馬　燕　曹曉玲

(四川省成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院老年病科，成都，610500)

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微創(chuàng)穴位埋線治療痰熱內(nèi)擾型不寐臨床觀察

馬燕曹曉玲

(四川省成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院老年病科，成都，610500)

目的：探討微創(chuàng)穴位埋線法對痰熱內(nèi)擾型不寐的治療效果。方法：將75例痰熱內(nèi)擾型不寐患者隨機分為埋線組25例,針刺組24例，口服藥物組26例，以匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)及癥狀分級量化表評價療效。結(jié)果：埋線組、針刺組及口服藥物組均可明顯改善不寐患者的睡眠。埋線組在總分改善方面及提高睡眠質(zhì)量方面優(yōu)于針刺組(P<0.05)，在總分改善方面與口服藥物組相當，睡眠質(zhì)量及日間功能方面優(yōu)于口服藥物組(P<0.05)，但在改善睡眠時間方面不及口服藥物組(P<0.05)；埋線組改善中醫(yī)癥狀效果與針刺組相當，均優(yōu)于口服藥物組(P<0.05)；針刺組的總有效率低于埋線組與口服藥物組，后2者接近。治療結(jié)束1個月后隨訪，PSQI計分改善及中醫(yī)癥狀改善均以埋線組最佳，針刺組次之(P<0.05)，并且2者的總有效率也優(yōu)于口服藥物組(P<0.01)，即2組維持療效優(yōu)于藥物組。結(jié)論：對于痰熱內(nèi)擾型不寐，微創(chuàng)穴位埋線療效與口服艾司唑侖片近似，優(yōu)于針刺法，在改善中醫(yī)癥狀及療效維持方面有一定優(yōu)勢，少見不良反應(yīng)，值得在臨床推廣。

穴位埋線；針刺；藥物療法；痰熱內(nèi)擾型；不寐

失眠是臨床非常多見的睡眠障礙，在中醫(yī)古籍中，失眠多稱之為不寐。長期失眠會導(dǎo)致諸多不適影響生活質(zhì)量，妨礙人們?nèi)粘Ｕ；顒?，并可顯著增加患其他多種疾病的風(fēng)險。有文獻報道，中國成年人失眠發(fā)生率約為38.2%[1]，目前已成為值得關(guān)注的社會問題。痰熱內(nèi)擾型為不寐之常見證型，我們對微創(chuàng)穴位埋線法治療痰熱內(nèi)擾型不寐進行了臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對象來自住院及門診，共計80例符合納入標準，按照隨機、對照原則，27例進入埋線組(治療組)，25例進入針刺組(對照組1)，28例進入口服藥物組(對照組2)。治療組中1例脫落，1例剔除；對照組1中1例脫落，0例剔除；對照組2中0例脫落，2例剔除。實際獲得樣本例數(shù)為，治療組25例,對照組1有24例，對照組2有26例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，各組病程、性別、年齡等資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準西醫(yī)診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)(CCMD-3)》[2]中“失眠癥”的診斷標準。中醫(yī)辨證依據(jù)參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中“不寐”的痰熱內(nèi)擾型：睡眠不安，脘痞胸悶，心煩懊惱，頭暈，口苦，痰多，目眩。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。

1.3納入與排除標準納入標準：1)符合西醫(yī)診斷標準；2)PSQI計分>7分；3)病程>1個月；4)年齡70歲以下，18歲以上；4)患者神志清楚,可理解量表內(nèi)容，表達能力正常，并配合臨床治療；6)患者知情同意。排除標準：1)不能配合治療方案的安排及相關(guān)要求；2)合并有精神病、心血管、腦血管、造血系統(tǒng)及嚴重肝腎疾病患者；3)對羊腸線過敏者；4)妊娠或哺乳期患者；5)不符合納入標準者。

1.4脫落標準1)因受試者依從性差，影響到了療效評定者；2)試驗過程中自行退出者；3)由于其他各種原因，未完成療程或者失訪、死亡的病例。

1.5剔除標準1)已經(jīng)入選的受試者若發(fā)現(xiàn)不符合納入標準；2)未按照試驗方案執(zhí)行者；3)觀察期間發(fā)生嚴重不良事件，或者出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗者，應(yīng)終止試驗；4)觀察期間的規(guī)定檢查和主要指標缺失者；5)觀察期間在觀察者不知情的情況下服用其他影響試驗療效評定的藥物或者接受其他治療者。

1.6治療方法

1.6.1治療組采用微創(chuàng)穴位埋線法，選穴：曲池、豐隆、腎俞、肝俞、脾俞、心俞，每次均取雙側(cè)穴位。操作方法：豐隆及曲池取平臥位，碘伏消毒穴位皮膚,將羊腸線(0號鉻制)裝入一次性埋線針前端,直刺，進針深度約15～25 mm，腎俞、肝俞、脾俞、心俞取俯臥位，均為斜刺，進針深度約15～20 mm，進針后輕度提插，得氣后一手推針芯，一手退針管，讓羊腸線埋入穴位的皮下肌肉或組織中，線頭不能露出皮膚，針孔消毒。

1.6.2對照組1參照《針灸治療學(xué)》，治法：交通陰陽，寧心安神，取穴：安眠、百會、內(nèi)關(guān)、神門、申脈、照海、太沖、三陰交、足三里；手法：平補平瀉法，行針半分鐘，使針感慢慢擴散；留針時間：30 min。

1.6.3對照組2艾司唑侖片睡前1 h口服，1片/次，1次/d，連服30 d。

1.6.4頻率及療程針刺治療1次/d，10次為1個療程，穴位埋線1次/10 d，1次為1個療程，均治療3個療程。

1.7觀察項目與統(tǒng)計學(xué)方法

1.7.1評價時點治療前、治療后以及療程結(jié)束后1月。

1.7.2觀察項目匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[4]及癥狀分級量化表計分。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法計數(shù)資料使用χ2檢驗，計量資料全部用(均數(shù)±標準差)表示，使用F檢驗，臨床等級資料比較使用Ridit分析。全部數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行分析。

1.9療效評定標準無效：PSQI減分率<25%；有效：PSQI減分率25%～50%；顯效：PSQI減分率51%～75%；臨床痊愈：PSQI減分率>75%。PSQI減分率[5]=(治療前計分-治療后計分)/治療前評分×100%。

2　結(jié)果

2.1組間可比性分析

2.1.1治療前PSQI總分及各項目計分比較見表1。

表1　治療前3組PSQI總分及各項目計分比較±s)

注：各組間比較，P>0.05。

2.1.2治療前癥狀分級量化計分比較見表2。

表2　治療前3組癥狀分級量化評計分比較±s)

2.2結(jié)果分析

2.2.1PSQI計分對照分析

2.2.1.1治療前后比較治療前3組患者的PSQI總分及各項目計分對比無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后各組的PSQI總分及各項目計分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明3種療法對患者的PSQI總分及各項目均有很明顯的改善。

治療后PSQI總分組間比較，治療組與對照組2對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與對照組1對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明PSQI總分改善治療組與對照組2近似，優(yōu)于對照組1。

治療后PSQI各項目分析：1)治療組與對照組1比較睡眠質(zhì)量項目有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余6項無統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療組改善睡眠質(zhì)量方面優(yōu)于對照組1，而在其余方面療效與其相當；2)治療組與對照組2比較，在睡眠質(zhì)量及日間功能項目上優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；睡眠時間項目上不及后者，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組除了在延長睡眠時間上不及后者，在改善睡眠質(zhì)量及日間功能方面要優(yōu)于后者，并且在其他方面與其都是療效相當；3)對照組1與對照組2比較，睡眠質(zhì)量及睡眠時間方面有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余4項無統(tǒng)計學(xué)意義，說明對照組1改善睡眠質(zhì)量及睡眠時間方面療效不及對照組2。

2.2.1.2治療后和隨訪時比較治療結(jié)束后1月3組患者均進行了隨訪，PSQI總分及各項目計分與治療后比較，組內(nèi)比較：治療組及對照組2前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，對照組1無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。顯示治療組PSQI總分及各項目計分進一步改善，而對照組2的PSQI總分及各項目計分明顯上升，即治療組的療效進一步提高，對照組1的療效尚可維持，對照組2存在明顯的復(fù)發(fā)。3組組間比較，隨訪時的PSQI總分治療組療效最好，治療組及對照組1的維持療效優(yōu)于對照組2。

隨訪時3組PSQI各項目分析：1)治療組與對照組1比較改善睡眠質(zhì)量及睡眠時間方面有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，改善睡眠效率方面有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余4項無統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療組改善睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠效率方面均優(yōu)于對照組1，而在其余方面療效與對照組1相當；2)治療組與對照組2在各項目計分比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；3)對照組1與對照組2對比，在睡眠時間改善上接近(P>0.05)，但在其他6項上有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3　治療前后組內(nèi)、治療后組間PSQI總分及各項目計分比較±s)

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與治療后對照組1比較，△P<0.05；與治療后對照組1比較，▲P>0.05；與治療后對照組2比較，☆P>0.05；與治療后對照組2比較，□P<0.05；與治療后對照組2比較，■P<0.05；與治療后對照組2比較，★P>0.05。

表4　治療后/隨訪時組間PSQI總分及各項目計分比較±s)

注：與隨訪時對照組1比較，**P<0.01；與隨訪時對照組1比較，△P<0.05；與隨訪時對照組1比較，▲P>0.05；與隨訪時對照組2比較,□□P<0.01；與隨訪時對照組2比較，■P>0.05；與隨訪時對照組2比較，★P<0.05。

2.2.2療效對比3組患者治療后的失眠癥狀改善均較明顯。采用χ2檢驗分析比較總有效率，治療組與對照組2無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與對照組1有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，顯示治療組的療效與對照組2接近而優(yōu)于對照組1。治療結(jié)束1個月后隨訪，對照組2患者的失眠癥狀明顯復(fù)發(fā)，對照組1無明顯復(fù)發(fā)，而治療組的療效進一步提高，治療組與對照組1的總有效率與對照組2比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。表明治療組及對照組1的總有效率優(yōu)于對照組2，維持療效亦優(yōu)于對照組2。見表5。

表5　3組患者治療后/隨訪時臨床療效比較

注：治療后治療組與對照組1比較，*P>0.05；與對照組2比較△P<0.05；對照組1與對照組2比較▲P>0.05。隨訪時治療組與對照組1比較，□□P<0.01；與對照組2比較■■P<0.01；對照組1與對照組2比較★P>0.05。

2.2.3癥狀分級量化評分對照分析治療前3組患者癥狀分級量化評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后各組的癥狀量化評分均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明各組對癥狀均有明顯改善。治療后治療組與對照組1的癥狀分級量化評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組與對照組2比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明治療組改善中醫(yī)癥狀與對照組1近似，均優(yōu)于對照組2。治療結(jié)束1個月后隨訪，與治療后癥狀分級量化評分組內(nèi)比較，治療組、對照組2有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組1無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間比較，治療組癥狀分級量化評分與對照組1比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與對照組2比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，雖然對照組1與對照組2對比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但治療組在改善中醫(yī)癥狀方面明顯優(yōu)于2組。見表6。

2.3安全性分析臨床癥狀：1例治療組病例在治療期間出現(xiàn)埋線部位輕微壓痛，形成硬結(jié)，照射TDP后吸收，硬結(jié)消失。1例對照組1病例出現(xiàn)暈針。1例對照組2病例出現(xiàn)疲乏無力、頭昏。治療組與對照組治療前后的心電圖、肝腎功、血尿常規(guī)檢查未見藥物不良影響。

表6　3組患者治療前后和隨訪時癥狀分級量化評分比較±s)

注：治療后治療組與對照組1比較*P>0.05；與對照組2比較△P<0.05；對照組1與對照組2比較▲P<0.05。隨訪時治療組與對照組1比較，□P<0.05；與對照組2比較■■P<0.01；對照組1與對照組2比較★P<0.05。

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，多種原因引起精神激動或過于興奮，長期處于異常興奮狀態(tài)的大腦皮質(zhì)會抑制睡眠中樞產(chǎn)生的沖動，導(dǎo)致失眠發(fā)生。目前國內(nèi)外治療失眠的主要方法仍是口服促眠藥物，因為其服用方便，起效較快[6]。臨床常用的仍以γ-氨基丁酸(GABA)能藥物為主[7]，包括非苯二氮卓類和苯二氮卓類。此外還有抗焦慮藥，抗抑郁藥、抗組胺藥等。使用較多的苯二氮卓類有地西泮、氯硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、咪達唑侖。其中的中長效藥物占多數(shù)，常見反應(yīng)有腹脹、宿醉效應(yīng)、疲軟、嗜睡。應(yīng)用中還逐漸發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)如抑制呼吸、摔倒、記憶力下降、耐藥、成癮及撤藥后的戒斷癥狀等[7-8]。采用適宜的認知行為治療可以減輕失眠藥物的不良反應(yīng)。認知行為治療針對患者表現(xiàn)的情緒、行為，對其思維活動及對現(xiàn)實反應(yīng)的分析，找出錯誤的認知，通過睡眠限制療法、睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)及矛盾意向法等加以糾正，幫助患者解決睡眠障礙問題[9]。有研究顯示，長期認知行為治療的療效比藥物治療更持久，且無成癮等不良反應(yīng)，短期治療(4～8周)療效也與后者相當[10]。并進一步提出網(wǎng)絡(luò)化認知行為治療對失眠癥的療效優(yōu)于藥物治療[11]。但目前這些療法在國內(nèi)處于初步階段，開展尚不廣泛，治療費用較高，很多患者因經(jīng)濟負擔過重而放棄繼續(xù)治療，或改用藥物。

中醫(yī)稱失眠為不寐，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于不寐的論述，如《素問·逆調(diào)論》中有“胃不和則臥不安”；以及《靈樞·邪客》：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨行其外，……不得入于陰，陰虛，故目不螟”。不寐的病位主要在心，與腎、脾、肝有密切關(guān)系。因心藏神而主神明，為五臟六腑之大主，足少陰腎經(jīng)絡(luò)心中，足太陰脾經(jīng)注心中，肝藏血而主疏泄，調(diào)暢氣機。中醫(yī)治療不寐，一般是以氣血陰陽為綱，從臟腑角度辨證分型施治，服用湯藥或者聯(lián)合針刺、推拿、耳穴、足浴等方法[12]。

近年來不寐的非藥物治療越來越多引起廣大醫(yī)學(xué)者的重視，穴位埋線方法將羊腸線植入特定穴位處，持續(xù)刺激穴位，可達到維持療效，減少就醫(yī)頻率的良好效果[13]。本項目的前期研究顯示穴位埋線治療失眠癥療效與口服艾司唑侖片近似，優(yōu)于針刺，且作用維持時間長，治療后效應(yīng)優(yōu)于2者[14]。但對辨證分型的應(yīng)用穴位埋線治療失眠癥研究較少。

從表中可以看出，埋線組、針刺組及口服藥物組均可明顯改善不寐患者的睡眠。治療后埋線組的PSQI總分改善優(yōu)于針刺組(P<0.05)，而與口服藥物組相當。PSQI各項目分析，埋線組在提高患者睡眠質(zhì)量方面優(yōu)于針刺組，其他方面療效相當，睡眠質(zhì)量及日間功能方面優(yōu)于口服藥物組，改善睡眠時間方面不及口服藥物組，其他方面療效相當。針刺組改善睡眠質(zhì)量及睡眠時間方面療效不及口服藥物組。改善中醫(yī)癥狀方面埋線組與針刺組相當，均優(yōu)于口服藥物組；總有效率埋線組與口服藥物組接近，2組均優(yōu)于針刺組。治療結(jié)束后1月隨訪，與治療后進行比較，埋線組的療效進一步提高，針刺組的療效尚可維持，口服藥物組存在明顯的復(fù)發(fā)。3組組間比較，隨訪時的PSQI總分改善埋線組療效最好，埋線組及針刺組的維持療效優(yōu)于口服藥物組。PSQI各項目分析，埋線組改善睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠效率方面均優(yōu)于針刺組，而在其余方面療效與針刺組相當，在各項目的維持療效均優(yōu)于口服藥物組。埋線組中醫(yī)癥狀改善優(yōu)于針刺組及藥物組(P<0.05)，埋線組及針刺組的總有效率優(yōu)于口服藥物組(P<0.01)，說明埋線組及針刺組的維持療效均優(yōu)于藥物組。

微創(chuàng)穴位埋線是一種復(fù)合性治法，融合了針刺、留針、穴位封閉、放血及組織療法多種效應(yīng)于一體[15]，具有速效、續(xù)效雙重作用。埋在機體內(nèi)的羊腸線需要經(jīng)過軟化、分解、液化，才逐漸被吸收，此過程中對穴位產(chǎn)生的生理、生化刺激可持續(xù)20 d甚至更長[16]，從而彌補了口服藥物療效難維持、易復(fù)發(fā)，針刺治療就醫(yī)次數(shù)多，時間長等缺點。并且，本研究是基于辨證論治的穴位埋線應(yīng)用，選取臨床中較為多見的痰熱內(nèi)擾型，常伴見心煩懊，胸悶脘痞，口苦痰多等癥。選用主穴為心俞、肝俞、脾俞、腎俞、豐隆、曲池，四臟背俞穴調(diào)和陰陽，疏肝健脾，寧心益腎，配豐隆健脾化痰，化濁降胃，曲池為大腸經(jīng)之合穴，功能清瀉脾土郁熱，清化大腸濕熱。以共同達到調(diào)和陰陽，清熱化痰，安神寧心，改善睡眠的作用。本研究中未發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)穴位埋線的明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用是安全的。

研究結(jié)果表明，對于痰熱內(nèi)擾型不寐，微創(chuàng)穴位埋線療效與口服艾司唑侖片接近，優(yōu)于針刺法，在改善中醫(yī)癥狀及療效維持方面有一定優(yōu)勢，不良反應(yīng)發(fā)生較少，復(fù)發(fā)率更低，值得臨床進一步研究及推廣。

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(2016-02-02收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Observation of Catgut Implantation at Acupuncture Point TreatingInsomnia with Syndrome of Phlegm-heat Attacking Internally

Ma Yan，Cao Xiaoling

(Geriatrics Department in Xindu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610500,China)

Objective:To discuss the efficacy of catgut implantation at acupuncture point on insomnia with Syndrome of Phlegm-heat attacking internally.Methods:Seventy-five cases of insomnia with Syndrome of Phlegm-heat attacking internally were divided into 3 groups randomly:25 cases in the catgut implantation at acupuncture point therapy group，24 cases in the acupuncture therapy group and 26 cases in the oral medication group respectively，in which they were therapeutically evaluated according to the Pittsburgh sleep quality index(PSQI)scores and syndrome-classification quantitative scores.Results:The sleep quality of insomniacs was effectively improved in both of the 2 groups.The aggregate score of improving sleep quality of the patients in the catgut implantation at acupuncture point therapy group was superior to that of the acupuncture therapy group(P<0.05).The improvement in aggregate score of the catgut implantation at acupuncture point therapy group was close to that of the oral medication group，and sleep quality and daytime function of the former group were better than those of the oral medication group(P<0.05)； however，improvement in sleeping time was not as good as that of the oral medication group(P<0.05).The syndrome improvement in the catgut implantation at acupuncture point therapy group was similar to that of the acupuncture therapy group and they were all more effective than the oral medication group(P<0.05).The total effective rate of the catgut implantation at acupuncture point therapy group was close to that of the oral medication group.In the follow-up visit，which was one month after the treatment，PSQI score improvement and syndrome improvement of the catgut implantation at acupuncture point therapy group were better than those of the acupuncture therapy group，while the oral medication group was the worst in the comparison(P<0.05)，and the total effective rate of the catgut implantation at acupuncture point therapy group and the acupuncture therapy group was superior to that of the oral medication group(P<0.01).Conclusion:The curative effect of the catgut implantation at acupuncture point therapy on insomnia with syndrome of phlegm-heat attacking internally was similar to taking the oral drugs(Estazolam Tablets).With rare adverse reactions，its duration of curative effect was better than the oral drugs and worth of being generalized in clinic.

Catgut implantation at acupuncture point therapy； Acupuncture； Drug threrapy； Syndrome of phlegm-heat attacking internally； Insomnia

成都市衛(wèi)生局人口與健康項目(編號：12PPYB137SF-002)

馬燕(1983.04—)，女，碩士研究生，主治中醫(yī)師，研究方向：老年常見疾病的中西醫(yī)治療，E-mail：20932468@qq.com

曹曉玲(1966.06—)，女，本科，主任中醫(yī)師，老年病科科主任，研究方向：老年性疾病的中西醫(yī)診療，E-mail：1359395633@qq.com

R245.9+1

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.057