魏智鈞 張金葆 歐陽頎 李 雪 李 華 侯艷麗

(中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院理療科，北京 100700)

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針刺治療髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征臨床研究

魏智鈞 張金葆 歐陽頎 李 雪 李 華 侯艷麗△

(中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院理療科，北京 100700)

目的 觀察針刺治療髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征(PFPS)的臨床療效，并探討其治療機制。方法 將45例PFPS患者隨機分為2組。對照組22例予家庭常規(guī)訓(xùn)練，治療組23例在對照組基礎(chǔ)上予針刺治療。2組均治療3周。2組治療前后進行臺階任務(wù)試驗，利用表面肌電儀對股內(nèi)側(cè)斜肌(VMO)和股外側(cè)肌(VL)的神經(jīng)肌肉電比率進行評定，同時采用視覺模擬評分(VAS)對膝關(guān)節(jié)疼痛程度進行評定。結(jié)果 2組治療后VAS評分均降低，上、下臺階VMO/VL均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后VAS評分低于對照組，上、下臺階VMO/VL高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 針刺治療可明顯緩解PFPS患者疼痛癥狀。

髕股疼痛綜合征；針刺療法

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome，PFPS)定義為除外其它的膝關(guān)節(jié)病損的膝前疼痛或髕周疼痛的疾病[1-2]，其常見癥狀為因膝關(guān)節(jié)負載，當上下樓梯及下蹲，或長時間屈膝坐位所致的膝前或髕周疼痛[3]。PFPS是門診膝痛就診的常見原因，占運動相關(guān)膝關(guān)節(jié)損傷的25%～40.5%，其發(fā)生率為10%～40%，尤以10～35歲年齡段最為常見，女性的發(fā)病率是男性的2～3倍，雙膝均受累的患者較多[4]。PFPS的發(fā)病是多因素的，包括過度使用、損傷、異常的下肢生物力學(xué)關(guān)系、肌肉功能障礙等。一般認為，髕骨運動的軌跡不正常，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生過高的壓力，軟骨發(fā)生病理性改變，從而產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)疼痛。股內(nèi)側(cè)斜肌(VMO)及股外側(cè)肌(VL)肌力不平衡可能是導(dǎo)致髕骨運動軌跡不正常的機制之一[5]。VMO∶VL肌力理論上為1∶1，通過調(diào)節(jié)VMO和VL的相對活動，可以改善PFPS的癥狀[6]。之前研究表明，通過針刺治療PFPS患者，癥狀明顯改善，但缺乏隨機對照[7]。2014-03—2015-09，我們采用針刺治療PFPS 23例，并與家庭常規(guī)訓(xùn)練療法治療22例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部45例均為我院骨科、理療科門診(38例)及住院(7例)PFPS患者，隨機分為2組。治療組23例，男7例，女16例；年齡21～39歲，平均(28.91±5.19)歲；病程7～36個月，平均(17.96±10.12)個月；身高(165±7) cm；體質(zhì)量(64.70±8.87) kg，體質(zhì)量指數(shù)(23.70±1.95)；患肢左6例，右17例。對照組22例，男8例，女14例；年齡18～40歲，平均(30.95±6.83)歲；病程6～36個月，平均(16.14±9.12)個月；身高(165±7) cm；體質(zhì)量(62.50±8.62) kg，體質(zhì)量指數(shù)(22.90±1.50)；患肢左4例，右18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 ①以下活動中至少2項前膝或髕周疼痛：長時間坐位，上下樓，蹲坐，跑步，跪下，單腳跳或雙腳跳；②膝蓋骨觸痛；③從25 cm臺階下臺時疼痛或雙腿蹲坐時痛；④癥狀持續(xù)至少1個月以上；⑤視覺模擬評分(VAS)≥3分；⑥無明顯創(chuàng)傷史,在不知不覺中發(fā)作；⑦年齡<40歲，均為單側(cè)發(fā)病，以減少膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的可能性；⑧均簽署知情同意書[7]。

1.2.2 排除標準 同時合并有其它病理學(xué)體征或癥狀：近3個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)外科手術(shù)、有膝關(guān)節(jié)半脫位或脫臼，或有半月板損傷史，韌帶不牢固，髕股關(guān)節(jié)周圍的骨突炎，髕韌帶病理性損傷，軟骨損傷，骨關(guān)節(jié)炎，脊髓的牽涉痛。

1.2.3 剔除標準 可能影響試驗完成：以前接受過針刺治療；不能堅持針刺治療；暈針，懷孕，有嚴重心腎功能障礙、精神障礙、造血系統(tǒng)疾病者以及惡性腫瘤者；不識字，影響到漢字閱讀表達。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予單純家庭常規(guī)訓(xùn)練治療[8-9]。①股四頭肌尤其VMO的強化訓(xùn)練(膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練、臀中肌的強化力量訓(xùn)練、大腿直腿抬高的訓(xùn)練等)；②柔韌性訓(xùn)練：闊筋膜張肌、內(nèi)收肌、股四頭肌、腘繩肌和腓腸肌的牽拉，膝關(guān)節(jié)側(cè)方韌帶牽拉，髕骨松動；③平衡和本體感覺訓(xùn)練；④自行車耐力訓(xùn)練?；颊呙咳者M行30 min的家庭訓(xùn)練，共持續(xù)3周。第一堂課給患者進行標準化指示和操作示范，并發(fā)給一份中文訓(xùn)練圖譜以便于在家中練習(xí)。在試驗期間，每周通過電話隨訪患者的訓(xùn)練情況，提醒患者注意不要改變?nèi)粘５纳钅Ｊ健?.3.2 治療組 在對照組訓(xùn)練基礎(chǔ)上予針刺治療[10]。選穴(患側(cè))：委中、鶴頂、內(nèi)膝眼、太溪、曲泉、梁丘、犢鼻、足三里、三陰交、陰陵泉、血海、陽陵泉。選取華佗牌無菌針具，規(guī)格為0.30 mm×40 mm，患者取屈膝坐位，內(nèi)外膝眼、足三里直刺1.5寸，梁丘、陰陵泉、血海直刺1寸，曲泉、鶴頂、太溪、委中直刺0.5寸，陽陵泉直刺3寸，捻轉(zhuǎn)平補平瀉，三陰交直刺1寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法。針刺要求“得氣”，留針20 min。每日1次，5次為1個療程，間隔2 d后開始下1個療程，共治療3個療程。1.3.3 其他 療程結(jié)束2、4周后分別進行隨訪，詳細記錄其癥狀、體征，觀察遠期療效、有無后續(xù)不良反應(yīng)等。

1.4 觀察指標 ①治療前后各進行1次表面肌電圖測定[6，11]。FexComp型表面肌電圖儀(加拿大Thought公司)采用表面電極雙極導(dǎo)聯(lián)法。使用Biograph專業(yè)分析軟件對采集的原始肌電信號進行處理分析。表面電極采用一次性銀/氯化銀(Ag/AgCl)電極。方法為：沿著VMO(與垂直線成55 °)和VL(與垂直線成15 °)肌纖維走向，刮掉皮膚上的汗毛并用酒精進行清潔，VMO電極置于髕骨上方4 cm及內(nèi)側(cè)方3 cm處，VL電極置于髕骨上緣上方10 cm及外側(cè)方7 cm處,參考電極位于身體同側(cè)的腓骨頭，然后用防過敏膠布將電極固定在皮膚上。為保證下次電極位置擺放在相同部位,可將首次電極擺放的位置與骨標志或任何永久性的皮膚瑕疵，如常見的一些雀斑和瘢痕一起標在透明膠片上,當再次擺放電極時，將膠片放到皮膚上與腿上的印記匹配即可。通過表面肌電設(shè)備儀記錄臺階任務(wù)試驗[12]時的肌群的表面肌電活動：先進行基線測試，使二者均<5 μV?；颊哒玖⒂?0 cm平臺和兩側(cè)各高20 cm臺階前，以健側(cè)為支撐，患側(cè)置于20 cm高的臺階上，基線測試(10 s)。按機器內(nèi)的聲意口令，模擬上樓梯的姿勢進行測試(24 s)。當聽到口令“Work”時，患肢用力，上臺階，使患肢伸直，使健肢與患肢的高度一致。聽到口令“Rest”時，健肢回復(fù)到初始狀態(tài)。3 s完成上臺階，3 s內(nèi)完成下臺階。共測試4次，第1次上、下臺階為預(yù)試驗，不計入試驗數(shù)據(jù)。測試時赤腳,以防止鞋碼差異，影響試驗結(jié)果。在上、下臺階時，VAS評分在(2.6±2.0)分，以保證受試者在試驗時不疼痛。②治療前后均記錄患者VAS評分。設(shè)計、針灸、評估為不同的醫(yī)師或工作人員，評估人員事前不知患者采用何種治療。

2 結(jié) 果

2組治療前后VAS評分、VMO/VL比較見表1。

治療組(n=23)治療前治療后對照組(n=22)治療前治療后VAS評分(分)4.96±1.803.35±1.27*△5.36±1.564.18±1.40*上臺階VMO/VL0.77±0.241.00±0.25*△0.73±0.190.86±0.22*下臺階VMO/VL0.76±0.241.03±0.23*△0.72±0.230.87±0.27*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后VAS評分均降低，上、下臺階VMO/VL均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后VAS評分低于對照組，上、下臺階VMO/VL高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

VMO肌力或效率不足、VL肌力過大或髂脛束張力過高，是PFPS的致病因素[13-14]。髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素有動力性和靜力性2個方面，兩者共同保持髕骨的運行軌跡，即保持髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中能在股骨髁間切跡中正確滑行。動力性穩(wěn)定因素由股四頭肌肌腱、髕腱、VMO、VL和髂脛束提供。一些學(xué)者通過增加VMO和VL的相對活動，可以明顯改善臨床癥狀[15-16]。髂脛束緊張導(dǎo)致髕骨向側(cè)方移動，對腘繩肌和腓腸肌進行牽拉可降低對髕股關(guān)節(jié)的壓縮力。因此，牽拉這些組織可緩解患者的膝部疼痛。本研究表明家庭康復(fù)訓(xùn)練可以緩解PFPS患者的疼痛。

PFPS屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，其病因病機是由于人體肝腎虧虛，氣血不足，腠理空虛，衛(wèi)陽不固，感受風(fēng)寒濕邪而致筋脈痹阻，氣血不暢，即成痹證。我們研究表明，針刺可緩解PFPS患者的疼痛，較單純家庭康復(fù)訓(xùn)練組療效更明顯。疼痛是針灸的主要適應(yīng)證之一，這一觀點得到大量臨床實驗研究的證實[17-19]。針灸的鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機制非常復(fù)雜，可能通過各種途徑產(chǎn)生效應(yīng)。例如，Meissner W等[20]證實，針灸可明顯降低被麻醉者體感誘發(fā)電位潛伏期的幅度，從而證實針灸鎮(zhèn)痛效應(yīng)。針刺也可增加治療局部的一氧化氮(NO)水平，促進機體血液循環(huán)加快[21]，可能有利于致痛物質(zhì)的吸收，從而使疼痛減輕。較早的觀點認為，針刺可能通過刺激有髓鞘纖維和無髓鞘的傳入纖維，進而通過“閘門效應(yīng)”減輕患者的膝關(guān)節(jié)疼痛[22]。

VMO和VL啟動時間差異是衡量肌肉之間平衡狀態(tài)的另一重要指標。正常人群中，VMO更早被激發(fā)，在PFPS患者中，有研究認為VL激發(fā)早于VMO，并認為這種異常的肌肉啟動順序可能導(dǎo)致VMO功能相對不足，導(dǎo)致髕骨運動軌跡異常，是PFPS發(fā)病的重要因素[21]。本研究表明，針刺可明顯增加患者上、下臺階試驗時VMO/VL的肌電比率，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗證實，針灸可以直接影響神經(jīng)肌肉的功能。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對不同頻率的穴位體表刺激會產(chǎn)生不同的、復(fù)雜的反應(yīng)[23]，Costa等[24]研究表明，針刺足三里或鄰近的陰陵泉可以降低脛骨前肌的表面肌電的活動，然而在針刺足三里的同時，針刺陰陵泉并不減弱肌力。由于針灸可以緩解PFPS患者疼痛，Miller等[25]研究指出，如果疼痛一旦降低，將進一步促進VMO肌電活動。針刺還可直接影響肌肉細胞胞體的代謝，動物實驗研究表明，針刺可以提高大鼠肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶活性，增強肌漿網(wǎng)對細胞內(nèi)Ca2+濃度的調(diào)節(jié)作用[26]；針刺還可增強乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CPK)、骨骼肌線粒體超氧化物歧化酶活性[27]。我們所選穴位犢鼻、梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)外膝眼，主要集中在髕骨周圍。據(jù)此，我們猜想，針刺增加VMO/VL神經(jīng)肌電比率，可能是由于采用不同針刺的手法(刺激頻率快慢不同)，刺激這些穴位對VMO、VL的募集產(chǎn)生不同的影響，最終促使二者的肌電比率發(fā)生改變。委中、三陰交、陽陵泉穴位在膝、踝關(guān)節(jié)附近的腘繩肌、脛后肌的起止點附近。梁丘則位于髂脛束止于膝關(guān)節(jié)的附近位置。我們進一步猜想，針刺也有可能對這些肌肉肌電活動產(chǎn)生影響，而這些肌肉的張力會對髕股關(guān)節(jié)面的壓力產(chǎn)生影響。針刺對PFPS患者膝關(guān)節(jié)肌群的肌力影響情況有待進一步的研究。本研究表明，針刺可以有效改善PFPS患者的膝關(guān)節(jié)肌肉的平衡狀態(tài)，促使髕股關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。

綜上所述，針刺配合運動訓(xùn)練可以緩解PFPS患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改變VMO、VL的肌肉募集，針刺治療PFPS可以運用在臨床。可以通過使用表面肌電作為研究參數(shù)，進行探索針刺對PFPS患者治療作用機制。

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(本文編輯：李珊珊)

Clinical study of acupuncture on the treatment of patellofemoral pain syndrome

WEIZhijun,ZhangJinbao,OUYANGQi,etal.

DepartmentofPhysiotherapy,GeneralHospitalofBeijingMilitaryDistrict,Beijing100700

Objective To observe the curative effects of acupuncture on the treatment of patellofemoral pain syndrome (PFPS), and to explore its mechanism. Methods 45 patients with PFPS were randomly divided into two groups. The control group (n=22) received family exercise program only, and the acupuncture group (n=23) receivied acupuncture combined with family exercise program, continuously treatment for 3 weeks. The step test, the neuromuscular electricity ratio of vastus medial muscle (VMO) and vastus lateralis (VL) and the visual analogue scale (VAS) of knee joint were detected before and after treatment in all patients. Results The scores of VAS after treatment were decreased in two groups, and the VMO/VL of ascending and descending the staris were increased, with statistical differences (P<0.05). The scores of VAS after treatment in treatment group were lower than those in control group, and the VMO/VL of ascending and descending the staris were higher, with statistical differences (P<0.05). Conclusion Acupunture can significantly relieve the pain in PFPS patients, worthy of clinical application.

Patellofemoral pain syndrome; Acupuncture

△ 通訊作者：中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院理療科，北京 100700

魏智鈞(1972—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)與骨科疾病康復(fù)。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.026

R441.1；R245.31

A

1002-2619(2016)08-1220-05

2015-04-20)