張溪婷，王曉燕，彭迎春，楊　佳，劉　揚，董　屹，周慧姊

(1首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京　100069，1114933898@qq.com；2 首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京　100069)

?

·農村衛(wèi)生倫理·

北京市H區(qū)村衛(wèi)生室服務能力現(xiàn)狀調查
——以醫(yī)方為視角*

張溪婷1，王曉燕2**，彭迎春1，楊佳1，劉揚1，董屹1，周慧姊1

(1首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京100069，1114933898@qq.com；2 首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京100069)

目的了解北京市H區(qū)村衛(wèi)生室的服務能力現(xiàn)狀，找出存在的問題與不足，為村級衛(wèi)生政策的制定提供依據。方法采用普查的方法對北京市H區(qū)所有村衛(wèi)生室進行調查，樣本量為260名鄉(xiāng)村醫(yī)生；采用目的抽樣的方法在北京市H區(qū)選取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取6個行政村作為研究現(xiàn)場進行實地觀察和個人深入訪談，樣本量為18名鄉(xiāng)村醫(yī)生。結果當前北京市H區(qū)村衛(wèi)生室存在人員素質偏低、業(yè)務用房及基礎設施不足、村衛(wèi)生室服務能力較弱的問題。結論為提高北京市H區(qū)村衛(wèi)生室服務能力，建議建立人才進出機制，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質；系統(tǒng)化管理，提高村衛(wèi)生室資源配置水平。

村衛(wèi)生室；服務能力；現(xiàn)狀；醫(yī)方視角

村衛(wèi)生室是農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網的“網底”，承擔著貫徹農村基本醫(yī)療衛(wèi)生的重要職能，同時也是農村居民獲得保健、醫(yī)療的最基本的衛(wèi)生服務單位，在農村防病治病中發(fā)揮著重要作用。村衛(wèi)生室發(fā)展直接關系到廣大農村居民的健康利益。本研究通過對北京市H區(qū)部分鄉(xiāng)村醫(yī)生抽樣調查，了解北京市H區(qū)村衛(wèi)生室的服務能力現(xiàn)狀及存在的問題，以期為衛(wèi)生行政部門制定相關政策提供依據。

1　對象與方法

1.1調查對象

采用普查的方式對北京市H區(qū)所有村衛(wèi)生室進行問卷調查，每所村衛(wèi)生室調查1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，合計260名鄉(xiāng)村醫(yī)生；根據地理位置的遠近、經濟水平及社會文化背景的差異，采用目的抽樣的方法，在北京市H區(qū)選取B鎮(zhèn)、J鎮(zhèn)和C鄉(xiāng)作為觀察鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據地理位置及行政村的規(guī)模選取6個行政村，共計18個行政村作為研究現(xiàn)場，采用參與式與非參與式相結合的方法，在每個行政村選取1名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行實地觀察和個人深入訪談，合計訪談18名鄉(xiāng)村醫(yī)生。

1.2調查方法

①定量問卷調查：在大量閱讀相關政策文件的基礎上自行設計定量問卷。定量問卷的內容主要包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況、村衛(wèi)生室的基本情況(鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡、性別、基礎學歷、醫(yī)學學歷、執(zhí)業(yè)資質、從事醫(yī)療工作的年限及家庭收入情況等)和村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務提供情況(村衛(wèi)生室的房屋、設備配置門診量、能夠治療的疾病、藥物種類等)。問卷調查共下發(fā)問卷260份，回收有效問卷260份，有效回收率為100%。②實地觀察及個人深入訪談：在定量調查結果的基礎上自行設計實地觀察及個人深入訪談提綱，內容為定量問卷的細化與補充，針對定量問卷發(fā)現(xiàn)的問題深入探索其中的原因。

1.3質量控制方法

為保證研究的數(shù)據質量，調查問卷及訪談提綱在正式調查前均進行了預調查，在預調查的基礎上對提綱及問卷存在的問題進行修正。調查在實施過程中有專門的負責人員對訪談提綱及問卷進行第一輪核查，對于其中字跡不清或缺失的問題進行回訪；在第一次核查的基礎上，如發(fā)現(xiàn)缺失嚴重或可信度低的情況，問卷核查人員會及時進行第二輪核查。

1.4統(tǒng)計學方法

定量數(shù)據采用EpiData軟件建立數(shù)據庫，采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，采用描述性統(tǒng)計分析的方法進行統(tǒng)計分析；定性數(shù)據采用Excel進行數(shù)據錄入，運用主體框架法對訪談對象的觀點進行整理分析，總結歸納出觀點，對于可量化的數(shù)據進行量化處理。

2　結果

2.1村衛(wèi)生室房屋情況

房屋來源：在調查的260所村衛(wèi)生室中，190所屬于免費使用(73.1%)，53所屬于村醫(yī)自家房屋(20.4%)，9所屬于村醫(yī)集資建房(3.5%)，8所屬于租房(3.1%)；是否為標準化建設村衛(wèi)生室：2005年北京市衛(wèi)生局與北京市發(fā)展和改革委員會聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)<關于落實1486個村衛(wèi)生機構標準化建設計劃的實施方案>的通知》，支持北京1486個標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室的建設，本次普查的260所村衛(wèi)生室中，182所是由“1486”工程資助建設(70.0%)，78所不是標準化建設的村衛(wèi)生室(30.0%)；房屋面積：村衛(wèi)生室面積平均為(57.6±39.7)m2，面積最小為12m2，面積最大為369m2，其中有255所設有診室(98.1%)，有253所設有藥房(97.3%)，有249所設有治療室(95.8%)，有142所設有宣教室(54.6%)，達到“四室分開”的村衛(wèi)生室有139所(53.5%)。

2.2村衛(wèi)生室擁有設備情況

村衛(wèi)生室設備擁有數(shù)量最多的為血壓計、聽診器、體溫計、診斷桌、診斷床以及藥品柜。這些日常診療使用率較高的設備，基本能夠保證95%以上的村衛(wèi)生室均擁有該設備，但是仍然不能達到100%配備。14.3%的村衛(wèi)生室缺乏身高體重測量儀，34.6%和38.8%的村衛(wèi)生室缺乏高壓消毒設備和消毒容器，村衛(wèi)生室預防接種包、檔案柜和擔架的缺乏率在50%以上。

表1　北京市H區(qū)村衛(wèi)生室擁有醫(yī)用設備總體情況

2.3村衛(wèi)生室人員情況

在普查的260名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，162人為男性(62.3%)，98人為女性(37.7%)；年齡分布在28～83歲之間，平均年齡為(60.0±9.0)歲，年齡在60～79歲之間人數(shù)最多(56.9%)；基礎學歷：260名村醫(yī)的基礎學歷以初中為主(62.3%)，18人為小學及以下學歷(6.9 %)，44人為高中學歷(16.9 %)，24人為中專學歷(9.2 %)，11人為大專學歷(4.2% )，1人為本科學歷(0.4 %)；醫(yī)學專業(yè)學歷：260名村醫(yī)中有80人未取得醫(yī)學專業(yè)學歷(30.8%)，136人取得醫(yī)學中專學歷(52.3%)，44人取得醫(yī)學大專學歷(16.9%)；執(zhí)業(yè)資質：252人持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(96.9%)，7人持有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書(2.7%)，1人持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(0.4%)；從事醫(yī)療工作年限：鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)年限在1～59年之間，行醫(yī)年數(shù)平均為(36.8±11.2)年。

2.4村衛(wèi)生室技術能力情況

在能夠開展的基本醫(yī)療服務中，能夠開展的最多的是血壓呼吸脈搏檢查，有249所村衛(wèi)生室，占96.1%；其余能夠開展數(shù)量較多的為常見病診斷與鑒別診斷，有245所村衛(wèi)生室，占94.6%；家庭出診，有232所村衛(wèi)生室，占89.6%；體重身高視力檢查，有215所村衛(wèi)生室，占83%；肌肉注射，有206所村衛(wèi)生室，占79.5%。在能夠開展的公共衛(wèi)生服務中，能夠開展的最多的是預防接種服務，為村衛(wèi)生室協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展，260所村衛(wèi)生室均參與預防接種服務。其他能夠開展的公共衛(wèi)生服務中，有243所村衛(wèi)生室能夠開展健康教育服務，占93.5%；有242所村衛(wèi)生室能進行傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理，占93.1%；能夠開展老年人健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理服務的村衛(wèi)生室數(shù)均為237所，占91.2%。有77名鄉(xiāng)村醫(yī)生認為村衛(wèi)生室開展的基本醫(yī)療服務明顯多于公共衛(wèi)生服務(基本醫(yī)療服務比例≥60%)，占29.6%；有60名鄉(xiāng)村醫(yī)生認為村衛(wèi)生室開展的公共服務比例明顯多于基本醫(yī)療服務(基本醫(yī)療服務比例≤40%)，占23.1%；有123名鄉(xiāng)村醫(yī)生認為村衛(wèi)生室開展基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的比例大致相當(40%<基本醫(yī)療服務比例<60%)，占47.3%。

表2　村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務提供情況

注：1～5為開展數(shù)量排在前5的基本醫(yī)療服務；6～11為開展數(shù)量排在前6的公共衛(wèi)生服務

2.5村衛(wèi)生室業(yè)務開展情況

村衛(wèi)生室夏秋季平均日就診人次為3人次，其中最多日就診人次為30人次，最少就診人次數(shù)為0；春冬季村衛(wèi)生室就診人次情況與夏秋季相似。村衛(wèi)生室年均就診人次數(shù)為800人次，其中年就診人次數(shù)最多的村衛(wèi)生室達到10 000人次，最少的常年無人就診。村衛(wèi)生室夏秋季就診疾病類型排在前5順位依次是：高血壓、感冒、胃腸疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和中暑；春冬季就診疾病類型在前5順位的依次為：感冒、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病和消化系統(tǒng)疾病?？傮w來看，村衛(wèi)生室常見病的治療排在前兩位的為感冒和高血壓。

3　討論

3.1鄉(xiāng)村醫(yī)生人員素質偏低

研究發(fā)現(xiàn)，目前在村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生不論在年齡、基礎學歷還是專業(yè)學歷方面均存在一定程度的欠缺。首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡普遍偏大，年齡在60歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量達到一半以上；其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷普遍偏低，基礎學歷以初中為主，僅有1人具有本科學歷；醫(yī)學專業(yè)學歷以中專為主，無醫(yī)學專業(yè)學歷和中專學歷的人數(shù)達到80%以上。同時，在執(zhí)業(yè)資質方面，96.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生均持有的為鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，僅有8人持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書。根據衛(wèi)生部的要求，2010年全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格，農村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生要全部達到中專以上學歷水平，其中85%的鄉(xiāng)村醫(yī)生完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的轉化，從本地調查的結果來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷及執(zhí)業(yè)資質仍然遠遠不能達到要求。

3.2村衛(wèi)生室業(yè)務用房及基礎設備不足

從調查結果來看，村衛(wèi)生室的房屋設置情況已經明顯改善，其中70.0%的村衛(wèi)生室使用的均為政府“1486”工程投資建設的標準化房屋，50%以上的村衛(wèi)生室達到了文件規(guī)定的“四室分開”的要求，但仍有一定比例的不符合規(guī)定的房屋存在。特別是仍有20.4%的村醫(yī)使用自家房屋進行診療工作，這些村醫(yī)通常選取自家的一間或兩間房屋作為診室以及藥房。調查顯示，村衛(wèi)生室的診療設備也較為缺乏，消毒容器、高壓消毒設備以及檔案柜、擔架等都存在著嚴重不足，大部分村衛(wèi)生室仍停留在使用過去的“老三樣”(聽診器、血壓計、體溫計)為病人看病[1],部分村衛(wèi)生室甚至連日常診療所需的血壓計、聽診器、體溫計等設施尚不齊全。

3.3村衛(wèi)生室服務能力較弱

盡管當前大部分村衛(wèi)生室能夠進行常見病的診療以及部分疾病的健康管理工作，但總體來說能夠診療的疾病有限，村衛(wèi)生室能夠診療的疾病主要為感冒及上呼吸道、消化道感染類日常最為常見的疾病，對于小創(chuàng)傷處理、靜脈輸液和換藥等服務的開展率較低[2]。在公共衛(wèi)生服務的提供上，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生本身的健康保健知識較為薄弱，因此，除協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行部分健康檔案、慢性病管理檔案的建立外，在對村民的健康教育、慢性病宣傳教育及管理上發(fā)揮的功能較為有限。

4　對策建議

4.1建立人才進出機制，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質

通過研究發(fā)現(xiàn)，當前在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的年齡較大的鄉(xiāng)村醫(yī)生多傾向于低學歷和低執(zhí)業(yè)資質，而具有高學歷和高執(zhí)業(yè)資質的鄉(xiāng)村醫(yī)生往往是新進入村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)不久的鄉(xiāng)村醫(yī)生，因此，在鄉(xiāng)村醫(yī)生人員素質的提高上，要更加關注鄉(xiāng)村醫(yī)生人員的續(xù)接問題。這就需要一方面建立合理的鄉(xiāng)村醫(yī)生準入機制，吸引年輕人才扎根基層；另一方面則應當合理規(guī)劃鄉(xiāng)村醫(yī)生的退出機制，使年齡較大的鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步退出鄉(xiāng)村醫(yī)生工作崗位。

4.1.1合理建立鄉(xiāng)村醫(yī)生準入機制。

目前職業(yè)發(fā)展空間不足是導致年輕衛(wèi)生人員不愿進入村衛(wèi)生室的重要原因。2015年3月國務院辦公廳《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》(以下簡稱《意見》)規(guī)定：在現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試[3]。鄉(xiāng)村醫(yī)生應掌握的知識體系與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及城市大醫(yī)院的醫(yī)生存在一定的不同，在主要承擔的診療工作上，村衛(wèi)生室作為村民的初級診療場所，肩負的主要職能是提供常見病、多發(fā)病的一般診治和轉診服務[4]。在應掌握疾病的種類上，由于大部分村落每村僅有一位鄉(xiāng)村醫(yī)生，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生的知識體系較?？漆t(yī)生應更為全面。上述規(guī)定在綜合考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)特點與聘用可行性的情況下進行設立，在吸引鄉(xiāng)村醫(yī)生進入村衛(wèi)生室的同時給予其職業(yè)發(fā)展機會，鼓勵有能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生進一步考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師證書。如能在《意見》的基礎上進一步細化，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生在與更高級別醫(yī)療機構之間的轉接問題，對于新的衛(wèi)生人才的引入應該會提供不小的助力。

4.1.2合理規(guī)劃鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制。

當前在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍年齡偏大，一方面是由于沒有新人接替其崗位，另一方面則在于鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制的不完善。當前鄉(xiāng)村醫(yī)生在保障上主要是依靠2008年1月1日起實行的《關于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制的意見》，按照規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生享受鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障最多每人每月僅能領取300元。這一規(guī)定雖然一定程度上對鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老進行了保障，但是由于保障程度較低，鄉(xiāng)村醫(yī)生退休后難以免除后顧之憂。另外，這一規(guī)定也沒有核定享受養(yǎng)老保障后鄉(xiāng)村醫(yī)生的去向。筆者認為，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障的水平是應有之義，同時也應該對享受養(yǎng)老保障后鄉(xiāng)村醫(yī)生的去向加以規(guī)定，通過有效的保障機制和退出機制對鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)進行整體管理，從而引導更多人才進入村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)。

4.2系統(tǒng)化管理，提高村衛(wèi)生室資源配置水平

從村衛(wèi)生室的房屋以及基本設備的配置來看，當前村衛(wèi)生室不論在房屋還是基本設置的配備上就2004年“1486工程”實施以前均有了較大改善，但未受到“1486工程”資助的部分村衛(wèi)生室不論在設備配置還是房屋上仍然顯得過于簡陋，得到“1486工程”資助的村衛(wèi)生室，在設備的更新與維護上也無人管理。政府及衛(wèi)生行政部門應當針對上述情況采取措施、加以完善。首先，政府應加大投資力度，繼續(xù)投資改進未達到標準化建設的村衛(wèi)生室，使惠民工程覆蓋全市所有村衛(wèi)生室；其次，在資源的合理配置上，政府及衛(wèi)生行政部門應加強頂層設計，從地理、功能和布局上對村衛(wèi)生室的醫(yī)療資源進行整合[5]?？稍谡畡潛苜Y金后，由各個村衛(wèi)生室根據自身地理位置、常見疾病種類等不同，在基本建設、設備購置和人員配置等問題方面給予一定的自主權，通過政府投資建設、各村衛(wèi)生室自主參與的形式達到村衛(wèi)生室資源的合理配置。但政府仍需要對村衛(wèi)生室進行統(tǒng)一的核算管理，從而起到監(jiān)督并規(guī)范財務管理的作用；第三，政府對村衛(wèi)生室的管理應當由單純的人員管理和設備管理逐漸向崗位管理和戰(zhàn)略管理轉化，通過對村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的全面分析，合理配置村衛(wèi)生室的房屋、設備、人員以及其他資源及保障的投入，從而達到村衛(wèi)生室應具備服務能力與實際具備服務能力的統(tǒng)一。

[1]崔穎,葉健莉,楊麗,等. 西部某省村衛(wèi)生室基本服務能力現(xiàn)狀調查[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008(4):263-264.

[2]董屹,彭迎春,楊佳,等. 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務供給現(xiàn)狀及其對醫(yī)患信任的影響研究[J]. 中國全科醫(yī)學,2014,17(31):3679-3684.

[3]國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見[Z].國辦發(fā)〔2015〕13號.

[4]衛(wèi)生部，國家計委，財政部，等.關于農村衛(wèi)生機構改革與管理的意見[Z].衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕315號.

[5]李承陽,郭繼志,喬子珊,等. 村衛(wèi)生室服務能力及村民滿意度研究——基于濰坊市郊區(qū)的實證分析[J]. 衛(wèi)生軟科學,2014,28(4):212-215.

〔修回日期2016-09-01〕

〔編輯曹歡歡〕

Survey on the Village Clinics′ Service Capacity in H District of Beijing- in View of Doctors

ZHANGXiting1,WANGXiaoyan2,PENGYingchun1,YANGJia1,LIUYang1,DONGYi1,ZHOUHuizi1

(1SchoolofHealthcareAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail: 1114933898@qq.com; 2HealthManagementandPolicyResearchBase,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective: To understand the current service capacity of village clinics in H District of Beijing, to find out the existing problems and deficiencies, and to provide the basis for the development of village health policy. Methods: The census method was used to investigate all the village clinics in H District of Beijing, and 260 rural doctors were investigated. Purposive sampling method was used to select 3 townships in H District of Beijing and 6 villages in each township as the research field. Observation and in-depth interviews were used in this study, and the sample size was 18 rural doctors. Results: At present, the village clinic in H district of Beijing has the problems of low quality of personnel, lack of business premises, inadequate infrastructure, and poor service capacity. Conclusion: In order to improve the service capacity of village clinic in H District of Beijing City, it is suggested to establish human resources management system, improve the overall quality of rural doctors, manage systematically and improve the level of resource allocation in village clinics.

Village Clinic; Service Capacity; Current Situation; Doctors′ View

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.42

北京市哲社規(guī)劃辦重點項目(項目編號：14ZHA003)；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項目(項目編號：2013JD01)；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項目(項目編號：2014JD01)

R195

A

1001-8565(2016)05-0868-04

2016-06-03〕

**通信作者，E-mail：wxy@ccmu.edu.cn