塞后明顯減少（P＜0.05），這也表明羊水栓塞后產(chǎn)婦的抗凝系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，產(chǎn)婦有出血傾向。纖溶系統(tǒng)指標測定結(jié)果發(fā)現(xiàn)FDP和DD活性明顯降低（P＜0.05），這表明產(chǎn)婦此時出現(xiàn)DIC可能性大。羊水栓塞導(dǎo)致DIC的發(fā)生主要原因有［4］：①在妊娠末期孕婦血液趨向高凝，奠定了DIC發(fā)病的生理基礎(chǔ)；②發(fā)生羊水栓塞后，激活的白細胞、花生四烯酸代謝產(chǎn)物及氧自由基、細胞因子直接損傷內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致外源性凝血系統(tǒng)啟動，同時凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，產(chǎn)生纖維蛋白，激活血小板啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；③羊水中含有大量激活的凝血因子，可能啟動外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC的發(fā)生。羊水栓塞發(fā)生后，羊水中的纖溶激活酶在前活化因子的作用下，使纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，進而使纖維蛋白溶解成為纖維蛋白降解產(chǎn)物，還使FIB和血漿中的其他蛋白溶解［5］。血液中一方面由于凝血系統(tǒng)被激活而發(fā)生DIC血管內(nèi)疑血，消耗大量的纖維蛋白、血小板等凝血因子；另一方面由纖溶系統(tǒng)的激活，使其纖維蛋白降解產(chǎn)物大量增加，其結(jié)果使本來處于高凝低溶的血液迅速轉(zhuǎn)變?yōu)楦呷艿湍隣顟B(tài)，此種情況若不能被阻斷，則迅速發(fā)展為血液不凝而導(dǎo)致DIC、循環(huán)衰竭、休克［6］。

總之，羊水栓塞可通過凝血、抗凝血以及纖溶系統(tǒng)三方面導(dǎo)致產(chǎn)婦凝血異常，臨床醫(yī)師應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即給予相應(yīng)處理，以預(yù)防降低患者死亡的風險。

［1］Chen KB，Chang SS，Tseng YL，et al.Amniotic fluid induces platelet-neutrophil aggregation and neutrophil activation［J］.Am J Obstet Gynecol，2013，208（4）：318（e1-e7）.

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［3］李鶴，李傳翔，宋冬梅，等.凝血與纖溶監(jiān)測在圍術(shù)期產(chǎn)婦彌散性血管內(nèi)凝血的診斷價值［J］.血栓與止血學，2015，21（3）：160-162.

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1671-8194（2016）26-0083-02